课件：疼痛的其他治疗方法.ppt

1,疼痛的其他治疗方法,广州医学第二附属医院 陈金生,第七章,2,慢性疼痛治疗方法,药物治疗 神经阻滞（化学、物理） 神经刺激疗法（脊髓、颅内、外周） 小针刀疗法 物理疗法（光、电、声、医疗体育等） 心理治疗 中医、针灸疗法,微创治疗,3,物理疗法 physical therapy, physiotherapy,人工物理能：电、磁、声、光、 热、力、冷、水等 天然因子：日光、泥、海水等,4,直接作用于病变部位； 神经和体液的调节作用，,促进血液循环， 降低神经兴奋性、 改善组织代谢，加速致痛物质排泄 缓解肌痉挛，,去除病因、抗炎、止痛、消肿和恢复功能。,作用机制,物理因子,5,一、电疗法 electro therapy,根据电流频率,分为: 01000Hz, 低频电疗法 1000且10万Hz, 中频电疗法 10万Hz, 高频电疗法,常用电疗法：直流电、静电和交流电,6,利用直流电设计的仪器进行治疗疾病的方法。 单纯直流电刺激 电流阳极透入药物,（一）直流电疗法,7,（1）离子浓度的改变 细胞膜通透性 传导性 离子移动使阴极下碱性电解产物积集蛋白质不易积集-导致细胞膜疏松、通透性增加。K+能抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱含量升高-组织兴奋性增强，传导性增加。直流电阴极增加兴奋；阳极有降低兴奋性-达到镇静的作用。 （2）改善末梢循环 血管扩张 循环加快 代谢物排泄 直流电沿淋巴管和血管扩散，同时作用于感觉神经末梢和管壁上感受器，经自主神经中枢反射到局部，使皮肤或末梢血管扩张。 电解作用，微量蛋白质分解，组织胺及血管活性肽释放。小动脉舒张，毛细血管内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。 直流电使血管舒张，促进血液循环，可加速代谢产物排泄，利于促进慢性炎症消散、疼痛减轻。,1、作用特点,8,（3）改善组织营养和代谢 电解和电渗作用，阴极下蛋白质易于分解，水分增加，细胞膜变疏松，通透性增加，营养物质代谢产物经膜交换增快，代谢加强。利于改善局部营养，加速代谢产物排泄。 （4）导致神经系统反应 器官功能改变 直流电不同作用方式，机体功能状态不同，引起中枢神经系统兴奋或抑制，导致机体内脏器官的功能发生改变。如：直流电能调节自主神经功能，使组织的血液循环加强，代谢提高，改善组织营养。应用连续平稳的直流电刺激，运动神经无明显反应，通、断电时则可引起所支配骨骼肌收缩，肌张力增高，提高其对外界环境的反应性。,9,2、治疗方法 （1）全身直流电疗法 （2）局部直流电疗法 （3）体腔直流电疗法 （4）直流电离子导入疗法 提高疗效，综合直流电和药物的作用效果。 3、治疗剂量 电流量以作用极垫面积计算。,10,4、适应征 （1）末梢神经炎、臂丛神经炎、神经根炎、关节炎、周围神经炎。 （2）三叉神经痛、坐骨神经痛、肋间神经痛、功能性头痛、肌肉痛及肌痉挛 （3）面神经麻痹、周围神经损伤、自主神经功能紊乱、手术后疤痕粘连等。,11,5、禁忌症及注意事项 （1）高热、恶液质、癌肿、急性湿疹、心力衰竭、出血倾向、对直流电不能耐受者 （2）电极板放置皮肤区域应无破损、衬垫大小，厚度和湿度适中，治疗时电流强度从小逐渐加大，治疗结束时逐步调低电流至零位。,12,低频低压脉冲电流疗法。 频率较低（低于1000HZ），电流或电压较小的脉冲电流来治疗疾病的方法 中频脉冲电流疗法 频率在100010000Hz之间。 刺激电流疗法 低、中频电流对感觉与运动神经系统有强刺激作用。 常用的低、中频脉冲电疗法： 感应电疗法、间动电疗法、经皮神经电刺激疗法。,（二）低、中频脉冲电疗法,13,（1）低频电刺激破坏了细胞膜的极化状态，引起神经肌肉的兴奋。 （2）改善局部循环，促进水肿吸收 （3）镇痛作用 刺激粗神经纤维及5-HT、内源性吗啡释放；血管扩张、微循环改善、加速致痛物质排泄、减轻组织水肿。 （4）镇静作用 刺激中枢神经系统引起大脑皮质的泛化性抑制，如电催眠疗法。,1、作用特点,14,（1）感应电疗法 法拉第电流，电极安置于疼痛或病变部位相应的皮肤表面。刺激方法包括单极刺激法、肌群刺激法、神经传导刺激法、活动刺激法和穴位刺激法。 （2）间动电疗法 直流电和低频脉冲电流双重和协同，电流强度大，可作用于深部，有明显止痛消肿、松弛紧张肌肉的作用。实施方法包括 ：痛点治疗，神经根治疗，神经干（丛）治疗，交感神经节治疗和关节部位治疗。一般阴极置于痛点或病变部位。,2、应用方法,15,将振荡频率高于100Khz的交流电称为高频电流。 人体内介质在高频率电场下，离子发生振动，从而使电能转化为热能，高频率振荡电流在一定频率越高，热能越大。,（三）高频电疗法,16,共鸣火化电疗法 中波电疗法 波长300100m，频率13MHz 短波电疗法 波长10010m ，频率330MHz； 超短波电疗法 波长101m ，频率30300MHz 微波电疗法,高频电疗法可分为：,17,（1）对神经系统影响 温热作用对感觉神经末梢可降低其敏感性，提高痛阈，达到镇痛作用。 （2）对周围血管影响 中波电流影响下可使血管扩张，增加血液循环及淋巴循环，改善组织营养，提高新陈代谢，血管通透性增加，细胞吞噬作用增强。 （3）对肌肉组织的影响 通过中度温热作用，使横纹肌、平滑肌的紧张度减低，达到镇痛、解痉的作用。,1、主要作用,18,（1）软组织及骨关节疾病：关节炎、肌炎、肌痛。 （2）神经痛神经炎、神经根炎等。 （3）内脏疾病：慢性胃炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、脊髓和周围神经炎等。 （4）血管性疾病：闭塞性动脉内膜炎和雷诺病等。,2、适应证,19,恶性肿瘤、急性炎症或化脓性疾病，出血或出血倾向，结核病，体温调节障碍、感觉障碍和高热以及有人工起搏器的病人。,3、禁忌证,20,21,22,23,利用日光或人工光线(红外线、可见光线、紫外线、激光) 治疗疼痛性疾病的方法。,二、光疗法,24,用于医疗的红外线光谱分为长波红外线和短波红外线二部分，其波长分别为151.5微米和1.5微米760纳米。 红外线透入机体的深度是0.0530毫米，其中长波部分只能达到皮肤的表层，短波部分可达皮下组织。,（一）红外线疗法,25,红外线的主要生物学效应是： 热作用 红外线的热作用使被照射局部的血管扩张，血流加快。局部热可被血流带至全身，使全身的血管扩张。热还能促使细胞的吞噬作用加强、局部代谢旺盛、细胞的氧化过程加快和肌张力降低。 红外线照射有明显的改善局部血液循环的作用，促进局部渗出物的吸收和肿胀的消退。可降低肌张力，缓解肌肉痉挛。止痛、消炎，可消除浅表组织的慢性炎症。,26,（1）适应证 各种软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节炎、面神经麻痹后遗症等。 （2）禁忌证 1）恶性肿瘤有出血倾向者、肝硬化、心功能不全、活动性肺结核及高热病人。 2）治疗中出现疲乏无力、睡眠不好及头晕现象应停止治疗。,27,（3）注意事项 防止烫伤、不要直接照射眼部。,28,29,紫外线是一种光化学辐射线。主要靠人工方法获得，紫外线透入人体皮肤的深度不超过0.011毫米。大部分在皮肤角质层和棘细胞层中吸收，使细胞分子受激呈激发状态，形成化学性极活泼的自由基，因而产生光化学反应如光分解反应、光化合反应、光聚合作用和光敏作用，故有化学射线之称。,（二）紫外线疗法,30,1、紫外线的治疗作用有： 杀菌，消炎作用， 止痛作用， 促进伤口愈合， 脱敏作用， 抗佝偻病，骨软化症（促进VitD3形成）。,31,2、适应证 急慢性炎症、软组织创伤及疼痛、神经痛、神经炎、关节炎及关节痛、肌痛、皮肤溃疡、慢性气管炎、结核病、冻伤、烫伤、褥疮等。 3、禁忌证 活动性肺结核，严重心、肝、肾功能障碍者，甲亢，有出血倾向者。放疗后13天内不宜做紫外线治疗。,32,4、注意事项 照射时患者和工作人员必须带护目镜，戴手套。照射光线应垂直投射到治疗区域（不需要照射的地方必须用布巾覆盖保护。保持治疗室通风良好。 红斑反应消退 第二次照射,33,34,主要特征： 高度定向性、亮度高、单色性好、相干性好。 生物学效应： 热效应、压力效应、光化学效应、电磁效应。,（三）激光疗法 lizer therapy,受激辐射光称为激光，以各种形式的激光治疗某些疾病的方法，称为激光疗法。,35,激光的治疗作用依其能量的大小而不同， 低能量的激光主要有抗炎和促进上皮生长的作用； 高能量激光由其对组织的破坏作用，可用于切割、烧灼或焊接组织。,36,超激光是直线偏振光近红外线，波长6001600nm，输出功率高达1.8mw，透射人体组织5厘米以上。,（四）超激光疗法,37,1）降低神经兴奋性，减弱肌肉张力，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。 2）扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，加强组织营养，促进创伤愈合。,1、治疗作用,38,3）促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢，消除炎症。 4）调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定内环境，增加机体免疫力。,39,采用不同型号的照射镜和输出功率、照射时间和停照时间，可行穴位照射、局部照射、星状神经节照射、特殊照射方法（鼻腔、外耳道、口腔 等部位的炎症、溃疡的治疗）。,2、照射方法,40,软组织疼痛、神经痛及神经炎、关节痛或关节炎、术后神经痛， 血管性头痛，紧张性头痛，椎间盘突出症、 PHN 、 肩周炎。 4、禁忌证 心脏起搏器安放病人，孕妇、出血病人、恶 性肿瘤、光过敏者。,3、适应证,41,眼、甲状腺和性腺部位不能照射； 根据病人耐受程度，调节输出功率以免局部皮肤烫伤。,5、注意事项,42,43,应用超声波治疗疾病的方法称为超声波疗法。临床治疗常用的超声波频率为8001000KHz，声强在3w/cm2以下。不会伤害组织。临床上有：一般超声波治疗，超声波药物透入疗法、超声雾化吸入疗法和超声波片疗法等。,三、超声波疗法（ultrasonec therapy）,44,（1）镇痛作用 超声波使神经兴奋性降低，降低神经传导速度和提高中枢神经的痛阈而产生镇痛和解除肌肉痉挛作用。 （2）抗炎，消肿，促进组织再生 超声波直接作用于局部，其声能转变成热能的温热作用，使局部毛细血管扩张，改善循环，促进代谢，从而使局部的炎症，水肿消散和加速病变组织的修复。,1、治疗作用,45,（3）松解粘连、软化瘢痕 中剂量超声波可使凝胶软化成溶胶，因而对退行性病变的肌肉、肌腱结缔组织起到软化和松解粘连的作用。,2、治疗方法 直接接触法、间接接触法、超声波药物透入法。多用直接接触法。,46,3、适应证 （1）软组织及骨关节疾病 腰痛、坐骨神经痛、肌痛、肩关节周围炎、腱鞘炎、滑囊炎、类风湿性关节炎、退行性关节炎等。 （2）神经痛、神经炎、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛。 4、禁忌证 恶性肿瘤、活动性结核、出血倾向、高热、心衰、静脉血栓、心脏起搏器、孕妇下腹部禁用。头部、眼、生殖器部位慎用。,47,48,利用低温制冷物质所产生的低温治疗某些疼痛或疼痛性疾病称为冷冻疗法。 常用的致冷源主要是液氮、冰块或冷水。液氮主要用于深部疼痛，治疗较表浅部位疼痛用冰块或冷水。,四、冷冻疗法,49,1、治疗作用 （1）镇痛解痉 局部冷冻可使外周感觉神经受到抑制，神经传导速度减慢，甚至暂时失去功能，因而有镇痛、解痉作用。 （2）消肿止血 冷冻的刺激和低温使局部血管改变方向、局部血流量减少，可减少出血和渗出，与防止和减少出血和水肿的作用。,50,3、适应证 急性软组织创伤早期，蚊虫毒虫咬伤24小时内；皮肤皮下组织炎在早期等。,2、治疗方法 敷贴法 浸泡法,51,4、禁忌证 有冷过敏、局部血液循环障碍、肢体麻痹、局部皮肤感觉障碍。老年人、婴幼儿、恶液质者。,52,（transcutaneousel electrical nerve stimulation TENS） 采用电脉冲刺激仪，通过放置于身体相应部 位皮肤上的双电极，使低压电流通过皮肤对肌体 粗神经末梢进行温和刺激以达到提高痛阈缓解疼 痛的一种方法。,四、经皮神经电刺激疗法,53,（一）作用机制 根据疼痛闸门学说理论。 TENS 刺激兴奋 粗纤维传入 闸门关闭 缓解疼痛,54,在脊髓背角存在一种调控疼痛的闸门机制 疼痛的产生取决于因刺激而兴奋的传入神经纤维种类和闸门的开放状态 粗纤维兴奋可激活T细胞（脊髓背角上行脑传递细胞）及SG细胞（背角胶质细胞）闸门关闭，阻碍冲动通过，减弱或消除痛觉 细纤维兴奋抑制SG细胞，失去对T细胞的突触前抑制作用形成，闸门开放 进入闸门前尚可通过中枢的调控机制、下行性控制系统关闭闸门,闸门学说,55,闸门学说示意图,T,56,1）TENS治疗仪 2）电极安放：根据神经走行、选择支配疼痛区域的神经末梢、神经干和疼痛部位。 3）刺激方式和参数：高频100200赫兹；低频2赫兹；波宽 0.10.2MS; 刺激时间 2030分钟; 刺激强度 以病人感觉舒适为准。,（二）治疗方法,57,（三）适应证 软组织和运动系统疼痛、周围神经炎、带状疱疹后神经痛、神经炎、神经根病变、周围血管性疾病、偏头痛、闭塞性脉管炎、雷诺病。 （四）禁忌证 急性炎症、出血倾向、恶性肿瘤 治疗部位有皮肤感染，人工心脏起搏器安放者。,58,59,一、脊髓刺激术（spinal cord stimulation SCS) 硬膜外腔放置刺激电极,在疼痛的区域产生麻木/异常感觉，阻断疼痛信息向大脑传递 即大脑不能接受到疼痛信号，缓解疼痛。,神经刺激疗法,60,（一） 作用机制,1、神经生理学：脊髓刺激选择性抑制脊髓功能异常的A过度兴奋。 2、神经生物学：门控机制激活；脊髓-丘脑通路传导阻滞；脊髓以上机制激活；某些神经介质激活、释放。 3、交感传出神经中枢抑制机制,61,神经病理性疼痛 慢性顽固性腰腿痛 ( 背部手术疼痛综合征,FBSS) 复杂性区域性疼痛综合征 (CRPS) 周围缺血性疼痛、难治性心绞痛 残肢痛/幻肢痛 其他: 神经根性疼痛、 蛛网膜炎、带状疱疹后神经痛,（二）适应证,62,（三）并发症,1、神经纤维变性。 2、电极移位。 3、电极久置后，周围组织水肿，纤维增生包裹电极，使刺激强度变化。,63,（四）禁忌证,1、血液病、脓毒血症 2、CNS或手术操作部位有感染者。 3、硬外腔有病变影响电极放置者 4、安装心脏起搏器者,64,1、治疗前评估： 心理评估；疼痛性质分析。 2、脊髓刺激器安放： 1) 测试： 临时电极、永久电极 2）永久电极放置、刺激器安放。,（五）操作技术,神经病理性疼痛,65,三条途径相应刺激区 运动皮层区 感觉丘脑核 导水管/脑室周围灰质区 治疗慢性顽固性疼痛,二、颅内刺激术 （Intracrania stimulation ICS),66,神经射频治疗,（一）射频治疗疼痛的作用机制 射频交变电流在工作电极尖端产生变化磁场，使得在磁场范围内的质点发生分子摩擦生热。热凝变性靶点组织(产生蛋白凝固灶）。神经变性阻断疼痛冲动的传递。,67,A 、Cd、Cv 热的耐受力差异 温度 45- 60 易破坏,不同神经纤维对热凝反应不同,68,利用两种纤维对温度耐受性的差异，选择性毁损痛觉纤维的传入功能；阻断疼痛电信号传导通路，使之无法传入大脑，不能产生疼痛感觉和体验。从而达到治疗疼痛的目的。 保留触觉纤维传入功能和运动神经纤维传导功能。,特 点,69,70,连续射频：可能产生新的神经病理性疼痛。,射频热凝神经可阻滞痛觉传导，对神经也是伤害,有无更好的方法？,脉冲射频技术（pulsed radiofrequency ) 电极温度不超过42C ，对神经无破坏。 机制尚不清！,71,慢性、顽固性、疑难性疼痛 脊柱原因引起的疼痛（根性压迫痛、小关节疾患） 神经原因引起的疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后遗 痛、 适应星状神经节阻滞治疗的各类疼痛、与交感神经有关的疾患）,（三）射频热凝治疗的适应证,72,晚期癌症痛（提高病人生命质量） 手术失败疼痛综合征、自主神经异常类疾病（多汗症）,三叉神经痛、椎间盘内热凝毁损（盘源性腰痛）。 可逆毁损：选择42 的可逆毁损可以达到最小的创伤和最小 的神经炎性反应。,热点治疗：,（脉冲射频）,73,74,75,外周神经射频 Peripheral Nerves RF,76,射 频 仪 (Radiofrequency Equipment),77,影响心脏起搏器正常工作。 治疗可能存在的风险告知患者，签署同意书。,（四）射频治疗的注意事项,78,小针刀疗法（acupotomy)： 中医传统针刺疗法与现代手术疗法相结合。,小针刀疗法,79,松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改善血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压，达到消炎镇痛、祛除麻木、恢复功能的目的。,（一）小针刀疗法机制 1、针刺效应 2、手术效应,80,1、进针方法 （1）定点 （2）定向 （3）加压分离 （4）刺入,（二）操作方法,81,2、手术方法 （1）纵行剥离法 （2）横行剥离法 （3）切开剥离法 （4）瘢痕刮除法 （5）通透剥离法 （6）肌纤维切割法 （7）铲剥磨平法,（二）操作方法,82,颈椎病、腰椎间盘突出症、股骨头无菌性坏死、坐骨神经痛、肩周炎、网球肘、膝关节骨刺、跟骨痛、腱鞘炎、各部位骨质