课件：孕产妇复苏.ppt

孕产妇复苏,必要性,妊娠期心脏骤停发生率1/30,000 约50%产妇死亡是由于急性可能治疗原因引起 约44%50%孕产妇死亡为可避免死亡,孕期的生理改变心血管,血容量4050% RBC仅 20% CO 40% HR1520次/分,稀释性贫血携氧 CPR时对循环维持量的需求,孕期的生理改变心血管,凝血因子 心脏右旋 E对心肌受体效应,易患凝血性疾病 EKG表现心轴左偏 室上性心率失常,孕期的生理改变心血管,由于主A与下腔V受压，仰卧时BP，回心血 MAP1015%,CO 30% CPR时血液分流,孕期的生理改变心血管,外周血管阻力 胶体渗透压 胶体渗透压/肺毛细血管楔压,CPR时血液分流 体液易入组织间隙 易出现肺水肿,孕期的生理改变心血管,子宫A无自主调节能力，母BP 子宫灌注 子宫血流取决于灌注压 失血休克抢救成功的孕妇中，80%胎儿预后不良,孕期的生理改变心血管,心肺功能骤停时，要提供足够的血容量以保证子宫胎盘血流量及由于胶体渗透压 毛细血管渗透性呈趋势需要,孕期的生理改变呼吸,R率（孕激素引起） 20%氧消耗 潮气量（孕激素） 瞬间换气量 喉部角度 咽部水肿 鼻粘膜水肿,孕期的生理改变呼吸,缓冲能力缺氧加快PO2降低 代偿性呼碱中毒 气管插管失败 上鼻管困难,孕期的生理改变-其他,子宫胎盘血流，（占CO的30%） 主A下腔V受压 膈肌抬高47cm 血压的自主调节作用,CPR时血液分流 心输出量可达30% 吸入胃内容物 母体BP 时子宫灌流,心跳骤停的原因,妊娠高血压综合症 ：抽搐、脑水肿、子痫、胎盘早剥、播散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、脑血管意外 栓塞：羊水、空气、脂肪 深静脉栓塞形成、低氧血症、呼吸骤停、DIC,心跳骤停的原因,出血：胎盘早剥、子宫破裂、前置胎盘低血容量、低血压、低氧血症 宫缩抑制剂治疗：心律失常、高镁血症、低氧血症、呼吸骤停、肺水肿、低钾血症、低血压 手术、外伤 ：出血、低血容量、低氧血症,心跳骤停的原因,麻醉：气道阻塞、误吸 ：低氧血症、心律失常、低血压、恶性高热 心肌病 ：心律失常、肺部并发症、心输出量不足 感染 ：败血症、感染性休克、低血容量、低血压、肺栓塞、呼吸骤停,心跳骤停的原因,滥用药：如可卡因剂量过大、心律失常 ，心脏骤停 内分泌病：如甲状腺危象 畸形 中心导管穿透心脏 羊水过多 ：破膜引起羊水栓塞,孕产妇复苏,失去生命征象： 无呼吸：胸壁运动，听诊 无心跳：P，BP 无意识 以上情况需立即复苏，及时寻找病因,孕产妇复苏初级ABCDs,Airway：开放气道 Breathing：提供正压呼吸 Circulation：进行胸外按压 Defibrillation：评估，然后对VF休克及VT伴无脉搏者实施除颤计三次,孕产妇复苏高级ABCDs,Airway： 尽快气管插管 Breathing： 核定气管套管位置正确 固定气管套管 确认供氧正常,孕产妇复苏高级ABCDs,Circulation： 建立静脉通道 检查心律类型并监护之 使用合适的药物 Differential Diagnosis： 鉴别诊断，据病因处理,孕产妇复苏,头倾斜，侧位，抬高下颌 吸出口、鼻引起梗阻物 气管插管 环状软骨切开术 气管切开术,孕产妇复苏,除颤：除颤达三次依然室颤或室性心动过速伴无脉搏，具备用药指征 用药：肾上腺素1mg静脉推注，每35分钟重复一次，或用血管加压素40U单剂量静脉注射（一次）,孕产妇复苏,用药后：可再试行除颤，用360焦耳，电击3060秒 心律失常持续性存在抗心律失常药物如：胺碘酮、利多卡因、镁制剂（低镁状态）或普鲁卡因酰胺 纠酸药物也应考虑使用，用药后可重新开始除颤,孕产妇复苏纠正下列情况,低氧血症 低血容量 低钾、代谢性酸中毒 低温 张力性气胸,毒性物质的干扰 肺栓塞 机械性梗阻 心包填塞,孕产妇复苏注意问题,改变子宫位置，或左2530度侧卧 子宫压迫主动脉及下腔静脉，解除对大血管的压迫 方法（1）在右侧躯干及髋下垫水袋或毛巾卷（2）助手将膝部垫于患者右侧躯干及髋下（3)手法将子宫向左推,孕产妇复苏注意问题,胸外按压力度 ：乳房增大及膈肌上抬使胸壁顺应性 减少胃内容物吸入：助手压迫咽部环状软骨 早期气管插管，使用短柄喉镜 及较小号气管套管：喉头水肿、乳房增大、膈肌移位,孕产妇复苏注意问题,复苏4分钟时行围死亡期剖宫产 适应症 要有掌握该项技术的人员及有关设施 经过4分钟的复苏，母亲不能产生有效循环 胎儿有潜在存活能力 术后有合适的设备及人员照料婴儿,围死亡期剖宫产,心跳骤停至娩 新生儿结局 出时间（分钟） 无NS后遗症 有NS后遗症 _ 0-5 42 0 6-10 7 1 11-15 6 1 16-20 0 1 大于20 1 2 _,围死亡期剖宫产,母存活机会: 胎儿娩出后母心肺复苏时循环改善,对主A及下腔V压迫解除，CO约20-25% 不要因测听胎心或B超定胎龄而延误 术前征求家属意见 手术行纵切口 做好新生儿复苏及护理准备,围死亡期剖宫产,母存活机会: 胎儿娩出后母心肺复苏时循环改善,对主A及下腔V压迫解除，CO约20-25% 不要因测听胎心或B超定胎龄而延误 术前征求家属意见 手术行纵切口 做好新生儿复苏及护理准备,羊水栓塞 (amniotic fluid embolism,AFE),概述,1926 Megar 首次描述AFE-妊娠及分娩期十分罕见又极危重的并发症 1941 Steiner 及Lushbaugh发表文章建立其临床诊断,概述,发生率为1/8,0001/80,000 北医：1960-96 1/4829 占孕产妇死亡1113 272 例AFE 中： 孕产妇死亡率最高达86% 25 患者在发生症状1 h内死亡,概述,羊水中的有形物质角化的上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪及黏液进入肺循环，导致肺A栓塞 引起母体过敏性休克 羊水中的大量促凝物质，引起DIC 上述为其特点,发病,羊水为什么可进入母体血液循环系统中引起AFE,尚未澄清，可通过： 子宫创伤部位,如:放置宫内压导管损伤子宫肌层静脉窦、子宫撕裂、剖宫产切口的大静脉窦等,发病,宫颈内的小静脉，多破膜后 胎盘种植部位,尤其是在有胎盘早期剥离或前置胎盘时 宫缩过强或强直，羊膜腔压力超过V压 通过开放的血窦，羊水进入,发病 -临床上,多数患者发生于临产或分娩时，仅有10的患者发生于临产前,发病-临床上,某些情况下容易发生AFE 高年孕产妇、经产妇 破膜、剖宫产、放置胎儿内监护电极或/及宫内压导管,发病 -临床上,胎儿异常：胎死宫内、巨大儿、多胎 分娩异常：急产、子宫破裂、羊水过多、先兆子痫及高张子宫收缩等,发病-动物实验,注羊水尤其粪水到血循环中严重过敏反应 有胎粪的AFE ,易在开始发生症状后短时间内发生心脏骤停，产妇神经系统损伤及死亡危险均,发病,Morgan 等：孕晚期，PGF2通过激活肺动脉部位受体过敏反应 Reid 及Taenaka ：胎脂及粘液进入母循环，作为血栓栓塞有形物质，可导致DIC,发病,免疫在AFE发生中起一定作用 AFE 的临床过程与过敏性休克、感染性休克有许多相似之处,发病,细胞机制作用引起组织胺、PG及白细胞三烯等的释放AFE 临床症状 给家兔注入含有白细胞三烯的羊水，诱发产生了AFE 的症状，并引起家兔的死亡,发病,在死于羊水栓塞患者中，仅有73患者在肺血管中发现有胎儿成分 Clark 等提出AFE 可认为是妊娠过敏样综合征 (anaphylactoid syndrome of pregnancy),病理生理,急性肺动脉高压 急性右心扩张、循环衰竭 肺水肿、呼吸衰竭 DIC,病理生理,1 急性肺动脉高压 羊水中胎儿有形成分肺血管床机械性梗阻及扩张引起广泛肺血管痉挛 羊水中血管收缩物质PGF2可使肺血管收缩肺血管阻力,病理生理,以上两点共同作用急性肺动脉高压 肺血管阻力时，作用于肺血管牵拉受体反射性血管迷走神经兴奋进行性心动过缓及心脏呼吸骤停,病理生理,2 急性右心扩张、循环衰竭 肺A阻力右心室后负荷右心室急性扩张室间膈膨出至左心室，干扰了舒张期心室的充盈左心房充盈压心搏出量及左心衰竭,病理生理,羊水中凝血激活因子产生微血栓，进一步肺血管床机械性梗阻 进入冠状血管的微血栓及化学物质，产生对心肌抑制并加重低血压，引起心肌缺血及胸痛，进一步损伤左心功能,病理生理,3肺水肿、呼吸衰竭 急性缺氧及肺血管痉挛可引起肺毛细血管缺氧性损伤 又由于肺毛细血管通透性、肺水肿发生及肺毛细血管血流的中断可使肺表面活性物ARDS,病理生理,紫绀是由于血流急剧地通过相应有限的肺血管床发生换气不足引起 由于继发于低心搏出量及周缘性氧需要量，可进一步加重低氧血症,病理生理,4 DIC ：由于羊水中的胎儿成分，进入母循环羊水中激活凝集III因子(为强的X因子激活剂)使凝集过程开始，发生 DIC 5缺氧、失血 导致急性肾功能障碍,临床表现,发病急剧而凶险，临床表现与羊水进入的量及速度，羊水的性状及机体的反应有关 循环、呼吸衰竭及DIC造成的凝血异常为其特点 二者可同时亦可先后发生,临床表现,1 AFE 主要症状与体征 (1) 呼吸窘迫 : 胸痛、呼吸困难；母发生呼窘前，常有胎窘，胎儿窘迫可为母情况恶化的信号 (2) 紫绀: 缺氧，低氧血症所致,临床表现,(3) 心血管虚脱: 低血压、心动过速甚至循环衰竭，心脏骤停 (4) 抽搐、昏迷 (5) 出血 : 由于凝集异常造成广泛的出血，尤以子宫出血为主,临床表现,突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、P细弱、BP ，休克，可于数分钟死亡。继之，出现以不凝的产后大出血突出的全身性的凝血功能障碍。最终，由于心、肺衰竭、DIC、休克肾受损，肾功能衰竭,临床表现,40 例心脏骤停患者中 于发病后不到1分钟至18小时 其中15例发生于症状开始的5分钟内 38例凝血异常患者中，34 例均有实验室检查的异常,临床表现,AFE 发生的时间: 多于临产，亦可产后即刻或中引时 Clark ：发生孕晚期43 例中 30例(70)发生于临产时，且多于一产程 3例(7)发生在临产剖宫产胎儿娩出后,临床表现,AFE发生时产科情况：Clark报道 麻醉意外2例(4.6%) 子宫破裂或撕裂3例(7%) 感染2例(4.6%) 用药不当1例(2.3%) 子宫张力异常2例(4.6%) 子痫1例(2.3%),临床表现,30例产间发生AFE ，15例用催产素 平均用催产素的时间 为74.3小时 平均剂量为126mu/分 43例中38例(78%)是在自然或人工破膜后 29例(67%)羊水清 其余羊水有胎粪污染,实验室检查,(1)血液检查： 血红蛋白的进行性 白细胞,实验室检查,凝血功能的异常： 血小板进行性下降、凝血时间异常、凝集因子如：V、VIII、XIII因子缺乏、纤维蛋白元缺乏、凝血酶元时间延长、FDP,实验室检查,(2)动脉血气分析及肺功能检查： 血氧饱和度突然常为疾病开始指征 并有动脉氧分压 低于10.7kPa(80mmHg),实验室检查,常有过度通气，PaCO2，肺泡的氧分压PAO2 肺泡氧分压及动脉氧分压的梯度P(A-a)O2明显 肺死腔数量，死腔气/潮气量的比值，,实验室检查,(3) 肺A血液检查 ：Swan-Ganz导管肺A取血检查有胎儿的成分，如：鳞状上皮、胎脂、粘液、毳毛、胎粪及其他胎儿的碎片，一般可以确诊，单有鳞状上皮不能确诊，因为有母鳞状上皮污染的可能,实验室检查,在没有羊水栓塞而因其他原因行肺动脉插管的妊娠妇女的肺循环中，也发现过胎儿的鳞状上皮成分，诊断需要有临床表现,实验室检查,(4) 组织学诊断: 尸检可见肺血管床有胎儿成分，如：胎儿的鳞状上皮、毳毛、粘液等。Clark报道的病例中，22例做了尸检，其中16例在母肺血管床证明有胎儿成分,影象学检查,(1) 胸片 可无异常的发现 或有浸润阴影 局限性或普遍性肺血流减少、渗出、心影增大 多数都有肺水肿发生,影象学检查,(2) 肺通气/灌注扫描 静脉注射2050m带有锝99m标记的生物递解白蛋白微粒至肺中 正常情况下，在肺内均匀分布 肺血管有阻塞时，可有一处或多个充盈缺损，亦可能无异常发现,影象学检查,(3) 肺动脉造影 肺A充盈缺损及肺A分支完全阻塞(突然中断) 肺A分支部分阻塞,出现狭窄近端管腔扩大而远端管腔缩小 有动脉阻塞的肺段内,有充盈迟缓或不充盈表现,心电图检查,可有心动过速 典型的STT段的变化,诊断,临床表现: 急性低氧血症包括有R困难、胸痛、紫绀，急性低血压或R、心脏骤停；抽搐 与失血不成比例的休克或有严重产后出血，DIC，发生于临产、分娩、剖宫产或产后短时间内,诊断,2 体格检查：可能听到胸膜摩擦音，肺湿性罗音，有休克体征 3 胸片:可能发现有浸润、渗出，心脏扩大，肺水肿，肺不张 4 肺扫描：可能有多个充盈缺损,诊断,5心电图可有典型的STT变化及心动过速 6 血氧饱和度：常于发病初期突然下降10.7KPa 7 凝血功能检查：有明显的DIC表现,诊断,8 肺动脉血检查：通过Swan-Ganz导管取血检查找到胎儿鳞状上皮、粘液、毳毛及其他胎儿碎片 9 组织学检查：尸检在肺血管床发现有胎儿的鳞状上皮、毳毛、粘液等成分,鉴别诊断-血栓性肺栓塞,有下肢深静脉血栓形成史或心房纤颤史 常于产后或术后活动时发生 突发胸痛、呼吸困难及发绀、伴有肺A高压时，出现急性右心功能不全，严重时休克,鉴别诊断- 急性肺水肿,迅速出现胸闷、咳嗽、R困难、发绀、咳多量白色或粉红色泡沫样痰，烦躁不安、大汗、四肢湿冷等 双肺弥漫性大、中、小湿性罗音 X 线双肺门向外延伸蝶形阴影 常见于急性心衰，肺炎，高原性肺水肿，气体吸入中毒，CNS病变，产科用受体兴奋剂或入液量过多,鉴别诊断急性大片阻塞性肺不张,呼吸困难，心动过速，有时伴有休克现象 患侧胸廓凹陷，肋间变窄，R运动，膈肌气管、心脏、纵膈向患侧移位 X线独特的、位于胸膜下圆形阴影，与胸膜间有一锐角三角形，并常有一“彗星尾巴”项肺门伸延,鉴别诊断-自发性气胸,分娩用力过程中可突发的刀割样胸痛，波及病侧胸、肩部，伴有呼吸困难 检查有患侧膨隆，肋间变宽，呼吸减弱，语颤消失，叩诊为鼓音或过清音，右侧气胸时，肝浊音界下移 X线检查心脏、气管及纵膈向健侧移位,处理 原则,1心肺复苏： 急性低血压、低氧血症、呼吸窘迫或心脏骤停时需立即心肺复苏，以维持左心排出量。若昏迷需气管插管，100正压人工换气 立即做血气分析 2 迅速分娩：防止羊水进一步挤入胎儿循环,处理 原则,3 补充血容量以维持循环及心排出量，可给晶体、胶体、全血等，并给予多巴胺及其他血管收缩药 4 放置肺动脉导管，监测心脏指数及肺毛细血管楔压，指导治疗,处理 原则,5 严格控制IV速度及量，防肺水肿，可有40患者发生ARDS 6 DIC ： 输RBC、Pt及冻干血浆，肝素治疗 严密监测Pt+A；Pt计数；纤维蛋白元定量；凝血酶原时间及FDP等 宫缩差-催产素或PG,处理 原则,7 做好死后剖宫产准备：AFE母死亡率很高，死后立即剖宫产胎儿存活率可达79，其中神经系统完整的孩子占39 8 栓子切开有报道挽救患者生命,治疗-纠正呼吸循环衰竭,1给氧，必要插管或气管切开 2纠正肺A高压： 盐酸罂粟碱30-90mg+5%GS 250-500ml,iv，解痉 阿托品：1-2mg 6-542:5-10mg+5%GS10ml，每15-30分，iv至症状好转,治疗,氨茶碱：250mg+5%GS20ml慢推，1-2次/24h，解痉， 静脉压及右心负担，兴奋心肌，心搏出量 酚妥拉明：-肾上腺能阻断剂0.3mg/m,静点，5-10mg，解痉，肺A压,治疗,3心衰： 心率120次/分，西地兰0.2-0.4mg+5%GS20ml静推 营养心肌：辅酶A，ATP，细胞色素C,治疗,4抗过敏： 地塞米松20mg iv或小壶，或氢考200mg,静点,治疗-抗休克：,5 抗休克： 多巴胺：10-20毫克静点，-受体兴奋，低浓度有受体兴奋作用，可加强心肌收缩力-心搏出量-BP，可扩张血管，肾血流,治疗,阿拉明：受体兴奋，心肌收缩