课件：进行性肌营养不良症.pptx

概念 病因及发病机制 病理 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗,进行性肌营养不良症,进行性肌营养不良症（Progressive dystrophy, PMD）是一组遗传性肌肉变性病，临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部肌肉，少数可累及心肌。,概念,病因与发病机制,为遗传性疾病，但遗传方式各不相同。 假肥大型肌营养不良症（DMD）基因位点在于Xp21上。 抗肌萎缩蛋白（dystrophin，Dys），起支架作用，可保护肌膜抵抗收缩时所产生的力量而不致受损。 患者因基因缺陷而肌细胞内缺乏Dys ，造成功能缺失而发病。,PMD的基本的肌肉病理变化为肌纤维坏死和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩和代偿性增大相嵌分布 肥大肌细胞横纹消失玻璃样变，肌细胞坏死 肌细胞内可见大量脂肪和结缔组织增生肌活检免疫组化染色可见抗肌萎缩蛋白大量缺失,病理,肌细胞萎缩及代偿性增大,修复后的肌细胞结构,Duchenne型（DMD） X性连隐性遗传，女性为基因携带者，所生男孩约50发病，患病者罕见 起病隐袭，4岁前发病，鸭步。Gowers征 “翼状肩胛”,心肌损害。90%伴双腓肠肌假性肥大 肌电图示典型的肌原性损害，CPK、LD显著增高；醛缩酶和GOT可增高。尿中肌酸增加，肌酐减少。,临床表现假肥大型,假肥大型肌营养不良症,翼状肩胛,鸭步,Becker肌营养不良（BMD） 性连隐性遗传，比DMD少见。 发病年龄多为525岁间 临床表现类似DMD，但进展缓慢； 多不伴有心肌受累，或仅轻度受累。 血清CPK及LDH也可显著增高 病程可达25年以上。,临床表现假肥大型,常染色体显性遗传，为最常见的类型 发病年龄自儿童至中年不等，青春期为多 早期症状为面部表情肌无力萎缩,翼状肩胛 一般不伴心肌损害 肌电图为肌原性损害 血清肌酶可正常或轻度增高 病情进展缓慢。,临床表现面肩肱型肌营养不良,常染色体隐性遗传，散发病例并不少见 发病年龄在1020岁之间 首发症状为骨盆带肌肉萎缩呈鸭步 ,肩胛带肌肉萎缩出现“翼状肩胛”,腓肠肌假性肥大。 血清肌酶常显著增高；肌电图呈肌原性损害，心电图正常 病情进展缓慢，平均于发病后20年左右丧失行动能力。,临床表现肢带型肌营养不良,常染色体显性遗传 发病年龄多在40岁左右 首发症状为上脸下垂和眼球运动障碍，双侧对称。 CPK 正常或轻度升高。 其他类型：眼肌型肌营养不良较为罕见，病变主要限于眼外肌,临床表现眼咽型肌营养不良,进行性肌营养不良,06护理一班 林纯 06131009,什么是进行性肌营养不良？,进行性肌营养不良症(progressive muscula dystrophy，PMD)是一种原发横纹肌的遗传性疾病。临床上主要表现为由肢体近端开始的两侧对称性的进行性加重的肌肉无力和萎缩，个别病例尚有心肌受累。有人报道进行性肌营养不良约占神经系统遗传病的294，是神经肌肉疾病中最多见的一种。,病因病理,病因尚未清楚。目前多数学者认为，肌营养不良症的发生是由于肌细胞结构和功能的异常，引起钙离子在细胞内沉积，细胞内酶的大量外溢，线粒体氧化异常，变迁，肌纤维溶解等而致病。Duchenne型肌营养不良症，病孩的红细胞膜生化功能异常即为例子，病理上可见受累骨骼肌变薄、质软、色泽变淡。光学显微镜下可见肌纤维粗细不匀，病变肌纤维人布于正常肌纤维之间。受累肌纤维横纹水消失、空泡形成或淀粉样变性、肌膜核成串排列、内移、肌梭增大而含核仁。肌质网溶解断裂，呈碱性。残留肌纤维间有结缔组织和脂肪沉积。,分型及临床表现,一、假肥大型(Duchenne型) 由Duchenne (1868年)首先描述，是儿童中最常见的一类肌病。属性连隐性遗传，几乎均影响男孩，占活产男婴的l3 00014 000(欧美)和l22 000(日本)。女性仅为异性染色体携带者，不发病。多于儿童期起病，常以骨盆带肌无力、肌张力低、走路缓慢、易跌为首发症状。病情进展较迅速，可逐渐累及肩胛带、四肢远端肌群及面肌。背部伸肌无力则站立时腰椎过度前凸，臀中肌无力则行走时骨盆向两侧摆动，呈典型的“鸭步”；患儿仰卧位站起时，先翻转为俯卧位，再用双手支持床面及下肢才能,缓慢站起称Gowers征；由于肩胛带肌及前锯肌无力，可呈现“游离肩”和“翼状肩胛”，以上为该型的特征性表现。约90的患儿有肌肉的假性肥大，以腓肠肌最明显，三角肌、股四头肌、臀肌、冈下肌、肱三头肌及舌肌等也可受累。多半患儿还伴有心肌损害，约30患儿伴有不同程度的智能障碍，病情多呈进行性加重，是进行性肌营养不良症中预后最差的一个类型，多数在15岁左右即不能行走，大部分患者在2530岁以前因呼吸感染、心力衰竭或慢性消耗而死亡。另外，尚有一种与此型临床表现类似的类型，称为良性假肥大型(Becker型)，由Becker(1957年)首先报道，常在525岁期间缓慢起病，病程较长，多在起病后1520年才不能行走，占出生男孩的3610万，心肌受累少见，智力多正常。,二、肢带型(Erb型) 呈常染色体隐性遗传形式，各年龄均可发病，但以1020岁期间起病较为多见，男女均可患病。临床上肌无力及肌萎缩先出现在骨盆带与肩胛带的部分肌肉，初起时两侧常不对称，病情进展缓慢，但年幼起病者发展较快。以下肢无力开始的病人大多10年内累及上肢，腱反射减弱或消失。心肌受累者少见。,三、面-肩-肱型(Landotlry-Dejerine型) 呈常染色体显性遗传，男女均可发病，患病率约为040510万，多见于成年人，通常在20岁左右才出现临床症状，亦有从刚出生即出现症状者。病变主要侵犯面肌、肩胛带及上臂肌群，也可累及胸大肌，呈特殊的“苦笑面容”，见垂肩、“翼状肩”及“游离肩”，但下肢受累较轻，偶尔见到腓肠肌和三角肌的假性肥大。影响心脏者甚少见。对寿命影响不大。,四、远端型(Gower型) 由Gower首先报道(1902年)，甚少见。属于常染色体显性遗传。通常在4060岁期间发病，逐渐出现胫前肌、腓肠肌及手部小肌肉的进行性无力和萎缩。病程进展缓慢，逐步累及肢体近端。早期腱反射正常，但晚期则出现腱反射消失。一般说，本病不发生严重残废，亦不影响生命寿期。,五、眼肌型(Kiloh-Nevin型) 1单纯眼肌型 又称慢性进行性核性眼肌麻痹或慢性进行性眼外肌麻痹，于青壮年起病，主要侵犯眼肌，表现为上睑提肌及其他眼外肌的无力和萎缩，病情进展缓慢，上面部肌肉也可受累，经数年后延及颈部和肩胛带肌肉。 2眼咽肌型 由Voctor首先描述(1902)，甚少见。起病年龄不一。但以3040岁起病多见。主要侵犯眼肌及舌咽肌。以缓慢进展的眼外肌、吞咽肌麻痹为特点，常在眼外肌麻痹后数年出现吞咽、构音困难，咽,部症状等。少数病例吞咽困难先于眼部症状数月至数年。腱反射消失。眼外肌麻痹和腱反射消失为本病主要特征。 3眼脑躯体神经肌病 极少见。多于15岁之前发病，表现为慢性进行眼外肌麻痹、生长缓慢、智能减退、视网膜色素层炎、耳聋、共济失调、心肌传导阻滞及心肌病等体征。脑脊液检查可见蛋白质增高，脑电图、血清PK多为正常。,第二节：进行性肌营养不良,概述,本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。,病因与发病机制,病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。,病理学,基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。,临床表现学-1,不同类型临床表现不同。 假肥大型：包括和。,临床表现学-2,Duchenne型肌营养不良（）：为性连锁隐性遗传。为男性发病，多在岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退多在岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常。,临床表现学-3,Becher型（）：为性连锁隐性遗传。发病年龄岁，平均岁。临床表现类似，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌电图与肌酶学同。 面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。,临床表现学-4,肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄岁。骨盆带肌首先受累，鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。 眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。 其他类型：,诊断与鉴别诊断学,诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。 鉴别少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。 鉴别慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。,治疗学,无特效疗法，以支持治疗为主。 加强遗传咨询，产前基因分析,肌营养不良,肌营养不良,肌营养不良Gowers氏征,肌营养不良-腓肠肌假性肥大,肌营养不良-肌纤维结缔组织化,临床特点为遗传性和进行性加重的肌无力和萎缩 (包括肢带肌肉和颅神经支配的肌肉)；组织学上 表现为进行性的肌纤维退行性变和再生，肌肉被 脂肪组织和结缔组织取代；神经电生理上表现为 肌源性损害的一组疾病。分类：1. 根据遗传方式；2. 受累及肌肉；3. 发病年龄；4. 进展程度等。,1Duchennes muscular dystrophy (XR) 2Becker muscular dystrophy (XR) 3Facioscapulohumeral muscular (AD) 4Oculopharygeal (AD) 5Scapuloperoneal muscular dystrophy (AD) 6Limb-girdle (AR, AD) 7Myotonia (AD) 8Congenital (AR),一Duchenne 型肌营养不良（DMD）,DMD是目前认为其化学、遗传学、临床及病理学都比较清楚的肌营养不良。性链隐性遗传，基因缺陷位于Xp21，基因产物是Dystrophin（抗肌萎缩蛋白）。,（一）发病率,915/100,000，无种族和地区的差异 有明确的家族史，1/3基因突变所致 国内资料约50%63.4%没有家族史,（二）病因及发病机制,Dystrophine是一种肌膜下骨架蛋白的主要成分, 与多种基膜下糖蛋白紧密结合, 这种蛋白使肌细胞能与外基质蛋白（基膜层粘连蛋白）相连接, 对维持肌肉细胞的完整性起重要作用。Dystrophin缺失或结构变异产生肌细胞膜形态和功能损害。Dystrophin减少临床过程相对缓慢，为Becker型。,（三）临床表现,1骨骼肌 生后具有病理改变，行走较晚，不能跑步； 35岁发病，近端及骨盆带肌肉受累，鸭步态，行走上楼困难， Gowers征，足尖走路。 78岁，脊柱前凸维持其平衡，跟腱挛缩，有明显的肌肉萎缩, 膝反射可减弱或消失。 912岁, 不能行走, 轮椅车, 脊柱畸形加重, 影响呼吸, 肘和膝关节可出现挛缩。 1421岁, 死于肺内感染, 用呼吸机可延长25岁。,2. 胃肠道：急性胃肠扩张，少见的并发症 3. 智力：1/3患儿智力下降，大脑无特殊 的病理改变。 4. 其它系统：ECG可示R-S在胸部导联延 长等。,（四）实验室辅助检查,1血生化：CK增高, 达正常人200400倍, 生后可以不正常。50%携带者可有CK增高 2肌电图：肌源性损害 3病理：肌纤维坏死和再生, 渐减少和消失, 代之以脂肪和结缔组织增多, 可见异常再生纤维。晚期：肌纤维消失, 脂肪和结缔组织替代。 心肌：心室, 多灶性纤维化和脂肪组织浸润。,（五）诊断,1. 家族遗传史 2. 临床症状及体征 3. 血清肌肉酶谱测定 CK, LDH, HBD 4. 肌电图：典型的肌源性损害 5. 肌肉活检,（六）治疗,无特殊治疗 成肌细胞移植，产生正常的Dystrophine, 一般仅有1%的纤维可被替代。 基因治疗: 1989年开始, 美国肌营养不良协会组织的, 将病人的成肌细胞提取, 注入新的Dystrophine基因, 将这种已改变的细胞再埋入肌组织内。 遗传咨询 对症治疗: 夹板固定及外科矫型等。,二. 肌强直性肌营养不良症(MD),肌强直指骨骼肌松弛障碍，目前认为是离子通道病。MD肌膜对钠通透性增加，先天性肌强直氯离子通透性降低。 MD为AD遗传，19q13.2-13.3，基因产物Myotoin；发病率为1/8000活婴，基因外显率为100%。骨骼肌以外多系统受累。,（四）临床表现症状和体征,成年、隐袭起病，缓慢进展 肌病表现：肌萎缩无力分布特点、“斧型脸” 肌强直：用力后放松困难、舌肌强直等 其它：白内障、内分泌、心脏、胃肠道、秃顶等,（五）血生化 CK正常、糖耐量异常、睾丸萎缩者促性腺激素 （六）EMG 肌强直放电（频率、波幅和声音特点） （七）诊断 家族史、临床表现、EMG肌强直放电,肌强直放电,（八）鉴别诊断,先天性肌强直 AD遗传，基因定位7q35 发生于婴儿和儿童 肌强直，而无肌萎缩、肌无力和多系统症状 肌肉发达，似运动员体型 机制：肌膜对氯离子的传导性降低有关,（九）治疗,苯妥英钠 卡马西平 普鲁卡因酰胺等,第四节 炎性肌病,炎性肌病分为特发性和感染性 特发性包括：多发性肌炎、皮肌炎及包含体肌炎等 感染性肌炎包括病毒、细菌及寄生虫感染所致的肌炎,临床分型,1. 单纯型多发性肌炎(PM) 2. 皮肌炎(DM) 3. 儿童多发性肌炎或皮肌炎 4. 多发性肌炎和皮肌炎合并结缔组织病 5. 多发性肌炎和皮肌炎合并恶性肿瘤,一多发性肌炎,（一）流行病学 性别：女性略多于男性 年龄：两个高峰, 儿童和4070岁 发病率：北美25/10,000,（二）病因与发病机制,病毒感染：如感冒病毒感染可引起轻型的肌炎，HIV(+)，HTLV-I感染者常伴PM，但未分离出病毒和 测出升高的抗病毒抗体。 免疫：PM主要细胞免疫, 抗原性质不清；DM主要体液免疫，肌肉小血管壁可见免疫复合物IgG、IgM和补体C3等沉积。 该病常合并胶原血管病, 如Crolone氏病, SLE, 结节性肉芽肿, 类风湿, 重症肌无力等,（三）临床表现,1隐袭、逐渐进展、几周或几个月达高峰； 2近端肌肉无力 3颈部肌肉无力：抬头困难, 伸肌较屈肌受累重 4球部肌肉：吞咽困难(约50%), 构音障碍少见 5肌肉疼痛占65%，晚期远端肌肉可有轻度萎缩 6合并其它结缔组织病可伴有其它症状 7DM临床有皮肤受累的表现，肌痛较明显 840岁后发病者10%可能伴有恶性肿瘤,（四）辅助检查,血生化：CK等, ESR异常, 免疫球蛋白，部分RF(+), 恢复期可正常； 24小时尿肌酸增加 EMG：肌源性损害 肌肉活检,PM和DM病理,PM：肌纤维斑片状坏死和再生, 血管周围有LC浸润(75%); 组织化学证实为CD8, T-淋 巴细胞 DM：肌束膜结缔组织炎性C浸润，束周肌纤维萎缩。该病原发的病理改变在血管,（五）诊断,1. 病史及临床表现 2. 血清肌肉酶谱测定 3. EMG提示肌源性损害 4. 肌肉活检: 典型的病理改变,（七）治疗,1. 肾上腺皮质激素治疗: 强的松6080mg 或 氢考 200300 mg 或地塞米松