课件：步态训练.ppt

步态训练,励建安 南京医科大学,Outline,步态训练基础 步行控制机制 步态训练方法 常见疾病的步态训练,上运动神经元损伤,指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元以上的锥体系损伤 中央前回； 皮质下白质（放射冠区）； 内囊； 中脑； 桥脑； 延髓； 脊髓； 不自主运动； 共济失调,小脑性共济失调,姿势性共济失调：小脑蚓部共济失调、站立不稳、双足分开，步态不稳，左右摇晃，用上肢协助维护平衡。也称躯干性共济失调。 运动性小脑共济失调：累及一侧上下肢，也可累及四肢。结合臂交叉下损伤为同侧症状，交叉上损伤为对侧症状。上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作受影响大。,小脑性共济失调,言语障碍（scanning speech）：言语缓慢，含糊欠清晰，可呈断续、顿挫及爆发式发声，表现为吟诗样语言和爆发性语言。参与构音肌肉因共济失调所致。 眼球运动障碍：粗大共济失调性眼球震颤 肌张力低下(hypotonia)：见于急性小脑损伤。肌无力，被动运动幅度加大，腱反射迟钝，钟摆样活动，姿态和体位维持障碍 反弹现象(rebound phenomenon)：加阻力后突然除去阻力，远端肢体反弹。,脊髓性共济失调,肌肉、肌腱、关节等位置觉、关节觉、震动觉等深感觉传导路的障碍所引起。有深感觉障碍时无法辨别肢体的位置和运动方向，从而引起四肢与躯干的共济失调。 肢体运动不稳、笨拙或动作不准确；有静止平衡障碍，不易保持一定姿势；躯干亦有共济失调，躯干摇晃明显；尤其是站立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅，用视觉代偿可减轻症状。黑喑处和闭眼下共济失调更明显。 昂伯征（Romberg）试验阳性。,前庭迷路性共济失调,前庭损伤时有身体空间定向功能障碍，引起前庭迷路性共济失调。以平衡障碍为主，静止和运动时均有平衡障碍，在站立、步行时躯体易向损伤侧倾斜，躯干摇晃。头部活动时可加重症状，可伴有眩晕及眼震。 昂伯征检查时，睁眼站立不稳，闭眼一段时间后出现身体不稳和摇晃，逐渐加重，身体向损伤侧倾斜。上肢指向偏向损伤侧，周围性损伤双侧均有指向偏斜，中枢性损伤为一侧性。,大脑性共济失调,大脑与小脑半球之间有额桥束和颞枕桥束相联络，在大脑额、颞、顶叶出现障碍时，可产生大脑性共济失调。损伤的对侧肢体出现共济失调。 额叶性共济失调：额叶及额桥小脑束有损伤时出现额叶性共济失调。可出现对侧肢体共济失调，可有平衡障碍，步态不稳等，还可伴有强握、精神症状、跖反射阳性等额叶症状。 顶叶性共济失调：对侧肢体共济失调，伴深感觉障碍。损伤至傍中央小叶时可出现括约肌障碍。 颞叶性共济失调：较轻，可为一过性平衡障碍。,脑干性共济失调,中脑、桥脑、延髓损伤时均可出现共济失调，可以是深感觉性共济失调，前庭迷路性共济失调，或小脑性共济失调。 主要是小脑性共济失调。,下运动神经元损伤,指脊髓前角运动神经元和脑干运动神经元及其轴突的损伤 小儿麻痹后遗症 外周神经损伤,腰丛,由12、1至3前支、部分组成 股神经 闭孔神经,股神经麻痹,股神经起于腰丛，由2-4神经根组成，负责支配髂腰肌、耻骨肌、股四头肌、缝匠肌。主要负责屈髋伸膝。 髂窝以上的股神经高位损伤时出现屈髋无力，仰卧位需用手撑才能坐起，伸膝困难，股四头肌萎缩，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧； 腹股沟韧带以上损伤时，由于髂腰肌支存在，屈髋正常，坐位下伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于大腿内侧和小腿内侧； 腹股沟韧带以下损伤时出现伸膝困难，股四头肌萎缩，膝反射消失，感觉障碍分布于隐神经区。,闭孔神经麻痹,负责支配内收肌群和闭孔外肌。由2至组成。闭孔神经麻痹时大腿不能内收（内收肌群瘫），下肢外旋困难（闭孔外肌瘫）。,骶丛,5和1至2的前支、部分及前支纤维组成。 坐骨神经 腓总神经,坐骨神经麻痹,坐骨神经由犁状肌下孔至臀大肌深部，沿坐骨结节与大转子中间下降至股后面，沿大收肌和股二头肌之间走行至腘窝，分成腓总神经与胫神经。 坐骨神经总干损伤：屈膝肌群瘫痪，小腿及足部肌肉瘫痪，不能屈膝，足和足趾完全瘫痪，步行困难。 股部中下部损伤：腘绳肌支保存，膝以下肌肉全部瘫痪。,腓总神经麻痹,腓总神经由至神经根纤维组成，从坐骨神经分出，过腓骨头后先分出腓肠外侧皮神经，再分成腓浅神经、腓深神经。 腓浅神经支配腓骨长肌和腓骨短肌，腓深神经支配胫骨前肌、姆长伸肌、姆短伸肌和趾短伸肌。 功能：足背屈，足外展，足内收，伸趾等。 腓总神经损伤时出现足不能背屈，不能外翻，不能伸趾，表现为足下垂，内翻，呈马蹄内翻足，不能用足跟走路，步行时高抬脚，足尖先落地，呈跨阈步态，也称为鸡步。 感觉障碍主要分布在小腿前外侧和足背。,胫神经麻痹,胫神经由至组成，支配小腿三头肌、腘肌、跖肌、趾长屈肌、胫骨后肌、姆长屈肌和足底肌内、中、外侧肌群。 主要负责足内翻，跖屈，足趾跖屈等。 胫神经损伤时出现足和足趾不能跖屈，难以用足尖步行，足内翻减弱。小腿前外侧肌群的牵拉，形成足外翻背屈位。由于足内肌瘫痪，呈弓状足和爪状趾畸形。 感觉障碍主要在足底，特点是足底疼痛、麻木、夜间灼热痛。,臀上神经麻痹,臀上神经支配臀中肌、臀小肌、阔肌膜张肌。由至5及1神经根纤维组成。负责髋外展。 臀上神经麻痹时出现髋外展困难，双侧损伤时步行困难，呈鸭步。,臀下神经麻痹,臀下神经支配臀大肌，由5和1及2神经根纤维组成。 负责伸髋。 臀下神经麻痹时出现大腿后伸困难，立位躯干前倾时不能挺直，上楼及站立困难,肌肉损伤和疾病,肌力减退：废用性、失用性、肌病 肌张力异常：减退、亢进（痉挛、过度活跃、张力增高）,肌痉挛机制示意图,痉挛,运动神经元亢进学说,运动系统是从中枢神经运动核团发出纤维到达脊髓前角的运动细胞，再从运动细胞发出神经纤维到达肌梭的体系。运动神经纤维有相动型运动纤维支配相动型核袋纤维，紧张型运动神经纤维支配张力型核袋纤维和核链纤维。 相动型核袋纤维针对肌梭的牵张而起反应使形成弛缓状态，调节牵张反射。张力型核袋纤维和核链纤维总是保持一定的活动，控制紧张性反射。产生肌痉挛的机制尚未完全阐明,运动神经元亢进学说,运动系统是从中枢直接与运动细胞相连接，控制其肌肉。,突触前抑制减弱学说,Delwaide提出肌痉挛的原因在于突触前抑制的减弱。以后的研究中，在截瘫患者中证实了a纤维突触前抑制的减弱，但在脑血管病的患者中否定了a纤维突触前抑制的减弱。,返回抑制学说,润绍细胞(Renshaw细胞)对运动神经元、运动神经元、a中间神经元均有抑制作用。正常人中由控制润绍细胞的上级中枢按运动方式来控制调节，相应于运动神经元a抑制中间神经元来调节运动。但当控制润绍细胞的上级中枢产生障碍时，此调节机制不存在，出现肌痉挛。上级中枢是通过锥体外束的网状脊髓束影响润绍细胞。,肌肉本身性质的变化所致,有认为肌痉挛是由肌肉本身性质发生改变致肌痉挛状态，尚无确切证据。,骨关节损伤和疾病,运动中，附着于骨的骨骼肌产生动力，骨起到杠杆作用，关节则是运动的枢纽。 因为先天性，发育性，炎症性，外伤性，肿瘤性，代谢性等原因引起骨关节损害，从而导致相应的运动障碍。,其他导致步行障碍的异常,韧带/肌腱异常 感觉障碍 认知障碍,下肢的肌肉和运动,膝 踝足 髋和骨盆,伸膝肌,股四头肌，由股直肌（双关节肌）、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌。,屈膝肌,股二头肌(外侧腘绳肌,起自坐骨结节,止于胫骨的外侧髁、腓骨头和小腿筋膜,由坐骨神经的分支L4L5，S1支配)、 半腱肌(内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨髁的内侧面股薄肌止点的远侧。由坐骨神经的分支（L5、 S1S2）支配，是膝部后侧最突出的腱) 半膜肌（内侧腘绳肌，起自坐骨结节，止于胫骨的内侧髁。由坐骨神经的分支（L5、 S1S2）支配。） 腓肠肌（双关节肌）、跖肌、腘肌（由胫神经L4S1支配） 股薄肌（半腱肌旁）和缝匠肌。缝匠肌、股薄肌和半腱肌肌腱的止点在胫骨内侧髁稍下方的前内侧面上，其腱纤维与小腿深筋膜互相交织形成鹅足。这三块肌对膝关节的内侧稳定很重要。,双关节肌的作用,双关节肌极少用来同时运动二个关节 结合伸髋的屈膝 结合屈髋的伸膝 结合屈髋的屈膝 结合伸髋的伸膝 结合踝跖屈的屈膝 结合踝跖屈的伸膝,髋和骨盆,后群 前群 内侧群 外侧群,后群,臀大肌起自髂嵴、胸腰筋膜、骶骨和尾骨的后面和骶结节韧带。肌纤维行向外下止于髂胫束和股骨干后面的臀肌粗隆，臀上神经（L5S2）支配。 腘绳肌。 外旋肌：最上方的是梨状肌；最下方的是股方肌。上孖肌、下孖肌、闭孔内肌和闭孔外肌位于梨状肌和股方肌之间。,前群,股直肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 髂腰肌 耻骨肌,阔筋膜张肌,阔筋膜张肌位于前外侧，起自缝匠肌外侧的髂嵴及其邻近结构,约在大腿外侧的上1/3处经髂胫束止于胫骨外侧髁，由臀上神经的分支（L4S2）支配。 解剖学作用为屈、外展和内旋髋关节。 在脚着地面上的闭链运动中，臀中肌和阔筋膜张肌均能伸膝和稳定膝关节。,缝匠肌,起自髂前上棘内下方，止于靠近胫骨前缘上部的胫骨内侧面，在股薄肌和半腱肌止点的前方。由股神经（L2L3）支配。 解剖学的作用为屈、外旋和外展髋关节以及屈和内旋膝关节。,髂腰肌,由髂肌和腰大肌组成 髂肌起自髂窝和髂前上、下棘的内侧面，止于股骨小转子，由股神经的分支（L1-L4）支配。 腰大肌起自T12-L5的椎体、椎间盘和横突，止于股骨的小转子，由腰丛直接发支（L1-L4）支配。 解剖学作用为屈和外旋髋关节。,外侧肌群,臀中肌 臀小肌 阔筋膜张肌 梨状肌,臀中肌,呈扇形起自髂嵴和髂骨外侧面的广大区域，直到臀前线，止于大转子,由臀上神经（L4S1）支配。 解剖学作用为外展髋关节。 单腿站立时臀中肌负责骨盆的侧向稳定，防止骨盆向对侧倾斜。,梨状肌,起自骶骨的前面、坐骨结节和骶结节韧带，止于大转子的内面，由骶神经支配。 解剖学的作用为外旋髋关节。,臀小肌,起自髂骨，止于股骨大转子前缘，臀上神经支配（L4S1）， 作用为外展、内旋和屈髋。,内侧肌群,包括大收肌、长收肌、股薄肌、短收肌和耻骨肌，起点为耻骨支和坐骨支，止于股骨后面的粗线，主要闭孔神经支配，大收肌还有一支来自坐骨神经分支支配，耻骨肌还受股神经的支配。 作用：髋关节内收。,踝和足,后群 前群 外侧群,后群,腓肠肌 比目鱼肌 胫后肌,腓肠肌,腓肠肌起自股骨髁上方，附着处部分与膝关节囊紧贴。内侧头较大，肌腹比外侧头伸延更远。两个头的肌纤维附着于一块宽的腱板上，起始为两头之间的间隔并与比目鱼肌表面的腱膜融合，腱板的远侧变窄形成跟腱，附着跟骨后部的跟结节。 腓肠肌由胫神经支配(S1S2) 作用为跖屈踝关节和屈膝关节。,比目鱼肌,比目鱼肌与腓肠肌合称小腿三头肌。起自胫骨的比目鱼线和腓骨后面的上1/3处，肌纤维附着覆盖其表面的腱膜，然后与腓肠肌的腱联合形成跟腱。 由胫神经支配(S1S2) 作用为跖屈踝关节,胫后肌,位于小腿后群最深层，被腓肠肌和比目鱼肌覆盖。起自骨间膜后面和其邻近胫、腓骨的骨面。在小腿上部位于中间，其外为拇长屈肌，内侧为趾长屈肌。小腿下半部走向内侧。然后经内踝的后下方的踝管进入足底，止于舟骨粗隆，并藉纤维伸展附于邻近的跗骨和跖骨基底部。 由胫神经(L5S1)支配 作用为足内翻和协助踝关节跖屈。,胫后肌的价值,胫后肌在足底广泛地止于载距突、舟骨粗隆、楔骨、骰骨和趾骨的基底部，提示在足弓的动力性支持中起有重要作用。 当行走、单腿站立、跑步、跳跃时可保持足弓稳定。 胫后肌麻痹后，距骨向下的力拉长了内侧足底韧带，使足弓下降而产生平足畸形，此时体重经足舟骨落到地面上。,趾长屈肌,趾长屈肌位小腿深层的内侧，被比目鱼肌和腓肠肌覆盖，起自腘肌止点下方的胫骨骨面以及腘肌与胫骨后肌之间的骨间膜上。在小腿下部趾长屈肌越胫后肌，在内踝处位于胫骨后肌的后方，然后进入足底分为四个腱分别止于第2到第5远节趾骨的基底部。 由胫神经(L5S1)支配 作用为屈跖趾关节和趾骨间关节，跖屈踝关节。,拇长屈肌,位于比目鱼肌和腓肠肌外侧头的深层。截面积几乎是趾长屈肌的2倍。起自腓骨和肌间隔的后面，肌腱在内踝的后下方穿踝管进入足底，止于拇趾远节指骨的基底部。,外侧群-腓骨长短肌,短肌起于在腓骨长肌起点稍下方的腓骨和肌间隔。腱经外踝后下方止于第五跖骨粗隆的背面，作用为外翻足和背屈踝关节。由腓浅神经(L4S1)支配。 长肌在小腿外侧部向下。在小腿中部两块腓骨肌紧贴，腓骨短肌几乎全部被腓骨长肌覆盖。但在小腿下部，腓骨短肌与腓骨长肌分开。,前群-胫前肌,起于胫骨外侧髁、胫骨干近侧1/2，骨间膜和小腿筋膜。胫骨前肌在踝关节的上方移行为肌腱，在踝部它经过伸肌上、下支带的深层进入足背，止于内侧楔骨和第一跖骨基底部。 由腓总神经支配(L4S4) 作用为背屈踝关节。,拇长伸肌,拇长伸肌的上部被趾长伸肌和胫骨前肌复盖，起自腓骨干的中部和邻近的骨间膜。在胫前肌腱外侧经过踝部背侧，止于大拇趾远节趾骨的基底部。 由腓深神经支配。 作用为伸拇趾跖趾关节和拇趾指骨间关节和背屈踝关节。,趾长伸肌,起自胫骨和腓骨的上部、骨间膜、肌间隔和小腿筋膜。第三腓骨肌起自腓骨的远侧部和骨间膜。总腱经过踝部时被伸肌上、下支持带所约束，然后总腱分为5条最外侧的为第三腓骨肌腱，止于第五跖骨基底的背面，其它四个腱分别到第二到第五趾中节和远节趾骨的基底部。 由腓深神经支配(L4S1)。,常见步态异常,踝：足下垂/足内翻/足外翻/足内偏和外偏 膝：屈曲/过伸/塌陷 髋：内收/外展/屈曲 外周神经步态 共济失调步态,步态训练方法,训练目标：安全有效地独立行走。 目标分类：治疗性步行、社区步行。,训练原则,有的放矢 循序渐进 持之以恒 全面康复 主观能动,步行辅助具的选择,手杖 四角拐 肘杖 腋杖 助行器,手杖,用途：增加步行稳定性；增加安全性 适应证：下肢支撑能力超过95%体重，可独立步行，但稳定度不够 优点：轻便、 缺点：拐杖远端接触面较小，稳定性较差,四角拐,用途：增加步行稳定性；支