课件：慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略.ppt

慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略,开封市中医院肺病科 吴启相,认识咳嗽 咳嗽的分类 咳嗽的诊断 咳嗽的治疗,咳嗽-最常见的 呼吸道症状,咳嗽-最常见的呼吸道症状,一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物 不吸烟者慢性咳嗽发病率1423 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上1，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查,咳嗽-最常见的呼吸道症状,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” 大量使用抗菌药物治疗无效 因诊断不清反复进行各种检查 不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担,有关咳嗽的传统认识,咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师,有关咳嗽的新的认识,涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导,咳嗽与咳痰发生机制,传入神经(迷走、舌咽、三叉),炎症性 瘀血 物理性 化学性 过敏性,感受器 耳、鼻、咽、喉、气道、 胸膜等,延髓 咳嗽中枢,传出神经 (喉下、膈、脊),效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸肌收缩,咳嗽,物质,咳嗽反射的解剖学,感受器 喉及支气管、 横膈、 胸膜、 食管、快反应适应牵张感受器、 无髓鞘C纤维,“咳嗽中枢” 传入神经纤维在脊髓整合，并传入咳嗽中枢,肌肉效应器 呼气肌、 横膈、喉、支气管SM,传入神经,同侧迷走神经 舌咽, 横膈,支气管粘膜下层腺体,传出神经,横膈 & 脊髓神经 喉反神经 支气管树迷走神经,咳嗽的分类与常见病因,咳嗽通常按时间分为3类： 急性咳嗽3周 亚急性咳嗽38周 慢性咳嗽8周。,咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,咳嗽的分类和原因-急性咳嗽,最常见的病因 普通感冒,其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘,咳嗽的分类和原因-亚急性咳嗽,最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等,咳嗽的分类和原因慢性咳嗽,慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类： 初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）,不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义,咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常见原因,咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因较少见，但涉及面广 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽（AC） 心理性咳嗽等,慢性咳嗽的病因- 广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）,马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.,咳嗽的诊断,咳嗽的诊断-病史和体格检查,仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发或加重因素、体位影响，伴随症状等,咳嗽的诊断-病史和体格检查,了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值 痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管内膜结核,咳嗽的诊断-辅助检查,诱导痰检查 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性支气管炎的主要指标。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的诱导 但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广,咳嗽的诊断-辅助检查,影像学检查 X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指导经验性治疗和相关室检查。 X线胸片可作为慢性咳嗽的常规检查，如发现器质性病变，根据病变特征选择相关检查 X线胸片如无明显病变,则按慢性咳嗽诊断程序进行检查,咳嗽的诊断-辅助检查,影像学检查 胸部CT检查，有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、纵隔肿大淋巴结及边缘肺野内较小的肿物。 高分辨CT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。,咳嗽的诊断-辅助检查,肺功能检查-纤维支气管镜检查 通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等 常规肺功能正常 激发试验可诊断CVA 纤维支气管镜可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等,咳嗽的诊断-辅助检查,食管24 h pH值监测 确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最为有效的方法。 动态监测食管pH值的变化，获得24 h食管pH4的次数、最长返流时间、食管pH4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度 记录返流相关症状，获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP） 明确反流时相与咳嗽的关系,咳嗽的诊断-辅助检查,咳嗽敏感性检查 通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以吸入物浓度作为咳嗽敏感性的指标 常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验 咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERC,咳嗽的诊断-辅助检查,其它检查 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病 变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类,咳嗽的治疗,咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽,急性咳嗽的病因相对简单，普通感冒、急性气管-支气管炎是急性咳嗽是最常见的疾病。 当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒： 鼻部症状（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感） 伴或不伴发热, 流泪,咽喉刺激感或不适 胸部体格检查正常,咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽,普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物 减充血剂：伪麻黄麻碱等 退热药物：解热镇痛药类 抗过敏药：第一代抗组胺药 止咳药物：中枢性镇咳药、中成药等,咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽,急性气管-支气管炎 1、定义：急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。 2、临床表现：起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰。急性气管-支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。,咳嗽的诊断治疗-急性咳嗽,急性气管-支气管炎 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前，可选用大环内酯类、-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。,咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽,亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、CVA等。在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。,咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽,感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘 咳嗽是其唯一或主要临床表现 无喘息、气促等症状，气道高反应性 诊断标准： 慢性咳嗽，常伴明显夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或最大呼气流量 （PEF）昼夜变异率20%； 支气管舒张剂、糖皮质激素治疗有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,咳嗽变异性哮喘治疗原则 CVA治疗原则与典型支气管哮喘治疗相同。糖皮质激素联用吸入2受体激动剂缓解急性症状是最为有效的治疗方法。治疗时间不少于6-8周。长期吸入糖皮质激素治疗有助于防止CVA发展为典型哮喘。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（PNDs） 诊断标准： 1）发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来。 2）鼻后滴流和/或咽后壁粘液附着感； 3）有鼻炎、鼻窦炎慢性咽喉炎等病史； 4）检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观； 5）排除其它引起慢性咳嗽的常见原因； 6）经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案），咳嗽缓解。 由于PNDs涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复杂，有些病人不一定完全符合这些标准。近年来有的学者直接采用鼻炎/鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用PNDs的术语。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（PNDs） 治疗原则 依据导致PNDs的基础疾病而定。 下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那敏，常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（PNDs） 治疗原则 各种抗组胺药对变应性鼻炎的治疗均有效果，首选无镇静作用的第二代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定等。 鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通常为丙酸倍氯米松（50 g/次/鼻孔）或等同剂量的其它吸入糖皮质激素，每天12次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用，应用剂量20 mg/次，每天34次。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间较长。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,鼻后滴流综合症（PNDs） 治疗原则 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物 慢性鼻窦炎，建议采用下列初治方案： 应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周口服 第一代抗组胺剂和减充血剂3周鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3个月 内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,嗜酸细胞性支气管炎（EB） 诊断标准： 1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 2）X线胸片正常。 3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 5）痰嗜酸细胞%2.5%。 6）排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 7）口服或吸入糖皮质激素有效。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,嗜酸细胞性支气管炎（EB） 治疗原则 EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻，痰Eos数明显下降至正常或接近正常。通常采用吸入糖皮质激素的方法，布地奈德200-400g/次，每日2次，持续应用4周。或加用强的松口服10-30mg/天，持续3-7天。总的治疗时间多长为宜，治疗结束后病情是否会反复，目前尚无定论。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,胃食管反流性咳嗽（GERC） 诊断标准 1）慢性咳嗽，伴或不伴有反流相关症状； 2）24小时食道pH监测Demeester积分12.70，和/或返流与咳嗽症状相关概率SAP75%； 3）排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病； 4）抗返流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,胃食管反流性咳嗽（GERC） 治疗原则 1）调整生活方式：减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。 2）制酸药：常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其它类似药物) 或H2受体拮抗剂（雷尼地丁或其它类似药物）。 3）促胃动力药：如多潘立酮等。 4）如有胃十二指肠基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。 5）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,变应性咳嗽 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 油烟、灰尘、冷空气、讲话等敏感，有咽喉发痒 通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,变应性咳嗽 慢性咳嗽肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性，具有下列指征之一： 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。 治疗：对抗组胺药物，必要时加用吸入或短期口服糖皮质激素,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,支气管内膜结核 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主支气管壁增厚、狭窄 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,心理性咳嗽 是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 小儿相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10% 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽,咳嗽的诊断治疗-慢性咳嗽,其它少见病因 慢性支气管炎 药物因素 支气管扩张 支气管肺癌 肺间质纤维化 支气管微结石症 左心功能不全等,询问病史,体格检查,无效,针对性治疗,通气功能+激发试验，诱导痰检查员sw,明确 诊断,选择性检查,有 效,鼻窦片鼻咽镜,食管pH值,支纤镜,PNDs,GER,针对性治疗,可疑诊断,CT,SPT,IgE,A C,其 它,有 效,CVA,其它,E B,无 效,明显病变,停用ACEI,是,否,X线胸片,是否服用ACEI,无明显病变,PNDs,慢性咳嗽病因诊断流程图,1注： 1.缩写 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。 2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。 .缩写 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；过敏原皮试，IgE:免疫球蛋白E；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDS：鼻后滴漏综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；GER：胃食道反流；AC：变应性咳嗽。 2.对于经济条件受限或普通基层医院的病人，如有典型病史和咳嗽相关症状，可进行病因诊断性治疗。如果试验治疗无效，则应及时到有条件的医院进行检查，以免延误病情。,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,病史和查体，通过病史询问缩小诊断范围， X线胸片检查，慢性咳嗽患者的常规检查, 如有病变, 可按其形态、性质选择进一步检查 胸片无明显病变者，如吸烟、环境刺激物或服用ACEI，则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周 咳嗽仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序,慢性咳嗽病因诊断程序,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史 根据病史选择有关检查，由简单到复杂 先检查常见病，后少见病 诊断和治疗两者应同步或顺序进行,慢性咳嗽病因诊断程序,如前者条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗， 并根据治疗反应确定咳嗽病因， 治疗无效时再选择有关检查。,慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤,肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别哮喘 通气功