课件：耳鼻喉科常见急症处理.ppt

耳鼻喉科常见急症处理,耳鼻喉科 余腊梅,耳鼻咽喉-头颈部虽然体积不大，但是是人体感觉器官最集中的部位，血管丰富，神经末梢敏感，十二对颅神经经颅底穿出，支配着人的视觉、听觉、嗅觉、吞咽、言语及面部表情等重要生理功能。 耳鼻咽喉科发病机会较多，约占急诊总量的1/10-1/8.严重的外伤，气道的堵塞以及颅内并发症都可能导致患者的死亡。因此，耳鼻喉科的急症越来越得到重视。,耳鼻喉科急症的特点,1.起病急骤，毫无先兆：,大部分耳鼻喉急症起病突然，可以没有任何的先兆症状下突发疾病，即使给予针对性处理，短则1-2天长则数星期方能奏效。,2.体征隐蔽，容易忽视：,有不少耳鼻喉急症存在着相当大的潜在危险性，但由于体征隐蔽，极易误诊、漏诊。,3.累及邻近，症状多变：,耳鼻喉科疾病毗邻眼眶、胸腔、颅脑。反复发作的脑膜炎很可能为化脓性中耳炎所致；鼻疖感染会引起海绵窦血栓性静脉炎导致生命危险；急性扁桃体炎会引起支气管炎，肾炎。,4.全身疾病，局部出现：,鼻出血除了鼻部本身原因外相当一部分是由于高血压、心脏病、糖尿病引起的血管病变所致； 反复的发热、咽喉肿痛溃疡不愈，可能为系统性结核病在局部的表现，也可能为血液病、性病、甚至是艾滋病在局部的体现。,专科急症的处理,耳鼻喉科急症专业性强，涉及相关各个科室。为了能更形象更生动的讲解，我们从平时的病历中整理部分出来，用病例的形式来讲述耳鼻喉各急症及处理方法。,鼻部急症,鼻部急症主要包括： 鼻部异物：最容易被忽视的病 鼻部外伤 鼻出血：耳鼻喉科三大急症之一 鼻源性头痛：耳鼻喉科最容易被误诊的病历,鼻腔异物,以儿童最为常见。成人则多伴有精神障碍。 主要症状：单侧鼻塞，脓性鼻涕同时伴有恶臭，少数同时有血性分泌物。,我科取出的鼻腔异物,青豆，衣服扣子，铅笔头，橡皮，甚至小的玩具，纽扣电池等等。 鼻腔异物由于配合不佳，采集病例不便。,3岁小孩，其母代诉鼻塞伴脓血涕2周来诊，鼻腔内取出异物如图,不知道是什么东西？,鼻腔异物的鉴别与处理,儿童的鼻腔异物应该完善检查。绝大多数鼻腔异物是医生在检查中无意发现的。 在诊断时应注意以下几点： 1.单侧鼻塞者尤其应该首先排除鼻腔异物。 2.脓性鼻涕过多时用鼻内镜检查，检查时应缓慢，防止掉入气管形成气管异物。 3.必要时可做鼻窦ct检查排除腺样体肥大引起。 4.异物若在鼻腔后端可考虑全麻气管插管后取出。,鼻部外伤是耳鼻咽喉科最多见的外伤，一般轻度外伤可波及外鼻及颜面部皮肤及软组织，严重外伤可波及鼻骨，鼻窦甚至颅骨。其危害性甚为严重。,常见鼻部外伤及处理,1.鼻部皮肤撕裂伤 局部碘伏消毒，伤口深需要缝合的给予清创缝合，必要时需要植皮或皮瓣移植缝合。,2.鼻骨骨折,分3类： 单侧骨折 双侧骨折 粉碎性骨折,鼻骨骨折3种类型,治 疗,鼻骨复位：鼻骨骨折一般X线确诊后选择第一时间复位，若肿胀严重可待消肿后二期复位。一般不超过10天。 方法：1%呋麻+丁卡因填塞行表面麻醉。止血钳抵住骨折处顶起感觉鼻骨已抬起即可。鼻腔填塞膨胀海绵支架，3-5天后取出，粉碎性骨折可适当延长时间。,3.鼻中隔骨折,鼻中隔骨折多会造成鼻中隔偏曲，底部为主。同时可伴有鼻骨骨折甚至鼻窦骨折。,患者夏某。被人殴伤2小时，鼻骨骨折伴鼻中隔骨折鼻内镜示：鼻中隔骨折。,治 疗,一般鼻中隔骨折要等3-6个月以后行鼻中隔手术治疗，防止鼻梁塌陷。 3个月后行鼻内镜手术矫正后,鼻塞消失。,鼻 出 血,常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。 常见出血部位及特点： 1.鼻腔前部little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿童和青年多见 2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽静脉丛，部位隐蔽，需后鼻孔填塞，中老年人多见 3.鼻腔粘膜弥漫性出血鼻粘膜广泛部位，时多时少，合并全身疾病者多见,鼻中隔动脉,小儿和年轻人最容易在利氏区出血，炎症多见。,手术中损伤筛前动脉最容易导致大出血。,鼻腔外侧壁动脉,处理措施,镇静情绪，监测血压、心率 体位：坐位、半卧位 问诊：病因、出血时间、判断出血量、是否经诊治 检查鼻腔（边问诊边准备检查器械） 局部处理：填塞、微波止血，手术治疗。,鼻内镜微型填塞法,有活动性出血， 先用麻黄素棉条填塞鼻腔，收缩血管止血，鼻内镜下检查鼻腔，明确出血点。 1若填塞后出血可止，可局部填塞压迫止血。 2若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者，鼻内镜下用膨胀海绵填塞。 3若出血在靠近鼻咽部，填塞无效可用导尿管行后鼻孔填塞。,填塞后治疗,填塞后治疗是治疗鼻出血的关键。 1.鼻出血同时伴有内科疾病如高血压，糖尿病，冠心病，结缔组织病，血液病等引发的血管病变，应该同时治疗原发病。 2鼻出血可能因为鼻中隔偏曲，炎症，息肉，肿瘤等原因引起。必要时可手术治疗。,苏某，39岁，鼻出血2小时急诊入院，行鼻内镜检查见鼻腔粘膜弥填漫性出血，行膨胀海绵塞。 入院检查：血常规：血小板1X10 9/L。患者诉红斑狼疮病史。请内科会诊，后转入同济医院治疗。,范某，39岁，鼻出血1小时，鼻内镜止血后检查发现鼻中隔血管瘤，鼻内镜下手术切除后治愈。,袁某，女，66岁，鼻出血2小时无法自止。鼻内镜检查见鼻中隔偏曲并出血，手术治疗后治愈,鼻中隔底部偏曲，血管迂曲可见活动性出血,张某，43岁，鼻间断出血部分从口中流出2天。鼻咽镜检查：鼻咽新生物伴出血,鼻咽部活检后膨胀海绵填塞。活检提示：鼻咽出血性息肉,李某，女，46岁。鼻出血伴鼻塞。鼻内镜检查提示鼻中隔新生物。建议转入同济医院治疗,鼻中隔新生物,鼻源性头痛,容易误诊为颈椎病 容易误诊为神经性头痛 容易误诊为偏头痛 容易误诊为青光眼 容易误诊为,鼻源性头痛常见原因,鼻窦炎 鼻中隔偏曲 蝶腭神经痛,鼻窦炎性头痛的机制,蝶窦炎，筛窦炎引起局部组织肿胀，压迫翼管神经节。严重时会出现鼻部，颜面部，头颈部，肩部严重疼痛，常在夜间发作，多为单侧。 上颌窦炎时会压迫牙槽神经节和眶下神经 引起牙疼，面颊部疼痛。 额窦炎时夜间平卧导致分泌物淤积在窦腔内，晨起后分泌物缓慢流下后出现真空性头痛。待脓液完全流出后疼痛缓解。,头痛特点,（1）部位性：前组鼻窦位于头颅表面； 后组鼻窦于头颅深部。 （2）时间呈周期性：额窦上午重，下午轻 上颌窦上午轻，下午重 （3）多同时伴有流脓涕和嗅觉障碍。,鼻中隔偏曲性头痛,头痛机制,鼻中隔偏曲，导致偏曲的鼻中隔抵住下鼻甲的根部，中鼻甲的游离缘，压迫筛前神经节。此种头痛多发于中年女性患者，头痛常向眼眶及鼻梁方向放射。,头痛特点,1.多为单侧半边头痛，性质多为闷痛，时伴眼眶胀痛。 2.鼻窦ct检查提示未见明显异常。 3.鼻内镜下可见鼻中隔抵向下鼻甲。 4.手术后疼痛消失。,蝶腭神经痛,疼痛部位：鼻根，上牙槽，眼眶，眶内等烧灼样或钻刺样疼痛，均为一侧性。向同侧耳内，颞部，肩部，上臂放射。 机制：不明。 治疗：鼻内镜下用2%的丁卡因蝶腭神经封闭疼痛消失。,黄某，女，46岁。半边头痛5年，曾被多家医院诊断“颈椎病”治疗未见好转。鼻内镜检查，行鼻中隔矫正后头痛消失。,鼻中隔抵向下鼻甲，压迫筛前神经，引发半边头痛，常被误诊为颈椎病等。,鼻中隔高位偏曲，压迫引筛前神经，引起头痛伴眼眶胀痛,洪某，男，头痛10余年，被他医院诊断为脑血管痉挛。来我院鼻窦ct：提示 鼻窦炎。鼻内镜下行鼻窦开放手术，术后头痛消失。病检提示：真菌性鼻窦炎,钩突肥大，水肿粘白色分泌物沿中鼻甲中后段流出,ct提示上颌窦占位，不排除肿瘤。术中上颌窦取出大量灰黑色团块，病检提示真菌病,咽喉部急症,咽异物 急性化脓性扁桃体炎 急性会厌炎 声音嘶哑,咽喉异物,常见的异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等。（其中在我科异物中鱼刺占89%） 较常见停留异物的部位：双侧扁桃体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁,扁桃体上极,扁桃体下极,舌根,会厌谷,梨状窝,食道入口,处理,一问（病史） 二看（间接喉镜看咽喉） 三检查（电子鼻咽喉镜、食管钡餐）,急性化脓性扁桃体炎,临床表现：咽痛、吞咽困难 检查见：咽充血，扁桃体肿大，表面见脓点附着 并发症： 扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀，或触之波动感 咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感 处理措施：建议收留观，I级护理，抗感染、抗炎（地塞米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓 中药以清热解毒、消肿利咽（通便）为法。,急性会厌炎,. 变化快、危险大、口咽部体征不明显 （饮酒、饮汤起病） 致病菌较为特殊（嗜血杆菌、厌氧菌） 糖皮质激素的应用 诊断要点：症状与体征不符 重视 喉镜的检查 随时准备气管切开,李某，男，29岁。饮酒后呼吸困难10余小时。门诊喉镜提示：急性会厌炎。告病重，建议住院治疗，患者拒绝，要求门诊输液，签字离院。,ps：急性会厌炎变化快，随时有可能气道梗阻导致生命危险，一定要完善相关检查，特别是喉镜。告知患者病情，作好沟通，防止医疗纠纷。,声音嘶哑,声带炎：急性声嘶最常见原因 声带小结 ：间断声嘶，不适宜手术治疗 声带新生物：活检手术，恶性2期手术。 声带麻痹：多在会诊时发现,严某，女，39岁。声嘶1天。喉镜示： 双侧声带充血，水肿。,声带充血,余某，女，39岁。声嘶间断出现2年再发4天。喉镜检查双声带前下1/3可见隆起小结。,声带小结不适宜手术治疗，最好的治疗是雾化和声音休息及适当的声音锻炼。,程某，男，40岁。声嘶2年。喉镜检查左侧声带鲜红色新生物，我科局麻手术+活检后病检提示：喉癌。转入同济做2期喉癌根治,声带表面新生物,陈某，男，68岁。脑梗塞入院，因声嘶会诊，喉镜提示：右声带麻痹,外耳道异物,问病史，判断异物的大小、位置和种类 动物性 植物性 非生物性,动物性异物,可用利多卡因、双氧水滴入后杀死虫子再用镊子取出。没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。,植物性异物,常见的有稻穗，谷粒，野草的种子等等。 一般都容易伴发真菌感染。 处理的时候用生理盐水冲出后，应用抗真菌的乳膏涂患处1周，如克霉唑，达克宁等，门诊随诊。,非生物性异物,如棉签，衣服的扣子，微型耳机，耳环扣等等。 一般取出后保持耳道干燥即可。,病例1.患者吴某，女，25岁。睡觉时不慎 耳环入耳内。检查：耳内镜检查如图,外伤性鼓膜穿孔,症状：耳鸣耳闷、听力下降 体征:不规则穿孔、血迹 治疗：1.抗生素严防感染； 2.禁外耳道冲洗或滴药，外耳道口可用消毒棉球堵塞； 3.避免感冒，忌用力擤鼻； 4.愈合前禁游泳或任何水液入耳 5.绝大多数穿孔可于3-4周内自行愈合；较大且经久不愈者可行鼓膜修补术,鼓膜紧张部可见大穿孔,炎症,急性中耳乳突炎 小儿多见，前期有感冒病史； 治疗：1.早期切排，脓肿引流 2.足量抗生素治疗,耳痛之一：耳疖,最常见的耳痛原因之一 最常见的病因是金葡菌感染。 症状：耳痛伴头痛 治疗：未化脓者抗生素局部治疗，化脓者切排。,耳痛 之二：外耳道耵聍栓塞,病史：外耳道污水进入或游泳史 症状：耳胀痛、堵塞感、听力下降 查体：外耳道耵聍堵塞，或见皮肤色红肿胀，鼓膜不能窥及 治疗：清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。,外耳道耵聍栓塞,外耳道粘膜充血，耵聍栓塞整个外耳道，鼓膜未见。多因感冒或灌水导致耵聍发胀引起头痛，耳痛,耳痛之三 化脓性中耳炎,病史：有感冒病史，或无明显诱因 症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，或耳内流脓 。 治疗： 1.耳内镜检查+乳突ct排除胆脂瘤 2.局部氧氟沙星滴眼液滴耳 3.头孢类抗生素治疗。 4.微波治疗。 5.合并胆脂瘤时需手术治疗。,汪某，女，56岁。耳流脓间断20年，口眼歪斜4天来诊，耳内镜提示胆脂瘤。乳突查体提示慢性中耳炎合并胆脂瘤。急诊手术后1月随访，口眼歪斜消失。,中耳腔内可见胆脂瘤样组织充填。鼓膜未见。,化脓性中耳炎并发症,1.耳源性迷路炎：发作性眩晕，偶伴恶心呕吐。化脓性中耳炎伴胆脂瘤同时伴有恶心，呕吐和眩晕应首先考虑此病。 治疗：首选足量抗生素下乳突手术治疗。,2.硬脑膜外脓肿：化脓性中耳炎最常见的颅内并发症。早期发现，愈合一般良好，若诊断延误或处理不当则会引起脑脓肿导致生命危险。 诊断：凡出现以下应排除此病 （1）.患侧长期头痛和低烧 （2）.耳内流脓甚多，擦拭不尽 （3）.局部检查时，可见脓液搏动 （4）.颅脑ct提示硬膜外有占位,4面瘫：急性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎，胆脂瘤型中耳炎皆可引起面瘫。治疗的方法也不尽相同。 1。急性 中耳炎合并面瘫，早期足量抗生素+激素治疗。 2.化脓性中耳炎中晚期合并面瘫，应单纯开放乳突腔治疗。 3.胆脂瘤型中耳炎合并面瘫，应立即行鼓室成形+面神经减压手术治疗，防治颅内并发症。,3.耳源性脑膜炎：此病是常见的耳源性颅内并发症，注意与流行性脑膜炎鉴别。 症状： 1.高热，头痛，呕吐。发热一般可达40甚至以上，头痛多半以枕部为重。呕吐呈喷射状。 2耳部流脓反复发作病史 3.乳突ct提示中耳炎即可诊断此病。,耳痛之四：分泌性中耳炎,病史：有感冒病史，或坐飞机后 症状：耳痛，耳内堵塞感，听力稍下降或下降不明显， 耳鸣 查体：外耳道通畅，鼓膜充血或见积液征,分泌性中耳炎并鼓室积液,鼓膜充血，伴鼓室内积液形成,治 疗,1.足量抗生素治疗10-14天 2.呼吸机治疗：早期呼吸机治疗，预后可达100%，我科治疗的30多例效果明确。 3.中晚期治疗以手术为主：鼓膜穿刺，鼓膜切开，鼓膜置管等等，效果欠佳。 4.小儿分泌性中耳炎应考虑腺样体疾患，择期手术摘除腺样体治疗。,耳痛（五）之耳带状疱疹,病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因 症状：耳内和耳周疼痛剧烈，或耳甲腔和外耳道皮肤见疱疹，面瘫（稍后出现）、耳鸣、听力稍下