课件：肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七.ppt

,金匮要略讲义,肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治第七,湖南中医药大学 喻嵘,概述,1.肺痿 为慢性衰弱性疾病，由肺气痿弱不振所致，以多唾涎沫、短气为主症，有虚热与虚寒之分。 2.肺痈 为肺生痈脓的疾病，由风邪热毒蕴结肺中所致。以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。病变可分为表证期、酿脓期、溃脓期三个阶段。 3.咳嗽上气 即肺气上逆所致的咳嗽、气喘病，有虚实之辨。本篇所论，多为外邪内饮，肺失宣降所致的肺胀证，以咳嗽气喘，不能平卧，或喉间有痰鸣声等为主症。,肺 痿,概念： 肺痿为肺气痿弱所形成的一种肺部慢性衰弱性的疾患， 多继发于其它疾病或由于误治转归而成。 主证：临床上以咳吐浊唾涎沫为主要表现。 分型： 虚热（多见）热在上焦，津液枯燥所致 虚寒肺中虚冷，不能制下所致。 与肺痿相关的西医疾病：肺纤维化病变，如：矽肺,一、成因、脉症与鉴别,（原文1条）,问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。,曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者，为肺痿；数实者，为肺痈。(一),病 因,或因发汗过多,或因呕吐频作,或因消渴、小便利数,或因便难，又被攻利太过,津液耗伤 津亏阴虚 虚热灼肺,【提要】 本条论述了肺痿病的成因及其与肺痈的鉴别诊断。 【解析】 1.论述了虚热肺痿的成因。,病机：由于热在上焦，肺受熏灼，气逆而咳， 咳久则肺气痿弱不振，因而形成肺痿。,2.肺痿、肺痈的脉证。 寸口脉数阴虚内热 其人咳久咳不愈，虚热灼肺，肺气上逆 口中反有浊唾涎沫肺气痿弱，通调失职，不能敷布 脾气上散之津，津被热灼，则为稠痰。 病机：虚热灼肺，气逆而咳，咳久则肺气痿弱不振。 口中辟辟燥燥咳之甚咳即胸中隐隐痛 脉反滑数（脉数而实） 咳唾脓血痈溃脓出 病机：实热蕴肺，结聚成痈。,肺 痿,肺痈,3.肺痿、肺痈的脉诊鉴别。,数虚者虚热灼肺伤津，久咳伤气，气阴两伤肺痿,脉,数实者热毒蕴肺，壅塞不通，蓄结痈脓肺痈,二、证 治,（虚寒肺痿-原文5条）,肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。 (五),【提要】 本条论述了虚寒肺痿病的证治。 【解析】,2.病机 上焦阳虚、肺中虚冷而痿、阳虚不能制下,1.主症,频吐涎沫上焦阳虚，肺气虚冷，不能敷布津液,不咳不渴肺气痿弱不振，肺气痿弱无力作咳,必遗尿、小便数因上焦虚冷、肺气痿弱 不能制约下焦,头眩肺气虚寒、清阳不升,3.治则 温肺复气，温阳散寒 4.方药 甘草干姜汤 炙甘草补中益气 干姜（炮用）温复脾肺之阳 重用炙甘草 炮干姜 治遗尿，还须加补骨脂、桑螵蛸之类 【临床应用】 治头眩,与痰饮病篇合方 虚寒型吐血（脾不统血）,肺 痈,概念肺生痈脓的疾病，由风邪热毒蕴结肺中所致。 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 病变可分为表证期、酿脓期、溃脓期三个阶段。 与肺痈相关的西医疾病： 肺脓疡、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等。,一、病因病机、脉症及预后,（原文2条）,问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。,风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 (二),【提要】 本条指出了肺痈的病因病机、脉症及预后。 【解析】,1.病因 微(浮) -微则为风 寸口脉 风热邪气 数-数则为热,2.病机、脉症,肺痈病理变化大致分为三个阶段： 表证期、酿脓期、溃脓期。,（1）表证期，即“风伤皮毛” 病机：风热袭表 脉症：恶寒发热、有汗、咽喉干燥、咳嗽、 脉浮数等表证。 （2）酿脓期，即“风舍于肺” 病机：风热客肺，伤及血脉，肺气不利， 气不布津，停而为痰，瘀热成痈。 脉症：咳嗽，喘满，口干咽燥，胸痛，多 唾浊沫，时时振寒，脉象滑数或数实。 （3）溃脓期，即“脓成”期 病机：邪热壅肺，血脉凝滞，血败肉腐成脓。 脉症：咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥。,3. 预后 始 萌 可 救 脓 成 则 死,二、证 治,（一）邪实气壅-原文11条 （二）瘀热蕴肺 （三）血腐脓溃 -原文12条,肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。 (十一),肺痈，胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。 (十五),【提要】 本条论述肺痈邪实肺气壅滞的证治。 【解析】,喘不得卧、胸中胀满、 咳逆上气、 喘鸣迫塞,邪壅于肺，宣降失司，气逆不降,鼻塞清涕出、不闻香臭酸辛,肺窍不利,一身面目浮肿,肺失通调,1.主症,2.病机,邪气壅实，肺气壅滞,3.治则 泻肺开闭 4.方药 葶苈大枣泻肺汤 葶苈子：泄肺下气，消痰平喘，利水消肿 大 枣：安中护正 先煎大枣，后下葶苈子。顿服。,千金苇茎汤：治咳，有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。,【提要】 本条论述瘀热蕴肺、肺痈成脓的证治。 【解析】,痰热蕴肺，肺气不利,咳嗽、胸满,微热、心烦,热入营分，内扰心神,胸中皮肤甲错,瘀血内结，新血不生， 肌肤失养,3.治则 清肺化痰、活血排脓 4.方药 苇茎汤 苇茎：清肺泄热 瓜瓣、薏苡仁：排脓消痈 桃仁：活血化瘀,【芦根】,【冬瓜仁】,【薏苡仁】,【桃仁】,1.主症,2.病机,瘀热蕴肺、肺气不利,咳而胸满振寒，脉数，咽干，不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。(十二),【提要】 本条论述肺痈血腐脓溃的证治。 【解析】,风热蕴肺，肺气不利,咳而胸满,振寒脉数,营郁卫阻，正邪相争,咽干不渴,热在血分，蒸腾营阴,3.治则 排脓解毒 4.方药 桔梗汤 桔梗：宣肺祛痰排脓 甘草：清热解毒,时出浊唾腥臭,热壅毒蓄，血败肉腐， 酿成痈脓,【桔梗】,1.主症,2.病机,热壅毒蓄，血败肉腐，酿成痈脓,咳嗽上气病,概念 肺气上逆所致的咳嗽气喘，有虚实之辨。 本篇所论，多为外寒内饮，肺失宣降所致（肺胀），证候表现为咳嗽气喘，吐痰或喉间痰鸣，甚则不能平卧等。 与咳嗽上气病相关的西医疾病： 哮喘、喘息性支气管炎、支气管肺炎、肺气肿、肺心病、风心病,一、辨证与预后,（原文3、4条）,上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。(三) 上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。 (四),【提要】 以上两条论述咳嗽上气病的虚实辨证和预后。 【解析】 原文3条：论述虚喘,元气无根，升而不降,上气,面浮肿,肾阳衰微，水气上溢,肩息,肾虚不能纳气归元，呼吸极度因难,脉浮大脉浮大无根（辨证关键）,脉浮大,虚阳外越,不治,兼喘则是肾气虚衰，不能摄纳，病情危重，往往预后不良,又加利尤甚,阳脱于上，阴竭于下，阴阳离绝,外感实邪，内有水饮，兼夹郁热，外内合邪，肺气胀满，冲逆于上,肺胀,喘,肺失宣降,躁,水气夹热上冲,原文4条：论述实喘（肺胀） 肺胀为病名，是以肺气胀满为主症，病机为邪实气闭， 大都因风寒外束，水饮内停，肺失宣肃，邪气内闭引起。,欲作风水,肺气壅闭，不能通调水道，水溢肌表，加之风激水泛，有发风水之势,发汗则愈,汗出，使水饮和外邪从汗而解，肺气宣降复常，诸症自愈,二、证 治,（一）寒饮郁肺-原文6条 （二）痰浊壅肺-原文7条 （三）饮热郁肺-原文13条 （四）寒饮夹热-原文8、9、14条 （五）肺胃阴虚气逆 -原文10条,咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。 (六),【提要】 本条论述寒饮郁肺咳嗽上气的证治。 【解析】,寒饮郁肺，肺失清肃，气逆不降,咳而上气,喉中水鸡声,寒饮随气上逆，阻塞气道， 痰气相击,3.治则 温肺散寒化饮、开结降逆平喘 4.方药 射干麻黄汤,1.主 证,兼证,表寒证：恶寒发热、无汗身疼、苔白厚、脉浮紧,胸膈满闷：不能平卧,2.病机 寒饮内停、风寒诱发、痰气交阻（哮喘）,方药：射干麻黄汤 射干：消痰开结，利咽喉 麻黄：发散风寒，宣肺平喘 生姜、细辛：散寒行水，宣利胸中气机 半夏：降逆化痰 紫菀、款冬花：温肺化痰止咳 五味子：收敛肺气，散中有收，不致耗散正气 大枣：安中和药，使邪祛而不伤正,辛散,酸收,咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。 (七),【提要】 本条论述痰浊壅肺咳嗽上气的证治。 【解析】 咳逆上气 肺失清肃，浊痰壅塞 时时吐浊 表示肺中有大量的痰浊壅塞,虽吐而 咳逆喘满依然不解，有胶固不拔之势 但坐不得眠 卧则气更逆 兼证：痰稠、咳吐不利、胸胁满痛、大便秘结、苔黄腻、 脉滑数 2.病机 痰浊壅肺，咳嗽不眠 3.治法 宣壅导滞，利窍涤痰 4.方药 皂荚丸（实证且体质壮实之人使用） 皂荚：宣壅导滞，涤痰开窍 枣膏：顾护脾胃，痰除而不伤正,1.主证,咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。 (十三),【提要】 本条论述饮热郁肺咳嗽上气的证治。 【解析】,内饮外邪，肺失宣降,咳而上气,其人喘，目如脱状,饮热迫肺，气逆不降,2.病机 饮热郁肺 3.治则 宣肺泄热，降逆平喘,脉浮大,脉浮主风主表，亦主上； 脉大有热，亦主病进,1.主证,兼有呼吸困难、发热、烦躁、痰黄稠,4.方药 越婢加半夏汤 麻黄、石膏：麻黄宣肺平喘，与石膏相配，既可 辛凉清解，又能发越水气 半夏、生姜：散饮降逆 甘草、大枣：安中，调和诸药,咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。 (八),【提要】 本条论述寒饮夹热，上迫于肺的咳嗽上气证治。 【解析】,咳喘气急,寒饮夹热上迫于肺,脉浮,主表，亦主病邪在上,3.治则 宣肺化饮，利气降逆，止咳平喘 4.方药 厚朴麻黄汤 厚朴、麻黄、杏仁：宣肺利气，降逆平喘 细辛、干姜、半夏：化饮止咳 石膏：清热除烦 五味子：收敛肺气，可防诸药辛散耗气伤阴 小麦：护胃安中,1.主证,2.病机 寒饮夹热，上迫于肺,先煮小麦熟，后纳入诸药。,脉沉者，泽漆汤主之。 (九),【提要】 本条论述水饮夹热内结胸胁的咳嗽上气证治。 【解析】,水饮内停，肺失宣降,咳喘,脉沉,水饮内停,3.治则 逐水通阳，止咳平喘 4.方药 泽漆汤 泽漆：消痰逐水 紫参：利大小便而逐水 半夏、生姜、桂枝：散水通阳降逆 人参、甘草：益气健脾以扶正 白前：降气祛痰 黄芩：清泄郁热,1.主证,2.病机 水饮夹热，内结胸胁,主证： 咳喘,浮 沉,既指 脉象， 更指 病机,脉浮 病机：饮热偏上而 近于表,脉沉 病机：饮结胸胁而 近于里,治： 宣发外解,治： 治里逐水,“因 势 利 导 法”,原文8、9条：,肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水， 小青龙加石膏汤主之。 (十四),【提要】 本条论述表寒里饮夹热的咳嗽上气证治。 【解析】,心下有水，上逆犯肺，肺失宣降,喘咳上气,烦躁,饮郁化热，内扰心神,3.治则 解表化饮，清热除烦 4.方药 小青龙加石膏汤 麻黄、桂枝：发汗解表，宣肺平喘 半夏、干姜、细辛：温化水饮，散寒降逆 芍药、五味子：收敛肺气，防宣散太过 石膏：清热除烦，与麻黄相合，发越水气 甘草：调和诸药,脉浮,风寒袭表