课件：阳明和清下法.ppt

第五讲 阳明病的若干问题 和伤寒论 清下二法的应用,北京中医药大学 郝万山,一、阳明病的若干问题,1、阳明病的病位： 胃经、胃、大肠、小肠。仲景统称“胃家” 灵枢本输：大肠小肠皆属于胃。 2、阳明病的成因： 阳明本经受邪：正阳阳明 邪由它经传来： A 邪由太阳传来：太阳阳明 B 邪由少阳传来：少阳阳明 C 太阴阴病出阳，脏邪还腑,3、有关阳明的生理：,足阳明胃经，从头至足，行于头面胸腹，络脾属胃；其经别上通于心。 足阳明胃腑主受纳、腐熟水谷，其气以降为顺，其性燥，故喜润而恶燥。 胃和脾纳化相依；升降相因；燥湿相济，共同完成饮食物的受纳腐熟、消化吸收。 手阳明大肠，传化物，排糟粕。 阳明之气为二阳，分布在胃肠，有腐熟水谷，变化糟粕作用，因胃肠道在人体的最内部，故曰“阳明主里”。,4、阳明病的证候分类和治法：,经表证：风寒侵袭阳明经脉 医宗金鉴伤寒心法要诀：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。病程只有一天，故临床少见。 热证：热邪在上中下三焦 上焦：热郁胸膈，栀子豉汤，清宣郁热。 中焦：胃热弥漫，白虎汤辛寒折热。 胃热弥漫，津气两伤，白虎加人参汤辛寒折热，益气生津。 下焦，阴伤水热互结，猪苓汤育阴利水清热。,实证：热盛伤津，津伤化燥，因燥成实 A 阳明腑实证：全身热盛之证和腹部实证表现同时出现，用三承气汤泻下。 B 脾约证，胃强脾弱，津液不能还入胃肠而偏渗膀胱，小便多，大便硬，用麻子仁丸润下。 C 津亏便结证，用蜜煎方导便或猪胆汁灌肠。 D 阳明畜血证，用抵挡汤泻热逐瘀。 变证：湿热互结发黄证 阳明之热和太阴之湿相合，壅遏气机，迫使脾胃本色外露而发身黄。治用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄。,附：五行归类的依据,5、阳明病的预后和六经的传经：,阳明居中，主土也，万物所归，无所复传。（184）阳明之热邪与实热之邪，只能用清下二法从阳明而解，不可能传其它经，但可以下伤肝肾之阴，上迫太阴肺气。 太阳之邪可以传任何一经。 少阳之邪可以传阳明、太阴、厥阴 太阴之邪可以传少阴、出阳明 少阴之邪可以传厥阴、出太阳 厥阴之邪可以外出少阳,二、伤寒论清法诸方的应用,1、栀子豉汤及其类方 栀子豉汤的组成和方义： 栀子十四枚 香豉四合（两次治疗量，得吐者止后服） 清宣郁热 适应证的成因：太阳病治不得法或阳明经热误下，热郁胸膈。 适应证：虚烦不得眠；反复颠倒，心中懊憹；胸中窒；心中结痛；烦热、身热不去；但头汗出；饥不欲食，手足温。按之心下濡。,栀子豉汤加减方,A 火热伤气，兼见少气，用栀子甘草豉汤清宣郁热兼以益气 B 火热扰胃，兼见呕吐，用栀子生姜豉汤清宣郁热兼以和胃降逆 。 C 火热下扰，证见心烦、腹满，卧起不安，用栀子厚朴汤清热除烦，行气消满。 D 兼见脾虚便溏，用栀子干姜汤清上温下。 E 差后劳复余热未尽兼见饮食积滞：用枳实栀子豉汤清热除烦，宽中行气。,后世用栀子豉汤,小儿药证直诀载栀子饮子(即本方)治小儿蓄热在中，身热狂躁，昏迷不食。 叶天士用本方加郁金、瓜蒌皮、杏仁组成苦辛轻剂，治疗范围由虚烦不安扩大到脘闷不饥、咳逆头胀、大小便难、身热、汗出、神蒙等。可治伤寒化热，又治暑、燥、风温等外感温病及内科杂病。以本方加通草、赤小豆、连翘之类，治疗湿温溺赤，郁结发黄，胃气欠和、不饥能食、不寐；加枳实、半夏、广皮白，仿枳实栀豉法，清热兼通降胃气 。 用栀子治疗心绞痛见心前区灼痛者。,2、白虎汤的应用,组成和方义： 知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。 知母辛苦寒而滑润，清热之中有生津作用；石膏辛甘大寒，清肺胃之热；炙甘草、粳米补益中气，保护胃气，以防寒凉伤胃。为辛寒折热的代表方。,仲景用白虎汤,伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。（176） 三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219） 伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350） 白虎汤使用禁忌：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。 （170）,当代用白虎汤,A 急性传染性和感染性疾病：属气分热炽者。 B 新陈代谢疾病：糖尿病属胃热者。 C 五官科疾病：口、龈、眼炎属胃热上攻者。 D 关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。 E 过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。 F 其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。,3、白虎加人参汤的应用,组成和方义 知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草（炙）二两 粳米六合 人参三两。 （三次治疗量） 有辛寒折热，益气生津的功效 168条下说：此方立夏后立秋前，乃可服。立秋后不可服。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕逆而腹痛。诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之当愈。,仲景用白虎加人参汤,A 热：热结在里，表里俱热（168）；无大热，心烦（169）；发热（170） B 汗：大汗出后（26） C 渴：大烦渴不解（26）；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升（168）；口燥渴（169）；渴欲饮水（170）；渴欲饮水，口干舌燥（222） D 脉：脉洪大（26） E 其它：时时恶风（168） 背微恶寒（169）,现代用白虎加人参汤,A 白虎汤所有的现代应用范围，兼见气阴两伤者。 B 以口渴为主的病证，辨证属阳明热盛，津气两伤者：如糖尿病、尿崩症、神经性多饮多尿症、神经性多食症等。,4、竹叶石膏汤的应用,组成和方义 竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(冼) 麦门冬一升(去心) 人参二两 甘草二两(炙) 粳米半升 （三次治疗量） 白虎加人参汤去知母，加竹叶、麦冬、半夏而成。竹叶、石膏之甘寒清热除烦；人参、麦冬益气生津，滋液润燥；甘草、粳米补中益气养胃；半夏既能和胃降逆止呕，又能防止补药滞腻。,仲景用竹叶石膏汤,伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。(397) 现代用竹叶石膏汤 A 感染性、传染性疾病恢复期及无名低热； B 胃阴不足、胃火上炎所致之口舌、牙齿疾病，加莲子心、升麻、知母、黄芩； 胆道术后呕吐属热逆，阴亏者； D 糖尿病属气阴两虚有热者或属胃热津亏者，去半夏加知母、花粉、沙参、天冬； F 红斑狼疮，加黄连、石斛、玄参、水牛角。,三、伤寒论下法诸方的应用,1、三承气汤的应用 仲景用三承气汤 治疗阳明腑实证。 成因：阳明热盛伤津，津伤化燥，因燥成实。 证候特征：全身毒热内盛的证候和腹部的实证表现皆具备。如果只有第一组证候，只能用清法；如果只有第二组证候，则属杂病实证的腹满证。不能称其为阳明病。,后世应用三承气汤,古代应用调胃承气汤 和剂局方加芩、栀、翘、薄名凉膈散，治上中二焦热邪炽盛，或胃热发狂及小儿急惊、痘疮黑陷。 卫生宝鉴加犀角、黄连，治面部燎热证。 医垒元戎加牛蒡子、寒水石、治大头病；加当归，名涤毒散，治时气疙瘩、五发疮疡、喉闭雷头。 试效方治消中，渴而饮食多。 经验良方治热留胃中及服热药过多发斑。 温病条辨导赤承气汤治阳明温病，小便赤痛，大便秘结，时烦渴甚；新加黄龙汤治阳明温病，应下失下，正虚不能运药；增液承气汤，治津液不足，无水停舟，间服增液，再不下者。,现代用调胃承气汤,A 中消（糖尿病）。 B 膈肌痉挛、习惯性便秘，腹胀。 C 湿疹，荨麻疹。 D 急性扁桃体炎,复发性口疮,齿龈炎或出血 E 功能性低热。 E 配合清热解毒中药或抗菌素，治疗各种急性感染性疾病。,古代用小承气汤,保命集中的三化汤，即本方加羌活，治中风邪气实，二便不通之证。 医学纲目中的顺利散，即本方，治消谷善饥之中消证，治中热在胃而能食，小便赤黄。微利，至不欲食为效，不可多利。 入门良方用本方治痢初发，精气甚盛，腹痛难忍，或作胀闷，里急后重，数至圊而不能通，窘迫甚者。 温疫论承气养营汤，本方合四物汤去川芎，加陈皮，治里热未净，血燥之证。,现代用小承气汤,多用于胃肠实热性便秘、蛔虫性肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症、传染性肝炎、细菌性痢疾、手术后肠麻痹等属阳明燥实内结，腹满腹痛、便秘或里急后重、下利脓血、潮热不退者。 对于儿科的多种疾患，如积滞、水肿、黄疸、咳喘、惊风、痫证、目疾、衄血等病证，也有较好的疗效。还可用于X线腹部诊断前的肠道清洁剂。,古代用大承气汤,卫生宝鉴加黄连，治发狂，触冒寒邪，因失解利，转属阳明证，胃实谵语。 古今医统治癫狂热壅，大便秘结。 伤寒绪论治病人热甚，脉来数实，欲登高弃衣，狂言骂詈，不避亲疏。 直指方治热厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，扉郁昏愦。 医经会解加黄连、木香、皂角刺，治痢疾邪毒在里。 宣明论方三一承气，汤即本方加甘草，治伤寒、杂病邪热内盛，积滞不去，见腹满实痛，烦渴便秘；或湿热下痢，以及目痛、口疮、喉痹、疮疡等症。,现代用大承气汤,传染性和感染性疾病：如乙型脑炎神昏抽搐、急性菌痢、急性重症肝炎、肝昏迷、流行性出血热、伤寒、副伤寒、流行性感冒、破伤风、急性阑尾炎、急性胆道感染、胆囊炎、急性肠胃炎、肺炎、猩红热、疟疾、麻疹等。 消化系统疾病：如急性肠梗阻、急性胰腺炎、胆石症、肝硬化腹水、胃痛、呃逆。 泌尿系统疾病：如泌尿系统结石、尿毒症 其它：如产后腹痛、食物中毒、风火牙痛、中风、癫狂、痫症等。,2、桃核承气汤的应用,组成和方义 桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒消二两（五次量） 有泻热化瘀之效。 调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。调胃承气汤泻热。大黄又有去瘀生新的作用。桃仁活血化瘀以破蓄血。桂枝辛温通阳行气，开结气，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。在寒凉药中酌加温热药，使其清热而不凝滞；在血分药中配气分药，气行则血行。,仲景用桃核承气汤,治疗太阳蓄血，血热初结。热重而势急，瘀血初成。 太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106),后世用桃核承气汤,古代应用 伤寒总病论治产后恶露不下，喘胀欲死。 妇人良方大全治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。 类证治裁治血结胸膈，燥渴谵语。 直指方治下焦蓄血，漱水迷妄，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。 儒门事亲加当妇，治妇人月事不行。,现代应用,妇产科疾病：治疗瘀血所致或瘀热互结所致的痛经，闭经，崩漏，经行鼻衄，难产，产后发狂，急性盆腔炎，子宫外孕，产后恶露不下，而见喘胀欲死或精神狂妄者。和桂枝茯苓丸交替服用，治疗子宫肌瘤。 精神疾病病：对女性精神分裂症，农药中毒所致的精神失常有良好效果。 脑外伤：脑震荡，脑外伤后遗症，脑挫伤，脑外伤性瘫痪或癫痫。头痛剧烈加川芎、红花，葛根；头重不欲举，昏沉闷痛加白芷、蒿本、蔓荆子；心烦不眠加栀子、淡豆豉。,肠梗阻：去桂枝加厚朴、番泻叶治疗胸腰椎骨折并发肠麻痹所致的肠梗阻收到满意疗效，加半夏等治疗粘连性肠梗阻也有良效。 传染性疾病：加黄连、黄芩、马齿苋治疗暴发性痢疾，加白芍、金银花、菊花、泽泻等治疗流行性出血热少尿期有效。 糖尿病：加玄参、生地、麦冬、黄芪用于二型糖尿病，还有降血脂、防治并发证的作用。 皮肤病：加清热利湿药，对急性湿疹，面部痤疮，脂溢性皮炎，毛囊炎有效。 其它：加减用于酒糟鼻、结节性红斑、不明原因血尿、高血压等。,3、抵挡汤的应用,组成和方义 水蛭(熬) 虻虫(去翅足，熬)各三十个 桃仁二十个(去皮尖) 大黄三两(酒洗) 上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。 水蛭味咸，虻虫味苦，二药相配，破血之力尤峻，又得大黄泻热逐瘀以推荡，桃仁行血化瘀以滑利，四药相合，集活血化瘀之大成，血行瘀下，诸证得愈。从服汤后“不下更服”可以推知，服药后当以下利为取效之征。,仲景用抵挡汤,太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。(124) 太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。(125) 金匮要略以本方治妇人经水不利，亦治男子膀胱满急有瘀血者。,后世用抵挡汤,血证论治实证经闭，小腹结痛，大便黑色。亦治徵瘕、跌打折伤。 现代应用：主要应用于瘀血证。 如徵瘕积聚、月经不调或闭经、痛经，证见少腹硬满，甚则疼痛，喜忘烦躁者； 瘀血或瘀热互结所引起的精神分裂症，癫痫顽固性偏头痛，脑外伤后遗症等； 跌打损伤后瘀血凝滞者。,4、麻子仁丸,组成和方义 麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂） 上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。渐加，以知为度。 用小承气汤，去实通便，行气导滞。麻子仁，滋燥润肠、通利大便。杏仁，降肺气、润肠道。芍药，缓急解痉、和营养血。有润肠通便之功。用蜜丸，量渐加，皆取缓、润之义。,仲景用麻子仁丸,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。（247） 后世用麻子仁丸 活人书脾约丸（即本方），治老人津液少、大便涩；又治脚气有风，大便燥结者。 济生方脾约麻仁丸（即本方），治水肿人肾肿水气不行者。 证治准绳麻仁丸，本方去芍、朴、杏，枳壳易枳实，加人参为蜜丸，治虚人产后便秘,现代应用麻子仁丸,大便困难，习惯性便秘：产后、手术后、老年人或素体阴津不足所致的大便困难，习惯性便秘等。大便干结难下，小便数多，腹满，伴烦躁、口臭、口干、口渴、口疮、头晕、不寐、惊悸、咳喘、潮热、消瘦、舌红少津、脉细数等。 肛肠疾患手术后：防止大便干燥而引起的疼痛或出血。 蛔虫性肠梗阻：可以和乌梅丸或祛蛔药合用。,5、茵陈蒿汤,组成和方义 茵陈蒿六两 栀子十四枚（擘） 大黄二两（去皮）（煮取三升，去滓。分三服） 茵陈蒿，苦寒清热利湿，疏利肝胆，是治疗黄疸的专药，为主药；栀子苦寒，清热利湿，通三焦，利小便；大黄苦寒，泻热导滞，破结行瘀，推陈致新。三药相伍，宣通三焦，使瘀热湿浊从小便排出。故方后注云：小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。,仲景用茵陈蒿汤,若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。（134） 阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。（199） 阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。（236） 伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。（260）,后世用茵陈蒿汤,古代应用 本事方治胃中有热，有湿，有宿谷相搏发黄。 济阴纲目治时行瘀热在里，郁蒸不散，通身发黄。 温病条辨治阳明温病，无汗，或但头汗出，渴欲饮水，腹满舌黄燥，小便不利，发黄。,现代应用,治疗肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸，都有较好疗效。 重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30100克，可加板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用茵陈蒿汤。,6、大陷胸汤的应用,组成和方义 大黄六两（去皮） 芒消一升 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 泻热逐水峻剂。甘遂辛苦而寒，既能泻热，又能逐水，长于泻胸腹之积水。大黄、芒硝均能泻热荡实，与甘遂配合，而成泻热逐水之峻剂，能使水热从大便排出。泻下之力峻猛，过则伤正。,仲景用大陷胸汤,太阳病医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈。短气烦躁，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大