课件：读经典,做临床三门峡中医院.ppt

读经典，做临床,北京中医药大学 陈 明,一、内经、伤寒是中医临证的基石,黄帝内经、难经是中医理论的基础，是秦汉以前中医临床实践的总结。而伤寒杂病论为撰用素问、九卷、八十一难等书而成，其理论一脉相承，伤寒论是内、难理论的忠实实践。,阴阳五行,素问阴阳应象大论、素问金匮真言论等阴阳升降、消长理论：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也。合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。” 运用：小柴胡汤治疗小儿午时昏厥案。 伤寒论337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”,藏 象,素问刺禁论“肝生于左，肺藏于右”。 素问阴阳应象大论“左右者，阴阳之道路也”。,藏象,运用：右胁痛降肺气案 旋覆花汤（肝着汤）金匮五脏风寒积聚“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。,藏 象,素问经脉别论“肺通调水道，下输膀胱”理论。 运用：麻黄汤治癃闭案、遗尿案。 （提壶揭盖）,藏 象,素问灵兰秘典论“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 灵枢本脏“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。” 五苓散治汗出异常案。,藏 象,素问金匮真言论“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心。” 灵枢五癃津液别“五脏六腑，心为之主，耳为之听” 75条“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。” 运用：桂枝甘草汤治耳聋案。,病因病机,大便下血案 素问生气通天论“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”,病因病机,（上案用黄土汤合痛泻要方治之） 金匮惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”,治则治法,内经“因势利导”法则在伤寒论中的运用。,护 理,素问热论“诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰，而热有所藏，因其故气相薄，两热相合，故有所遗也”、“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”。 伤寒论12条桂枝汤方后注“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶”、398条“病人脉已解，而日暮微烦，以病人新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈”。 运用：外感发热（刘老治案）,二、谨守方证之病机,牢固掌握伤寒论112方证之基本病机，而不计一症之得失，以扩大经方之临床运用。,二、谨守方证之病机,胁背相引痛案 柴胡桂枝汤治之（病机：太少合病） 伤寒论146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”,二、谨守方证之病机,高血压案 桂枝人参汤治之（病机：表里皆寒） 伤寒论163条：“太阳病，外证未去，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”,二、谨守方证之病机,眼睑润动案 真武汤治之（病机：阳虚水泛） 伤寒论82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”,三、捕捉方证之眼目,伤寒论中每个方证都有其标志性的临床表现，这些标志性症状有的从原文中就能直接读到，如桂枝汤证的汗出、恶风、脉缓等；而有的则需结合临床经验去总结，如柴胡桂枝汤证的肩背痛等。,例举,桂枝汤治更年期综合征之烘热汗出（54条：“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”） 柴胡桂枝汤治肾病综合征（刘老治案） 小柴胡汤去大枣加牡蛎治胁下痞硬。 桂枝加附子汤治严重恶寒。 葛根汤治皮癣案。（瑞士学生治案） 理中汤治白癜风案。,四、探究方药之配伍,1、组方思路 例举： 桂枝汤的组方思路： 桂枝 + 生姜（辛）助卫 辛甘化阳 调营卫甘草（甘） 芍药 + 大枣（酸）固营 酸甘化阴,1、组方思路,麻黄汤的组方思路： 发汗+桂枝 麻黄 甘草调和诸药 平喘+杏仁,1、组方思路,半夏泻心汤之组方思路。 麻黄细辛附子汤、黄连阿胶汤之组方思路。 乌梅丸的组方思路。（酸、辛、苦）,2、特色配伍,桂枝新加汤之重用生姜 伤寒论62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”,2、特色配伍,（黄芪桂枝汤之重用生姜、后世身痛逐瘀汤之用羌活、白虎加桂汤之用桂枝、补阳还五汤之重用黄芪等，皆为同一思路）,2、特色配伍,炙甘草汤的配伍特色：炙甘草、大枣、生地、生姜、火麻仁。 伤寒论177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。” 灵枢终始：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”,2、特色配伍,桂枝加附子汤之用附子。 大青龙汤之用生姜、大枣（误用大青龙汤案） 小青龙汤之用芍药、五味子，及真武汤、附子汤之用芍药。 麻杏甘石汤之用麻黄（误治热喘案） 柴胡桂枝干姜汤、牡蛎泽泻散之用牡蛎。,3、药量及配伍比例 药量,小柴胡汤之重用柴胡（柴胡半斤） 柴胡解热：大量（15g以上），配伍黄芩；疏郁：中量（10g左右），配伍白芍；升阳：小量（6g以下），配伍黄芪。,药量,小青龙汤用细辛3两与“细辛不过钱”说 ： 细辛不过钱”，语见证类本草引南宋陈承本草别说，曰：“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。”又见本草纲目引陈承曰：“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。”二书所引虽有量的差别，但皆示所谓“细辛不过钱”是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。,药量,葛根汤之重用葛根 大青龙汤之重用麻黄 茯苓桂枝甘草大枣汤之重用茯苓 炙甘草汤之重用生地、大枣 五苓散之轻用桂枝（温化水气宜徐徐温透，重用则偏于发散） 茯苓甘草汤之重用生姜 白虎汤之重用石膏 黄连阿胶汤之重用黄连 当归四逆加吴茱萸生姜汤之重用生姜,配伍比例,桂枝汤中桂枝、芍药比例（1：1） 麻黄汤中麻、桂、草比例（3：2：1） 桂枝甘草汤中桂枝、甘草比例（2：1） 厚朴生姜半夏甘草人参汤之三补七消（腹胀误用案） 旋覆代赭汤中代赭石、旋覆花、生姜比例（1：3：5）（呃逆误用案）,4、药对,桂枝-芍药：调和营卫。 麻黄-石膏：清透肺热。 麻黄-桂枝：解表发汗。 干姜-细辛-半夏-五味子：温化寒饮。 桂枝-甘草：温通心阳。 附子-干姜：回阳救逆。 白芍-甘草：酸甘化阴。 石膏-知母：辛寒清热。 半夏-干姜-黄芩-黄连：辛开苦降。 等等,5、一药多用,例如： 桂枝的运用：桂枝汤、麻黄汤、五苓散、桃核承气汤、桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、黄连汤、小建中汤。,五、重视方后之注,先煮麻黄、葛根等 黄连阿胶汤之煎服法 去滓再煎：半夏泻心汤等7方 顿服：桂枝甘草汤、干姜附子汤、大陷胸丸等 药后喝粥：桂枝汤、三物白散、十枣汤、理中汤,七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识,潜心研究、领悟原文，深入挖掘其内涵。 如：1条太阳病提纲证所代表的意义。 1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 41条：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也”的临床意义（咳喘医案）,七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识,63、162条麻黄杏仁甘草石膏汤证原文。 “发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”,七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识,主要注家及其著作：成无己注解伤寒论伤寒明理论、方有执伤寒论条辨、张志聪伤寒论集注、柯琴伤寒来苏集、尤怡伤寒贯珠集、徐大椿伤寒类方、俞根初通俗伤寒论。,七、琢磨原文，并参照注家观点及边缘学科知识,天文、地理、军事、历法、人文等。如兵法三十六计在伤寒论中的体现（“借刀杀人”计的运用）。 伤寒论318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书