课件：头痛诊断及鉴别.ppt

Cephalgia,General Statistics,仅次于背痛的第二位的主诉。 “每个人” 都患过头痛。 美国每年急诊8千万患者。,History: Questions to ask,疼痛的特征 起病方式 停止的方式 起病时间 缓解因素 诱发因素,History: Questions to ask,治疗 频率 持续时间 相关症状 家族史,Overall Approach,主诉: 头痛,头痛警惕症状 病史和体检恶性头痛的证据,原发性头痛诊断,确诊或除外继发性头痛,治疗原发性头痛,NO,YES,YES,NO,考虑继发性头痛,Red Flags on headache,突然发作 “首次” 头痛 年龄 55 years 用力时头痛 严重的头痛,Red Flags on headache,频率和严重程度增加 伴随癫痫 神经科查体异常 内科查体:高热,神经科查体,步态 生命体征 眼底 面纹 头颈结构 深反射 病理征 肌力,内科查体,生命体征：T BP R 头面：外伤 杂音 压痛 眼：结膜 角膜 瞳孔 眼底 耳朵： 出血,口腔：牙齿 颞颌关节 Teeth, TMJ 颈： 疼痛/强直/触痛 颈动脉/椎动脉杂音 皮肤：皮疹,Diagnostic Tests,EEG CT and/or MRI EMG TMJ 放射片 颈椎片 实验室 心理测查,Overall Approach,主诉: 头痛,头痛警惕症状 病史和体检恶性头痛的证据,原发性头痛诊断,确诊或除外继发性头痛,治疗原发性头痛,NO,YES,YES,NO,考虑继发性头痛,分类,原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和其他三叉神经自主性头痛 其他原发性头痛,Primary Headache,偏头痛,紧张型头痛,丛集性头痛,如何判定是原发性头痛还是继发性头痛或者两者均有?,继发性头痛的诊断标准： 头痛伴有下列一个（或更多）特征，同时满足C和D； 另一种疾病能够引起头痛且已被证实； 头痛的发生与另一种疾病在时间上密切相关和/或存在有因果关联的其它证据； 经过成功治疗或致因疾病的自发消除后，3个月内头痛明显减轻或缓解（对某些疾病来说，这个时间可能更短）。,1偏头痛,Migraine,女性-17%, 男性-6% 中重度疼痛 单侧, 波动性 4 72 hours 恶心、呕吐、畏声、畏光 伴或不伴先兆 静,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病 患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,偏头痛的发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说,1偏头痛,1.1 无先兆偏头痛 1.2 有先兆偏头痛 1.3 前驱症状通常为偏头痛的儿童周期性综合征 1.4 视网膜性偏头痛 1.5 偏头痛并发症 1.6 可疑性偏头痛,概述：,经常发作的偏头痛持续时间为4-72小时。头痛的典型特征是：单侧、搏动性、中等或重度、日常活动时加重，常伴有恶心和/或畏光和畏声。,11 无先兆的偏头痛,A、至少发作5次，符合B-D B、头痛持续4-72小时（未经治疗或不成功的治疗）； C、头痛至少具有以下特征中的2条： 1. 单侧 2. 搏动性 3. 中等或重度 4. 日常活动可加重头痛或不愿进行日常活动（如走路或爬楼梯） D、头痛时至少具备以下之一： 1、恶心和/或呕吐 2、畏光和畏声 E、排除其他疾病导致头痛的可能,Migraines - Causation,诱发因素 应激 月经 口服避孕药 感染 外伤 血管扩张剂 饮酒 奶酪,偏头痛的长期治疗目标,发作频率和严重程度 避免药物剂量的增加 教育患者如何自己处理 改善生活质量,偏头痛的治疗,非药物性治疗 避免诱发因素 放松治疗 心理疗法 药物 急性发作治疗 预防治疗,非特异性 特异性,MIGRAINE: ABORTIVE THERAPY,非特异性治疗,ABORTIVE THERAPY FOR MIGRAINE,特异性治疗,偏头痛预防,按照美国头痛协会：预防的指征 频繁偏头痛发作的患者 (大于 2次/周) 发作持续时间长（ 48 hours） 头痛程度重 长时间的预防治疗能够减少发作的频度和严重程度，提高生活质量。 80% 偏头痛患者需要预防治疗,偏头痛发作伴随长时间的先兆 急性期治疗的副作用不能耐受 急性期治疗禁忌 尽管进行急性期治疗偏头痛干扰了患者的日常生活 特殊类型的偏头痛（如基底动脉偏头痛） 患者要求,偏头痛预防,PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE,PREVENTIVE THERAPY FOR MIGRAINE (CONTD.),2. 紧张型偏头痛 TTH 紧张性头痛、肌收缩性头痛、应激性头痛、普通头痛、自发性头痛、心因性头痛,发病率,全世界人口一生中患此病的比例是30%-78% 女男,机制,机制还不清楚 心理 颅周肌肉,Tension,Headache,TTH 特点,30 minutes 7 D 压迫或紧箍感 轻中度 部位不固定，常为双侧 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 鲜有恶心、呕吐,TTH,2.1 非经常发作的紧张型头痛 2.1.1 与颅周压痛有关的非经常发作的紧张型头痛 2.1.2 与颅周压痛无关的非经常发作的紧张型头痛 2.2 频繁发作的紧张型头痛 2.2.1 与颅周压痛有关的频繁发作的紧张型头痛 2.2.2 与颅周压痛无关的频繁发作的紧张型头痛,TTH,2.3 慢性紧张型头痛 2.3.1 与颅周压痛有关的慢性紧张型头痛 2.3.2 与颅周压痛无关的慢性紧张型头痛 2.4 可疑的紧张型头痛 2.4.1 可疑的非经常发作的紧张型头痛 2.4.2 可疑的频繁发作的紧张型头痛 2.4.3 可疑的慢性紧张型头痛,2.1非经常发作性紧张型头痛,概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或畏声。,2.1 诊断标准,以前至少有10次头痛发作，平均每月发作少于1天（即一年少于12天），符合B-D。 头痛持续时间为：30分钟至7天。 头痛至少有以下特点中的两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛/紧箍样痛（无搏动性头痛） 为轻或中度疼痛 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 具备以下特点： 1无恶心或呕吐（可出现厌食） 2最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 非其他疾病引起。,2.2 频繁发作性紧张型头痛,概述：此类头痛持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛，无恶心，可出现畏光或怕声。,2.2 诊断标准：,以前至少有10次头痛发作，平均每月发作至少1天但少于15天，持续至少3个月（每年发作时间12天和180天），符合B-D。 头痛持续时间为：30分钟至7天。 头痛至少有以下两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛和紧箍样头痛（无搏动性头痛） 为轻或中度疼痛 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D具备以下特点： 无恶心或呕吐（可出现厌食） 最多只有以下症状中的一种：畏光、怕声 E非其他疾病引起。,2.3 慢性紧张型头痛,概述：此类头痛从发作性紧张型头痛进展而成。每天或很频繁地发作，持续时间为几分钟至几天，部位在双侧，性质为压痛或紧箍样头痛，强度为轻至中度。日常活动不会加重头痛。可有轻微恶心、畏光或畏声。,2.3 诊断标准：,头痛发作平均每月至少15天，持续3个月以上（每年发作时间180天），符合B-D 头痛持续几小时或可能一直持续 头痛至少有以下的两个特点： 双侧头痛 头痛性质为压痛/紧箍样头痛（无搏动性头痛） 为轻度或中度疼痛 日常活动如走路或上楼不会加重头痛 D具备以下特点： 最多只有以下的一种症状：畏光、畏声或轻微恶心 无中度或重度恶心、无呕吐 非其他疾病引起。,2.4 可疑的紧张型头痛,如病人符合紧张型头痛的其中一套诊断标准，可能又符合1.6可疑性偏头痛的其中一个子类型的诊断标准时，医生应该收集其他的有用信息来做出更准确的诊断。,TTH 诊断的时间标准,TTH 的治疗指南-原则,让患者了解病情及治疗目的、治疗及治疗计划。D 治疗后36月，进行再评估。D 对怀疑存在生命危险的头痛，应该请神经内科专家和神经外科医生会诊。D 评估生活方式需要调整的必要性：坚持生活规律，规律锻炼，学习处理应激事件的处理方法，避免诱发因素。D,TTH 的治疗指南药物, 频繁发作性紧张性头痛： 使用泰诺林、阿司匹林、USAIDS和肌肉松弛药。C 慢性紧张性头痛： 使用抗焦虑及抗抑郁剂（阿米替林）等预防。 使用强镇痛药，有时甚至使用右丙氧芬、可待因等。C,TTH 的治疗指南患者教育,指导患者避免应激（通常头痛在应激事件结束后出现）和疲劳。C 某些躯体姿势可以是使头颈肌肉紧张。C 使用某些方法可以放松头颈肌肉，如：按摩、针灸、热水淋浴、加热板或冷敷。C 注意镇痛药物的使用，防止反跳痛。C,3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛,3、丛集性头痛以及其它三叉神经自发性头痛,3.1丛集性头痛 3.2阵发性偏侧头痛 3.3伴结膜充血和流泪的（SUNCT）历时短暂的单侧神经痛样头痛发作 3.4可能的三叉神经自发性头痛,丛集性头痛,概述：剧烈的限于单侧的疼痛，位于眶部、眶上部、颞部或这些部位的任意组合，持续15180分钟，发作频率隔日一次到一天8次不等。其发作存在以下一种或多种的关联症状，所有症状均发生在同侧：结膜充血、流泪、鼻充血、流涕、前额和面部多汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼睑水肿。大多数患者在发作期间休息不好或情绪容易激动。,Cluster,重度 单侧 眼眶周围的 15 180 minutes 恶心呕吐不常见 无先兆,乙醇不耐受 男性多见 植物神经症状明显 结膜充血 流泪 鼻充血 上睑下垂,诊断标准：,A. 至少5次发作满足标准BD B. 剧烈或非常剧烈的单侧眶部、眶上和/或颞部疼痛。如果不治疗，可持续15180分钟。 C. 头痛至少伴发以下一种症状： 1. 同侧结膜充血和/或流泪 2. 同侧鼻充血和/或流涕 3. 同侧眼睑水肿 4. 同侧前额和面部多汗 5. 同侧同侧缩小和上睑下垂 6. 烦乱不安或易激动 D. 发作频率隔日一次到8次/天 E. 除外引起头痛的其他疾病,Cluster 治疗,预防 钙通道阻滞剂 锂剂 二甲麦角新碱 类固醇 丙戊酸盐 抗组织胺类,中止发作 吸氧 5-HT 受体拮抗剂 利多卡因鼻点,三叉神经痛,阵痛：数秒 2 min 沿 5th 颅神经分布 发作间期正常 板机点,Trigeminal Neuralgia 治疗,卡马西平 加巴喷丁 巴氯芬,苯妥英 丙戊酸钠 辅助治疗 TCAs NSAIDs 外科治疗,舌咽神经痛,三叉神经痛相似 单侧痛 咽 软腭 舌底 耳 乳突 治疗与三叉神经痛相似,鉴别诊断,起病年龄 年轻：偏头痛、紧张性头痛 老年：脑肿瘤、鼻窦炎、高血压、颞动脉炎,头痛时间 早晨：脑肿瘤、鼻窦炎 午后：紧张性头痛 入睡后：丛集性头痛、颅内器质性疾病（痛醒）,鉴别诊断,频度 发作性：偏头痛 持续性：脑肿瘤、SAH、TTH 连续发作：丛集性头痛,鉴别诊断,持续时间 数秒：颈、颅神经痛 23H3D：偏头痛、紧张性头痛 数天：低颅压、牙耳性头痛 持续：脑肿瘤、鼻窦炎 卒发性剧烈：SAH、硬膜下头痛,鉴别诊断,部位 全