课件：郑家伟—头颈部血管瘤的治疗.ppt

头颈部血管瘤的治疗,上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海交通大学口腔医学院 上海 200011,血管瘤与脉管畸形发病率,血管瘤27% ，男女135，30出生时发现 Dickison P, Christou E, Wargon O. A prospective study of infantile hemangiomas with a focus on incidence and risk factors. Pediatr Dermatol, 2011,28(6):663-669. 微静脉畸形3/1000，出生即有，男女11 Jacobs AH, Walton RG. The incidence of birthmarks in the neonate. Pediatrics,1976,58(2):218-22. 淋巴管畸形1.22.8/1000，50出生即有，90 2岁前发现，男女11 Filston HC. Hemangiomas, cystic hygromas, and teratomas of the head and neck. Semin Pediatr Surg, 1994,3(3):147-59. 60以上发生于头颈部,轻重不一的血管瘤,婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma） 局灶性、节段性 表浅、深部、复合 单发、弥漫、胡须样（beard）分布（30伴气道血管瘤） 先天性血管瘤（congenital hemangioma） 不消退型（noninvoluting congenital hemangioma） （NICH) 快速消退型（rapidly involuting congenital hemangioma） （RICH),血管瘤类型,Landells I. Treatment of hemangiomas in children. Skin Therapy Lett. 2001,6(11):3-5 5岁时 50% 完全消退 7岁时 70% 消退 9岁时 90% 消退 曾祥辉 2005年 49例（19862004） 33例完全自然消退（67） 9个月10岁（平均5.4岁） 3岁时仍无好转，7岁时彻底消退的可能性很小 鼻尖、唇黏膜、头皮血管瘤很难自行消退,血管瘤自行消退,血管瘤处理原则1,郑家伟,秦中平,张志愿,周国瑜.口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤.中国口腔 颌面外科杂志,2006,4(3):228-232. 郑家伟.血管瘤等待观察的治疗策略应予改变.中国口腔颌面外科杂志,2011,9(6):,循序渐进、个体化治疗 部位 大小 分期 治疗技术 积极治疗而非等待观察,血管瘤处理原则2,稳定、非美观部位 观察、定期随访（1次/3个月） 涂抹受体阻滞剂（水剂、油剂、凝胶） 消退期血管瘤,已经进入自然病程者,血管瘤处理原则3,治疗适应证 快速增长，影响美观和功能 Kasabach-Merrit综合征 广泛血管瘤伴心功能衰竭 血管瘤伴活动性出血、感染、溃疡、功能障碍 观察期间无消退迹象者,血管瘤处理原则4,循序渐进 口服药物（心得安、激素）激光、平阳霉素 干扰素、VCR手术 按分期选择治疗方法 反对采用冷冻、核素、放射治疗 反对早期采用手术治疗 综合序列治疗,张志愿,陈传俊,郑家伟,等.口腔颌面部脉管性疾病的综合序列治疗.中国口腔颌面外 科杂志,2006,4(1):3-7.,血管瘤治疗手段与策略,增殖期 控制血管瘤继续生长，并促进其进入消退期 压迫疗法（四肢、躯干）、（口服）心得安平阳霉素或 激素（病变内注射）-干扰素（皮下注射）激光、手术 消退期 以随访观察为主，视情做药物治疗、激光治疗、手术整形,3大手段：药物治疗、激光治疗，手术治疗，首选药物治疗, 郑家伟,周琴,王延安,范新东,等.口腔颌面部血管瘤治疗指南.中国口腔颌面外科杂,2011,9(1):61-67.,一线治疗（first-line treatment） 口服心得安（普萘洛尔） 二线治疗 激素、平阳霉素、干扰素-2a和2b、激光（电凝）、手术 三线治疗 细胞毒素治疗、栓塞治疗、血管生长抑制因子 其他治疗 压迫、5%咪喹莫特乳膏、噻吗洛尔或普萘洛尔凝胶（油剂、水剂）,Musumeci ML, Schlecht K, Perrotta R, et al. Management of cutaneous hemangiomas in pediatric patients. Cutis, 2008,81(4):315-322.,1.口服心得安 （普萘洛尔）肾上腺素能受体阻滞剂 2mg/kg d，用药后24h颜色变浅，以后逐渐缩小 增殖期、消退期均有效，替代激素，成为首选治疗,Laut-Labrze C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Taeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med, 2008,358(24):2649-51,9周,10周,6个月,9个月,20130307,治疗1个月,3个月,2岁10个月,出生100天,服药8个月,停药4个月,停药7个月,普萘洛尔之共识,年龄：3岁内（出生后2周） 剂量：12 mg/kgd，13次（2次常用） 起效：2448 h，12个月内全部有效 疗程：68个月 停药指征：血管瘤完全消退，或年龄1岁 停药方案：2周减半，后2周再减半 反弹：少数，继续服药仍然有效 门诊治疗：3个月，1次/4周；46个月，1次/6周；712个月，1次/8周 PHACES综合征（配合激素）有效 其他受体阻滞剂：阿替洛尔、醋丁洛尔（8 mg/kgd）,郑家伟,张凌,陈正岗.普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤专家共识.中国口腔颌面外科杂志,2013,11(2):161-164,Beth A. Drolet, MD,不良作用,低血压 窦性心动过缓 睡眠障碍 腹泻 低血糖 肢端发冷 肝酶升高 ECG改变（P-R间期延长） 气道高反应 荷兰学者报道，误用8 mg/kgd，未出现严重不良反应,二线治疗 有效率84% 剂量与疗效间存在显著相关关系 年龄在6个月以下者，效果最好；年龄越大，疗效越差 用药时间与疗效的关系不大,郑家伟,秦中平,张志愿,周国瑜.口服皮质激素治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤. 中国口腔颌面外科杂志,2006,4(3):228-232.,口服泼尼松,用药方案 泼尼松（45mg/kg，总量不超过50mg），隔日晨起1次顿服，共服8周（第18周）。第9周减量1/2。第10周，每次服10mg。第11周，每次服5mg。第12周停服 如需继续第2、第3个疗程，间隔46周重复 在递减剂量时，如出现血管瘤反跳性增生，应将用药剂量恢复到出现反跳前的剂量，使用1周后再次递减剂量,Zhou Q, Yang XJ, Zheng JW, Wang YA, Zhang ZY. Short-term high-dose oral prednisone on alternate days is safe and effective for treatment of infantile hemangiomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2010,109(2):166-167.,普萘洛尔联合激素：5mg，隔天口服,2.平阳霉素（得宝松）瘤内注射 口服药物疗效欠佳者 就诊时年龄超过1岁（唇、口腔黏膜、面颈部皮肤或皮下病变） 总有效率94.5% 4mg/45mL6个月,3.-干扰素（因特芬） 重症婴幼儿血管瘤、伴溃疡血管瘤、多发性血管瘤 Kasabach-Merritt综合征 用法 300万U/m2 （100万U或300万U/支） 每天1次，连用710个月 有效率80%90% 副作用：轻微发热，白细胞减少，转氨酶，痉挛性双瘫,Ezekowitz RA, Mulliken JB, Folkman J. Interferon alfa-2a therapy for life-threatening hemangiomas of infancy. N Engl J Med,1992,326(22):1456-63.,Zhou Q, Zheng JW, Wang YA, Ye WM. Hemangioma concurrent with arteriovenous malformation in oral and maxillofacial region: Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg, 2011,69(4):1100-1102.,干扰素治疗Kaposi型血管内皮细胞瘤（KMS，也可使用VCR）,4.激光治疗,增殖期尽量不用 消退期、1cm 浅表型血管瘤 缺血性溃疡（止血、抗感染） 残存毛细血管扩张、纤维脂肪增生 加速病变消退 配合药物治疗（激光期间继续增大） 24周重复 快速、不良作用小，操作方便 掌握照射深度（瘢痕）,3个月,Nd:YAG激光,治疗前,治疗后4个月,激光后,结痂,脱痂后,RITA治疗后1个月,唇溃疡、坏死,2次治疗后2个月,有效率 77%100% 潜在危险 皮肤溃疡或坏死 色素沉着或缺失 水痘样瘢痕 注意 激光类型、波长、功率 Cynergy双波长激光,高频电凝治疗,局灶性血管瘤 血管瘤用肝穿刺针，功率110 W，常用4 W。8 W以上用套管针 脚控电凝12s,5.手术治疗 一般不作为首选治疗 观察，非创伤性治疗疗效欠佳者 影响呼吸、吞咽、视力，头皮、眼睑、唇血管瘤 1岁后残余病变切除，软组织畸形修整,局部用药,5%咪喹莫特(Imiquimod)软膏(明欣利迪) 每周3次，局涂（红斑、表皮剥落、结痂） 0.5%噻吗洛尔（timolol）凝胶或溶液， 每天2次，局涂（34个月） 1普萘洛尔油剂或霜剂，每天3次 中、小型（3cm）表浅血管瘤：头皮、四肢、躯干、头颈部,Welsh O, Olazaran Z, Gomez M, Salas J, Berman B. Treatment of infantile hemangiomas with short-term application of imiquimod 5% cream. J Am Acad Dermatol. 2004 Oct;51(4):639-42. Hazen PG, Carney JF, Engstrom CW, Turgeon KL, Reep MD, Tanphaichitr A. Proliferating hemangioma of infancy: successful treatment with topical 5% imiquimod cream. Pediatr Dermatol. 2005 May-Jun;22(3):254-6. Pope E, Chakkittakandiyil A. Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol, 2010,146(5):564-5 (elena.popesickkids.ca).,0.5%马来酸噻吗洛尔凝胶 A. 用药前 B.治疗8周后,噻吗洛尔与普萘洛尔同属于受体拮抗剂，其治疗作用机制相 似，且噻吗洛尔是目前已知作用最强的受体拮抗剂，对1和 2受体都有明显的拮抗作用，其强度为普萘洛尔的810倍，无 膜稳定作用、无内源性拟交感活性，也无直接抑制心脏作用,Pope E, Chakkittakandiyil A. Topical timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study. Arch Dermatol, 2010,146(5):564-565.,噻吗洛尔凝胶治疗表浅血管瘤安全有效 药物浓度不是决定疗效的关键因素 使用频率相对于药物浓度，作用更加重要 长时间使用，有利于血管瘤消退 1受体阻滞剂更有前景（1受体表达2）,0.25%、0.5%、1.0% TM 凝胶 vs 5%琥珀酸美托洛尔凝胶,4 weeks after therapy,3-times-weekly topical imiquimod therapy,4 months after cessation,Maria I. Martinez MI, Sanchez-Carpintero I, North PE, Mihm MC Jr. Infantile hemangioma: Clinical resolution with 5% imiquimod cream. Arch Dermatol. 2002;138:881-884.,咪喹莫特 vs 噻吗洛尔,冷冻治疗 浅层X线照射 放射性核素 效果不确切 瘢痕、色素 操作难以控制 不主张采用,消退期血管瘤 随访观察 局部用药（普萘洛尔、噻吗洛尔凝胶或溶液） 激光治疗 手术修整,疑难病例的处理：面临的巨大挑战,介入栓塞治疗：PVA无水乙