课件：国家-江苏省—抗菌药物临床.ppt

国家-江苏省抗菌药物临床运用指导原则与管理规范解读,城中医院 庄恒荣,一、合理使用抗菌药物的相关规定,二、抗菌药物的临床应用管理,三、如何合理使用抗菌素？,四、糖皮质激素的准确运用,一、合理使用抗菌药物的相关规定,2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。,2.2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总 后卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。 3.处方管理办法卫生部第53号令2007.2.14发布,4.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号 5.国家基本药物及基本药物管理制度 2009.12 6.关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发200913号 7.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,2011-4-5 清浦区卫生局 清浦区食品药品监督管理局 清浦区经济和信息化委员会 清浦区农业局 联合发文 清浦区抗菌药物联合整治工作实施方案,国家管理规范要求 ，将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标考核体系。 江苏省进一步明确要求各级医疗机构对抗生素使用要有: 组织设置 职责任务 管理办法 管理要求,二、抗菌药物的临床应用管理,一、组织设置,药事委员会,医务科 感染管理科 护理部,抗菌药物办公室,临床各科室,职责任务,药事委员会,根据目标任务和要求定计划检查督导，并决定本院的抗菌药物购进、使用、停用,医务科,感染管理科,？,三、管理办法实行分级管理,门诊患者需要使用抗菌药物治疗的，原则上只能选用非限制性使用抗菌药。如因病情需要使用限制性抗菌药物，应经科主任同意，并在处人上加签名。禁止在门诊治疗中使用特殊抗菌药物。门诊应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。门诊抗菌药物使用的时间不得超过3天，使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，应收住院治疗。,分级管理原则,1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在冶效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。 3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。 4、临床各级医师根据诊断和患者病情开具需用非限制使用抗菌药物处分；患者需要应限制使用抗菌药物治疗时，应经科主任同意，并加签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应经具有副高级专业技术职务任职资料医师签名。？,江苏省管理规范三线用药目录 一级（非限制性使用抗菌药）,青霉素类 青霉素G 阿莫西林 阿洛西林 氨苄西林 美洛西林 苄星青霉素 哌拉西林 苯唑西林 青霉素V钾片 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉定 头孢克罗 头孢曲松 氨基糖甙类 庆大霉素 阿米卡星 链霉素 大环内酯类 红霉素 罗红霉素 螺旋霉素 阿奇霉素,非限制性,江苏省管理规范三线用药目录 一级（非限制性使用抗菌药）,四环素类 强力霉素 美满霉素 金霉素 喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 左氧氟沙星 加替沙星 呋喃类 呋喃妥因 莫匹西罗 磺胺类 SMZ-CO 柳氮磺胺吡啶 磺胺醋酰钠 氯霉素 氯霉素,非限制性,江苏省管理规范三线用药目录 一级（非限制性使用抗菌药）,其他 甲硝唑 林可霉素 克林霉素 磷霉素 利福平 异烟肼 对氨基水杨酸 乙胺丁醇 吡嗪酰胺,非限制性,江苏省管理规范三线用药目录 二级（限制性使用抗菌药）,青霉素类 氨苄青/舒巴坦 阿莫西林/克拉维 酸钾 阿莫西林/舒巴坦 头孢菌素类 头孢呋辛 头孢匹胺 头孢西丁 头孢地嗪 其他B内酰胺类 氨曲南 氨基糖甙类 奈替米星 大观霉素 依替米星 大环内酯类 克拉霉素 吉他霉素 喹诺酮类 氟罗沙星 莫西沙星 司帕沙星 甲氟哌酸 其他 替硝唑 奥硝唑,处方须具有主治医师以上专业职务任职资格的医师同意,江苏省管理规范三线用药目录 三级（特殊使用抗生素）,青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦 头孢菌素类 头孢噻肟 头孢吡肟 头孢他定 头孢唑肟 头孢哌酮 头孢哌酮/舒巴坦 其他B内酰胺类 拉氧头孢 美洛培南 亚胺培南/西斯他丁 糖肽类 万古霉素 抗真菌药物 伊曲康唑,处方须经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意,“特殊使用”抗菌药物须经药事委员会拟定，相关专家会诊同意，由具有高级职称医师开具处方方可使用。 紧急情况下，未经会诊同意、或须越级使用的处方量不得超过一日量，并做好相关病历记录,？,临床如何合理使用抗菌药物,目前用于临床的抗菌药物已有200余种。 感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。 抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21% 57，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药物者占41。,当前抗菌药物应用中的存在问题,发热、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?,用不用？ 指征不严“滥”：,金葡菌青霉素G 大肠埃希菌哌拉西林 老人头孢唑啉 幼儿氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好” ?,2用什么？ 概念不清“乱”：,给药途径不当 剂量偏大 疗程偏长 “朝令夕改”,3怎么用？ 用法不当“粗”,二合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）制定科学合理的给药方案,1常见致病菌的分类,革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌,球菌 耐甲氧西林 金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶 阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素 肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素 肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,抗菌素分类,按化学结构分类,按对微生物的作用方式,按抗菌谱分类,按作用原理分类,（二）对抗菌药物的充分了解,抗菌素分类 一 、按化学结构分类,B内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 氨基甙类 庆大霉素 阿米卡星 妥布霉素 大环内酯类 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 糖肽类 万古霉素 多肽： 多粘菌素 四环素类 四环素 酰胺醇类 氯霉素 林克霉素类 林可霉素 克林霉素 喹诺酮类 吡哌酸 氟哌酸 左氧 莫西沙星 磺胺类 磺胺嘧啶 磺胺异恶唑,二、按对微生物的作用方式,繁殖期杀菌剂 静止期杀菌剂 快速抑菌剂 慢速抑菌剂 （I 类） （II 类） （III 类） （IV 类） 青霉素类 氨基糖甙类 四环素类 磺胺类 头孢素类 多粘菌素类 大环酯类 卷曲霉素 氨曲南 杆菌肽 氯霉素 紫霉素 亚胺培南 林可霉素 万古霉素 呋喃类 磷霉素 利福霉素 喹诺酮类 联合用药：I类II类可获协同作用， IIII类可能发生拮抗作用；IIIII类、IIIV类可获得协同或相加作用，IIIIV类是相加作用，IIV类常为无关作用。故联合用药一般避免IIII类的联合。,联合用药时：I类II类可获协同作用；IIII类可能发生拮抗作用；IIIII类、IIIV类可获得协同或相加作用，IIIIV类是相加作用，IIV类常为无关作用。故联合用药一般避免IIII类的联合。 2、尽快取得病原体资料、参照药物敏感情况选择用药。在病原体未检出前，可按病情采用针对性最可能的致病菌选择用药。 3、掌握每种抗菌药物的药理学特点和药代动力学特点，以发挥每一种抗菌药物最突出的药理作用，以取得最佳疗效。,三、按抗菌谱分类,主要作用于G阳性菌 B内酰胺类 大环内酯类 糖肽类 林可霉素类 主要作用于G阴性菌 氨基甙类 多肽：多粘菌素 广谱抗菌药 头孢菌素 广谱青霉素 喹诺酮类 磺胺类 氯霉素 抗真菌药 制霉菌素 二性霉素 灰黄霉素 酮康唑 咪康唑 氟康唑 抗结核药 异烟肼 利福平 乙胺丁醇,（三）制定科学合理的给药方案,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的具体情况制定治疗方案，对症用药： 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药,一、品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选药,肺部感染 肺炎球菌 流感杆菌 继发感染则常为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 泌尿系感染 约80%为大肠埃希菌 女性生殖系感染 链球菌或厌氧菌 肠道感染 大肠杆菌 沙门氏菌 厌氧菌 软组织损伤后感染、疖、痈机器扩散到骨、关节的感染 金黄色葡萄球菌 乳腺炎及乳房脓肿 金黄色葡萄球菌,经验用药,？,二、给药剂量 治疗重症感染剂量较大 治疗单纯下尿道感染， 剂量宜小 多数药物的尿液浓度 高于血液浓度,三、给药疗程 发热病人在体温 正常35天 严重感染的如 败血症、感染性心内膜炎 要长程足量,四、给药途径 轻症口服 重症静脉 避免局部用药，易过敏易产生耐药菌,五、给药次数（根据药代动力学、药效学） 浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类 时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素,浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。 关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予） 时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。 关键指标TMIC 。-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。,给药次数 浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类 *峰值浓度越高，杀菌速度越快，杀伤力越强 时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素,时间依赖性弱持续效应,青霉素类： 24小时3-4次为宜 头孢噻肟、头孢唑啉24小时3次 其他-内酰胺类 半衰期短但是无抗菌药物后效应强，24小时3次 头孢曲松由于他和蛋白结合紧密，所以24小时可以给药一次 头孢菌素运用后饮酒会出现双硫仑样反应，值得注意,头孢曲松钠,头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。,时间依赖性强持续效应,万古霉素 毒性大，时间依赖性强，故用于多重重症感染，宜24小时小剂量多次或维持,！,六、个体化用药,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,2妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） A类：对人类的胚胎发育无危险性； B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性； C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊； X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,4新生儿的生理特点及用药注意点,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药,5肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,6肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,抗菌药物的联合应用 临床主要目的: 提高药物的疗效 减少药物的副作用 延缓机体耐受性的产生,抗菌药物相互作用与配伍禁忌,青霉素 大环内酯类 避孕药 喹诺酮类 尿碱化剂 氨基糖苷类 万古霉素 骨胳肌松弛剂 利福平 环孢菌素 磺胺类,四、糖皮质激素的准确运用,糖皮质激素（GC）是把双刃剑 ，它对炎症及免疫反应有强大的抑制效应-药理作用（1.抗炎2.免疫抑制3.抗毒4.抗休克），也有强大的抑制效应副作用，GC是最强大的免疫抑制剂和抗炎药 ，正是由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，再改变病理过程的同时也会导致新的病变。 SLE或者PV（自身免疫性疾病寻常型天疱疮），目前只有少量患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量是用GC后的并发症。,糖皮质激素的生理和病理作用,1.糖代谢：促进糖异生，对抗胰岛素，减少外周组织对糖的利用，导致糖耐量减退-类固醇性糖尿病 2.蛋白代谢：抑制蛋白合成，促进蛋白分解，形成氮负平衡，增加尿钙排泄-低蛋白血症，皮肤变薄，肌肉萎缩，儿童生长发育障碍，骨质疏松。（低蛋白血症水肿，用利尿剂高凝状态脑梗塞、DIC）（低蛋白血症时，糜烂面不会修复） 3.脂肪代谢：脂库中脂肪分解，血糖升高，促进胰岛素分泌，促进机体某些部位的脂肪合成-脂肪异常分布，（满月脸水牛背）产生皮质醇增多症 4.水盐代谢：增加肾血流量和滤过率，对抗抗利尿激素的利尿作用。化学结构与醛固酮相似，保钠排钾，引起低血钾，低血钙，高血压。,5.心血管系统：提高心肌收缩功能，加速传导作用，抑制炎症，增加小血管对儿茶酚胺的敏感性，改善微循环。大剂量长期的（老SLE，或者银屑病病程大于10年）使用会使心肌发生退行性变，收缩力下降。小剂量和外用的GC很少导致心肌改变，但对冠脉也有影响。 6.血液系统：延长红细胞的寿命，抑制红细胞被吞噬。 促进骨髓中中性粒细胞及单核细胞向外周释放，边缘池向循环池转移。（用GC后，白细胞增加不一定就是感染，而可能是白细胞的分布改变） 抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放，加速其破坏。 抑制淋巴细胞增生并溶解淋巴细胞，淋巴组织萎缩。 活跃巨核细胞，使血小板增多。 （有时候判断激素足量不足，可以看嗜酸性细胞。E减少则GC足量，E不变或增多则GC不够。）,7.消化系统：增加蛋白酶分泌。-胃十二指肠溃疡，出血，穿孔。 8.内分泌系统：下丘脑-垂体抑制（负反馈），CRH和ATCH肾上腺皮质萎缩，应激状况易发生肾上腺危象。长期服用激素的多采用顿服或隔日，（现研究表明，撤离GC后几个月能自我调节，但这几个月内若寒冷、饥饿、感染、分娩等应激状况下，易发生肾上腺危象）,9.CNS：阻止内源性致热源。 使颅内血管迅速降低。降低CSF压力，减轻脑水肿。 海马、杏仁核和大脑有GC的特异性受体。GC能增加CNS兴奋性兴奋、欣快、多食、肥胖、失眠（GC用到20-30mg则要问睡眠，予以安眠，否则出现精神症状）,不良反应,1.反跳现象：尽量避免系统用药，或者选择小剂量用药，“下台阶”减。 2.虚弱征群：乏力，纳差，发热，呕吐，关节肌肉疼痛。对GC有依赖，停用有恐惧。-须与“疾病复发”鉴别。停用前可以改成隔日服用隔2日隔3日 3.应激危象：HPA轴功能被抑制，功能需要分期恢复，需9-12个月或者更长的时间。当感染、外伤。分娩、手术、呕吐腹泻、脱水、饥饿、寒冷和过劳等应激状态时会发生肾上腺危象。各种应激状态下应加大GC用量，已停用者可以再用。,不良作用,-米松强的松地塞米松甲强龙 1. 医源性皮质醇增多症 2. 类固醇性糖尿病 3. 骨质疏松和股骨头无菌性坏死（骨质疏松程度同剂量成正比；股骨头坏死，应用GC4g/d，易发生，应及早预防；饮酒更易发生，应用GC时必须禁酒！） 4. 肌无力（10-20mg/d）和肌萎缩 5. 电解质紊乱（低钾、低钙、水钠潴留） 6. 低蛋白血症 7. 感染（真菌、结核