课件：中风课件.ppt

中 风,第五人民医院神经内科 马艳华,定 义,病因病机,诊断要点,鉴别要点,辨证要点,预防调护,主 要 内 容,小结、习题,中风是指突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，语言不利，或不经昏仆而仅见半身不遂，口眼歪斜为主症的一种病证。 因其起病急剧，变化迅速，证见多端，与风善行而数变的特征相似，故古人称其为“中风”，又名“卒中”。本病多见于中老年人，属于中医内科常见急症。是一种发病率高，病死率高，致残率高，严重危害人民健康的疾病。,定 义,历史沿革,内经中没有中风的病名，但有关中风的论述较详。 金匮要略中风历节病脉证并治篇首创“中风”之名。 唐宋以前，对中风的认识，基本上根据内经、金柜要略的论述，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。 唐宋之后，特别是不少金元时期的医家对“中风”病因提出了新的见解，认为中风病是由“内风”而起，是中风病因学说的一大转折。 明代张景岳认为本病与外风无关，而力倡“非风”论，认为“内伤积损”是中风的病机实质。李中梓明确将本病分为闭、脱二证。 清代叶天士明确以“内风”立论，首创“肝阳化风”学说。王清任则以气虚血瘀为论，并创补阳还五汤治疗中风偏瘫。 近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯则总结前人经验，探讨本病的发病机理，认为肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑是其病机实质。至此，对中风的病因病机和治法渐趋深化和完善。,与西医联系,西医学中的急性脑血管疾病，主要是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成等出血性和缺血性两大类型脑血管疾病相似。上述疾病均可参照本节辨证论治。,病 因,病 机,病 因,1.内 伤 积 损,2.劳 欲 过 度,3.饮 食 不 节,4. 情 志 所 伤,5.气 虚 邪 中,病 机,1、基本病机 脏腑阴阳失调，气血逆乱，上冲犯脑。 2、病位 在脑，与心、肝、脾、肾密切相关，可引起全身多脏腑功能紊乱。 3、病理性质 多属本虚标实。肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，即风火相煽、痰浊壅盛、瘀血阻滞、气血逆乱为标。病性具有本虚标实，上盛下虚的特点。,病 机,4、病机转化 虚实转化：初期多以标实为主，若病情剧变，可以正虚为主，甚则正气虚脱。后期多因正气未复，邪气稽留，可留有后遗症，多虚实夹杂，或以本虚为主。,病 机,5. 预后 中风为中医四大难治病证之一，多起病急骤，变化迅速，病情恶化常在瞬间。中经络与中脏腑之间可相互转化，一般中经络者病轻，中脏腑者病重。中经络者向中脏腑发展，预后较差；中脏腑者向中经络转变，预后多较好。中脏腑者若出现呱逆频频，呕血，壮热，喘促，瞳孔大小不等，或出现舰证者，病情危笃，预后多不良。多次中风者预后亦较差。总之，中风的预后，主要受体质的强弱，正气盛衰，邪气的浅深，病情的轻重，诊治是否及时正确，调养是否得当等多种因素影响，其结果相差甚远。,诊 断 要 点,1.临床特征具有突然昏仆，不省人事，半身不遂、偏身麻木、口眼喝斜、言语蹇涩或不语等特定的临床表现。轻者仅见眩晕，偏身麻木、口眼歪斜、半身不遂等，而无神志障碍。,诊 断 要 点,2.病史好发年龄以40岁以上为多见，常有体衰，劳倦内伤，嗜好膏粱厚味、烟酒等因素；或患有高血压病，发病前多有头晕或头胀痛，肢体麻木等先兆症状。每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷等而诱发。,诊 断 要 点,3.辅助检查神经系统检查、脑脊液检查、眼底检查、颅脑CT、MRT等检查，有助于诊断。,鉴别诊断,1.中风与口僻 口僻俗称吊线风，可发生于任何年龄。基本病机是正气不足，风邪人中脉络，气血痹阻。临证以口眼歪斜，常伴耳后疼痛，时有流涎、言语不清为主要症状，而无神志障碍和半身不遂等表现。中风多见于中老年人，基本病机为脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，言语不利为主症。常伴有肢体瘫痪或口眼歪斜等后遗症。,鉴别诊断,2.中风与痫病 痫病昏仆之时四肢抽搐，口吐涎沫，或发出异常叫声，昏迷时间多短暂，一般可自行苏醒，醒后一如常人，其发病以青少年居多，是一种发作性疾病。而中风昏仆倒地后无声，一般无四肢抽搐及口吐涎味，其神昏时间长，难以自行苏醒，醒后多伴有半身不遂，口眼歪斜等后遗症。,鉴别诊断,3.中风与厥证 厥证一般昏迷时间短暂，多伴有面色苍白，手足逆冷，但无四肢抽搐，移时一般可自行苏醒，醒后无口眼歪斜、半身不遂、语言不利等表现。,鉴别诊断,4.中风与痉证 痉证以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张为主症，也可伴见神昏，但痉证神昏多出现抽搐之后，而中风多在起病时即有神昏，而后可出现抽搐。痉证抽搐时间长，中风抽搐时间短。痉证无口眼歪斜及半身不遂等症。,辨 证 要 点,分 证 论 治,治 疗 原 则,辨 证 论 治,（一）辨证要点,1.辨中经络与中脏腑 其根本区别在于中经络一般无神志改变，病情轻，表现为不经昏仆而卒然发生口眼歪斜、语言不利、半身不遂；中脏腑病情重，则出现突然昏仆、不省人事或神志昏糊、迷蒙，而伴见口眼歪斜，半身不遂等。,（一）辨证要点,2.中脏腑辨闭证与脱证 中风病闭证、脱证，均为危重证，分清闭证与脱证是本病急性期治疗的关键。闭证为邪气内闭清窍，症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、两手握固，肢体强痉，多属实证；脱证为正气外脱，症见昏愦无知，目合口开，四肢松懈瘫软，手撒肢冷汗多，二便自遗、鼻息低微，为五脏正气衰弱欲绝表现，属虚证，多为中风危候。,（一）辨证要点,3.闭证当辨阳闭与阴闭 阳闭与阴闭主要根据热象的有无来区别，阳闭有瘀热痰火之象，如身热面赤，气粗鼻鼾，痰声如锯，便秘溲黄，舌红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数；阴闭有寒湿痰浊之征，如面白唇暗，痰涎壅盛，四肢不温，舌苔白腻，脉沉滑等。,（一）辨证要点,4识病性 中风病性为本虚标实。 急性期以标实为主。 恢复期及后遗症期以本虚为主。,（一）辨证要点,5辨出血中风与缺血中风 凡遇中风急诊病人，应详询病史，结合发病状况和症状、体征，以鉴别中风的不同类别。中年以上有高血压等病，发病突然，昏迷内闭，半身不遂，脑脊液呈血性者，应考虑出血性中风。若发病较缓慢，在安静和睡眠情况下发生，神志大多清醒，并逐渐形成半身不遂，脑脊液清晰者，应考虑缺血性中风。,（一）辨证要点,6.辨病期 中风病发病后两周以内者为急性期，中脏腑也可长至1个月； 发病后两周或1个月至半年以内者多为恢复期； 发病半年以上者系后遗症期。,（二）治疗原则,中风为本虚标实之证，急性期虽有本虚，但以标实为急，应急则治标。中经络以平肝熄风，化痰通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证治以回阳救逆，扶正固脱为要。恢复期及后遗症期，多虚实夹杂，当扶正祛邪，标本兼顾，熄风化痰与滋养肝肾、益气活血通络等法并用。,（三）分证论治中经络,1风痰入络 证候：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语蹇，甚则半身不遂，或手足拘挛，肢体酸痛等，舌苔白腻，脉浮滑。,（三）分证论治中经络,治法：祛风化痰通络。 方药：化痰通络汤加减。 方解：中半夏、茯苓、白术健脾燥湿；胆南星、天竺黄清热化痰；天麻平肝熄风；香附理气；丹参活血化痕；大黄通腑泄热祛瘀。 无热象者，可去天竺黄，易制半夏，加全蝎、僵蚕、白附子以加强祛风化痰之功； 语言不利者，加菖蒲、远志祛痰宣窍；若眩晕者，加钩藤，菊花平肝熄风； 有瘀血征象，舌质紫暗者，加桃仁、红花、赤芍以活血化瘀。,（三）分证论治中经络,2.风阳上扰 证候：平素眩晕头痛，耳鸣目眩，突发半身不遂，口舌喝斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，面红目赤，口苦咽干，心烦身热，尿赤便干，舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。,（三）分证论治中经络,治法：平肝潜阳，活血通络。 方药：天麻钩藤饮加减。 方解：方中天麻、钩藤平肝熄风；生石决明平肝潜阳；川牛膝引血下行；黄芩、山桅清肝泻火；杜仲、桑寄生补益肝肾；茯苓、夜交藤养血安神；益母草活血利水。 全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。本证为肝经实火，气血壅盛之证，故去原方杜仲、桑寄生等，加用夏枯草、龙胆草以增泻热之力。 若眩晕头痛加桑叶、菊花清热熄风； 心烦易怒加生石膏、龙齿清热安神； 大便秘结加大黄通腑泻热。,（三）分证论治中经络,3痰热腑实 证候：突发半身不遂，口眼歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，腹胀便结，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦滑。,（三）分证论治中经络,治法：化痰通腑泄热。 方药：星蒌承气汤加味。 方解：瓜萎、胆南星清热化痰；生大黄、芒硝通腑泄热。 大黄、芒硝应视体质而定，以大便通泄为度，以免过量伤正。腑气通泄后，治宜清热化痰通络为主，可加胆南星、天竺黄、竹沥、川贝母、僵蚕、地龙、丹参、赤芍等化痰通络； 热象明显者，加山桅、黄芩； 若舌暗有瘀点可加人丹参、赤芍通络。,（三）分证论治中经络,4.气虚血瘀 证候：突发半身不遂，口眼歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面白无华，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸，便溏，舌质暗淡，或有瘀班、瘀点，苔薄白或白腻，脉沉细弱、细缓或细涩。,（三）分证论治中经络,治法：益气活血通络。 方药：补阳还五汤加味。 方解：重用黄芪补气；桃仁、红花、归尾、川芍、赤芍活血化瘀。 本方还适用于中风恢复期和后遗症期的治疗。但黄芪甘温，故肝肾不足、兼有痰热或风阳痰火者忌用。 若气虚明显者，加党参或人参等补气药益气通络； 血瘀甚者，可加莪术、三梭等破血通络之品，甚或可加用水蛭等药； 口角流涎，言语不利者加石菖蒲，远志以化痰宣窍。,（三）分证论治中脏腑,1.闭证 闭证为邪实内闭之证，主要表现为突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，二便不通，肢体强痉，喉中痰鸣，临床又根据有无热象，分为阳闭和阴闭，由痰火内闭者为阳闭，由痰浊内闭者为阴闭。,（三）分证论治中脏腑,（1）阳闭 证候：除上述闭证的主要症状外，又有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。,（三）分证论治中脏腑,治法：辛凉开窍化痰，清肝熄风。 方药：先用至宝丹或安宫牛黄丸灌服（或鼻饲）以清心开窍，再用羚角钩藤汤加减以平肝熄风，清热化痰。 方解：羚羊角为清肝熄风主药；桑叶疏风清热；钩藤、菊花平肝熄风；生地清热凉血；白芍柔肝养血；川贝母、竹茹清热化痰；茯神养心安神；甘草调和诸药。 方中可加石决明、龟板、白芍育阴潜阳； 或加僵蚕、全蝎、地龙以增熄风之力； 热象重者，可加丹皮、山桅清热； 若痰多者，加胆南星、竹沥、天竺黄以清热化痰； 痰多昏睡者，加菖蒲、郁金以增强化痰开窍之力； 若痰热腑实，腹胀便秘者，可用星蒌承气汤加积实通腑化痰泄 热。,（三）分证论治中脏腑,（2）阴闭 证候：除上述闭证共有的症状外，还有静卧不烦，面白唇黯，四肢欠温，痰涎壅盛，苔白滑或腻，脉沉滑。,（三）分证论治中脏腑,治法：辛温开窍，化痰醒神。 方药：急用苏合香丸灌服（或鼻饲）以芳香温开，继则煎服涤痰汤化痰开窍。 方解：制南星、菖蒲化痰开窍；半夏、陈皮、获答、竹茹、生姜祛湿化痰；枳实降气利痰下行；人参、甘草扶正。 兼有动风者，可加天麻、僵蚕、全蝎以平熄肝风。 若见戴阳证者，属病情恶化，宜重进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。,（三）分证论治中脏腑,2.脱证 证候：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，肢体软瘫，手撒肢冷，二便失禁，或见大汗淋漓，舌萎而嫩，脉微欲绝或虚大无根。严重者可见面赤如妆，汗出如珠，目睛上窜，口吐涎沫，舌痰，舌质紫暗，苔白腻，脉细弱或脉微欲绝。,（三）分证论治中脏腑,治法：回阳救阴，益气固脱。 方药：急用参附汤合生脉散加味。 方解：人参、麦冬、五味子大补气阴；附子回阳救逆。 若阴不敛阳，津液不能内守，汗出不止者，可加黄芪、牡蛎、龙骨、山萸肉等以敛汗固脱； 若真阴亏损，虚阳浮越，面赤足冷、虚烦不安，脉浮大无根者，可加龟板、鳖甲、牡蛎、龙骨、阿胶、山萸肉、熟地、枸杞等填补真阴以纳浮阳； 若元阳渐复而痰浊壅塞喉间，欲吐无力者加菖蒲、远志豁痰降逆； 若肾阴大亏，虚阳浮越，足冷面赤，宜选地黄饮子滋阴补阳，引火归元。,（三）分证论治后遗症,中风经过救治，神志清醒后，多留有半身不遂，言语不利，失语，口眼喝斜等后遗症，要抓紧时机治疗，在运用药物治疗的同时，配合针灸、推拿、按摩等疗法，以提高疗效。,（三）分证论治后遗症,1风痰瘀阻 证候：口眼喝斜，舌强语蹇或失语，半身不遂，肢体麻木，舌暗紫，苔白滑腻，脉弦滑。,（三）分证论治后遗症,治法：搜风化痰，行瘀通络。 方药：解语丹加减。 方解：方中天麻、白附子、全蝎、羌活祛风搜络；远志、胆南星化痰；木香行气通络；菖蒲、甘草宣窍利咽。 若痰阻络脉，半身不遂日久难复，可加丹参、红花、稀签草、鸡血藤以祛风活血通络； 兼有风阳，头痛头晕，舌红苔黄，脉弦劲，宜去白附子、羌活、木香等温燥之品，加钩藤、夏枯草、石决明，以平肝熄风潜阳； 风痰留阻而以口眼歪斜为主要表现者，可选用牵正散。,（三）分证论治后遗症,2.气虚络瘀 证候：半身不遂，痰软无力，面色无华，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细弱或细涩。,（三）分证论治后遗症,治法：益气行血，化瘀通络。 方药：补阳还五汤加减。 方解：中重用黄芪补气，归尾、川芍、桃仁、赤芍、红花活血化瘀；地龙搜风通络。 若气虚及阳，怯寒肢冷，可加桂枝温经通络； 肾虚而腰膝痰软，可加川断、桑寄生、杜仲以壮筋骨，强腰膝； 若阳气不足，络脉瘀阻者，亦可选用黄芪桂枝五物汤。,（三）分证论治后遗症,3.肝肾亏虚 证候：半身不遂，患侧肢体僵硬，拘挛变形，舌强不语，或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红或淡红，脉细数或沉细。,（三）分证论治后遗症,治法：滋阴补阳。 方药：左归丸合地黄饮子加减。 方解：左归丸功能滋补肝肾之阴，方中熟地、山药、枸杞、龟板胶滋肾补肝，山茱萸、鹿角胶、冤丝子补肝肾益精气。 地黄饮子功能滋阴补阳，化痰开窍。方中熟地、石斛、麦冬、五味子、山茱萸滋阴补肾；巴戟天、肉从蓉、附子、肉桂益精助阳；茯苓、远志化痰；菖蒲、薄荷开窍利咽；生姜、大枣和中。二方合用具滋阴补阳，开窍化痰之功效。 若阴虚内热，舌红，脉细数，宜去巴戟天、肉从蓉、附子、肉桂等温阳之品； 若腰膝痰软甚加杜仲、桑寄生、续断补肾壮腰。,其它疗法,1.清开灵注射液40m1加人10葡萄糖注射液250m1，静滴，每日1-2次。适用于中风热象较明显诸证。 2.复方丹参注射液20-40m1，加人10葡萄糖注射液250m1，静滴，每日1-2次。亦可选用血栓心脉宁胶囊、银杏叶片、红花注射液、脉络宁注射液等。适用于缺血性中风有瘀血之征。 3.中风后遗症偏瘫者，根据病情酌情选用华佗再造丸、中风回春丸、大活络丸、复方丹参片等。 4.参麦注射液（人参、附子）和参附青注射液（人参、附子、青皮），可用于中风脱证。 5.针灸和推拿疗法详见针灸学和推拿学。,预防与调护,中风病的发生，多与饮食不节、劳逸过度、情志所伤等密切相关，故日常生活要有规律，要注意劳逸适度，加强锻炼，以使血脉流畅，可防止本病的发生。精神情志要经常保持心情舒畅，稳定，避免七情所伤；饮食少吃肥甘厚味，切忌酗酒，以免酿痰生热。特别是要重视中风病先兆症状的发现，早期诊断、早期治疗是预防中风发生的关键。,预防与调护,中风急性期，病情危重，病人不能自理，应严密观察，精心护理，是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。中风急性期要卧床休息，注意病人神志、眼神、气息、脉象的变化，并警惕抽搐、呃逆、呕血及虚脱等重证的发生。保持呼吸