课件：射频在头面痛中的应用——南华培训.ppt

射频在头面痛中的应用,深圳市第六人民醫院（南山醫院）疼痛科 蔣勁25535Jiang_122,C fibers,A (Beta) fibers,PAIN,C fibers,A (Beta) fibers,PAIN,PRESSURE,Inhibitory Interneuron,Projection Neuron,A(Delta) Fibers 10m/s,C Fibers 0.5-1m/s,?,0.2s,2-4s,射频损毁,射频损毁最早于五十年代被应用于神经外科临床治疗 随着技术的发展，射频损毁于八十年代中期被应用于疼痛治疗 射频损毁是指射频能量被传递到目标神经区域 ,神经功能被破坏,射频产生的电场与电流模式图,射频毁损温度,損毀温度与半径增加成反比 損毀温度 45C 即可造成神经损毁 少部分的神经损毁是可逆的,75C,40C,60C,套管针绝缘部分,套管针裸端,标准射频损毁模式 组织的离子热损毁模型,射频能量输送到目标组织 目标组织内的电离子快速运动 电离子快速运动的摩擦产生热量损毁目标组织 射频电极可感应目标组织的温度从而控制射频能量的输出,射频治疗回路,回路的三个部分: 探针, 电极板, 主机,主机,电极板,探针,射频治疗的几种模式,标准射频模式 SL:Standard Lesioning 脉冲射频模式 PL:Pulse lesioning 双极射频模式 BL: Bipolar Lesioning,标准射频损毁模式 损毁能量连续输出,Time,Amplitude (Power),标准射频损毁模式 理想的射频电极针置放,射频电极针裸端,射频电极针,射频电极针与目标损毁神经平行置放,脉冲射频模式图解,振幅,时间,脉冲射频模式的设定,Cosman&sluiter改变了标准射频的发生器，在一个2Hz频率下，发出射频电流波，每个波是20msec长，冷却480msec，输出逐渐增加直到针尖温度达到42C，同时，根据不同组织的电阻达到预定的电压的射频模式称为脉冲射频。 发生率如果脉冲频率太低及脉冲时间太短, 间断热损毁就很难达到需要的温度 这是由于间断时间太长, 神经组织有足够的冷却时间,冷却时间,Pulsed RF Waveform,脉冲射频损毁模式的热能模式图,T (oC),Time,脉冲射频损毁模式 理想的射频电极针置放 - 垂直于目标神经,Emax = Vmaxro r2,脉冲射频损毁模式下的电极针, 其针尖部分的离子流远较针的其他部分强大, 所以在脉冲射频损毁模式下, 射频电极针应垂直置放于目标神经,模拟脉冲射频温度变化,PRF 40V, 20ms, 2Hz, Egg White Model,DT = 0.01 sec / frame,Max Temp = 54C,COSMAN, MIT,头颈部疼痛的常见疾病,头部疼痛,面部疼痛,偏头痛 紧张性头痛 丛集性头痛,三叉神经痛 膝状神经痛 舌咽神经痛 蝶腭神经节神经痛 颞下颌关节痛和牙痛 非典型面痛 疱疹神经痛,颈部疼痛,颈椎间盘源性头痛 枕神经痛 颈椎失稳症 颈脊神经后支综合症 环枢关节半脱位 颈椎病,头痛疾病的国际分类,共分三大部分、类。 第一部分为原发性头痛 ：有偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和原发性三叉神经痛、其他原发性头痛。 第二部分为继发性头痛：有归因于头和（或）颈部外伤的头痛， 第三部分为颅神经、中枢性和原发性面痛及其他头痛：,常见的头痛： 1、偏头痛 2、紧张性头痛 3、丛集性头痛 4、颈源性头痛,偏头痛（血管神经性头痛）migraine,搏动性痛或胀痛 前驱症状： 先兆症状： 头痛症状： 后遗症状：,二、紧张性头痛Tension Headache,紧张性头痛的治疗,枕神经阻滞 帽状腱膜阻滞或 肉毒素注射,三、丛集性头痛 Cluster headache,是除了偏头痛之外的另一种血管性头痛 丛集性头痛则令人痛不欲生，一把眼泪一把鼻涕。,CT引导下蝶颚神经节穿刺,MVI_0034.avi,四、颈源性头痛,1983年Sjaastad提出颈源性头痛的概念。 1990年国际头痛委员会（IHS)颁布颈源性头痛的分类标准。 1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因，称为颈神经后支源性头痛。亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。,颈源性头痛的定义,是指由颈椎和或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现的一组综合征， 疼痛性质是一种牵涉痛。在头枕部、顶部、颞部、额部、眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。 头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限， 多有头、颈部损伤史。,颈2背根神经节射频术穿刺图,侧位,正位、侧位显影,三叉神经痛的治疗,解剖学基础,眼神经 上颌神经 下颌神经,额神经,眶上神经,泪腺神经,鼻睫神经,眶下神经,上牙槽神经后支,颧神经,舌神经,下牙槽神经,耳颞神经,颏神经,额、顶部皮肤,下颌牙、牙龈、 颏部及下唇的 皮肤和黏膜,下睑、鼻翼、上唇部皮肤,卵园孔进针示意图,經卵圓孔半月神經節射頻術,经卵圆孔半月神经节射频,侧位投照影像学特征： 颅底重叠 垂体窝重叠 外耳道显影重叠 斜坡投影清楚 进针深度判断： 第三支毁损：射频针尖刚进入卵圆孔； 第二支毁损：射射频尖位与颅底於斜坡之间，绝对不能超过斜坡； 第一支原则上不在节内完成,经卵圆孔半月神经节射频优缺点,优点：经验丰富、 影像显影清晰、 定位准确、 效果确切。 缺点：进颅操作风险高、 并发症多、 易累及临近组织、 麻醉操作难度大。,三叉神经分支（干）射频热凝术,经蝶颚窝上颌神经（出圆孔）入路 下颌神经射频凝术： 经卵圆孔入路法 经侧方入路法,上颌支进针示意图,经蝶腭窝上颌神经射频目标进针点,体位、定位： 仰卧位或患侧在上侧卧位体位，取侧面进针法。 目标进针点：蝶颚窝顶后端， 穿刺进针点：颧弓下蝶颚窝后上端。 进针方法：外套管针穿刺10cm长、裸端10mm弯、顿针通过套管针到达目标进针点,经蝶腭窝上颌神经射频影像学特点：,、蝶腭窝是由蝶骨翼外板的前缘与中鼻甲的外侧壁及蝶窦的下壁组成的一个上宽下窄的细长型腔隙，在影像下像倒置的“小辣椒”； 、在蝶腭窝的后上角为园孔，上颌神经经园孔出颅后在蝶腭窝的上端移行；,下颌神经射频示意图,舌咽神经痛（glossopharyngeal nerve）,舌咽神经（为第对颅神经），是含有全部4 种神经纤维成分的混合神经， 司舌后1 / 3 的味蕾， 舌咽后1 / 3 及咽鼓管鼓室等处的黏膜感觉 颈动脉窦和颈动脉体， 并控制腮腺的分泌。,舌咽神经穿刺定位,射频温度与神经纤维的关系,4145时开始出现神经传导阻滞； 60时较小的感受痛温觉的A和C纤维传导被阻滞； 60-65时出现蛋白凝固； 7075时A和C纤维神经纤维被破坏，但传导触觉的A、A纤维的功能被保存，则既能缓解疼痛又能保留触觉； 80时组织起焦痂反而影响毁损的范围； 高于85可引起组织细胞的沸腾、脱水甚至烧焦和缩小毁损的范围，高于85则无选择性地破坏所有神经纤维； 高于90可能引起靶点组织过热和拔出电极时组织撕裂。,在一个特定的温度下，热毁损范围的大小与持续加热的时间成线性关系，但到达一定水平后即不再提高。 离电极尖端最近处神经热损伤最严重，8小时后一些轴突结构破裂和表现早期沃勒变性， 24小时后破坏现象更明显，一周内发生完全脱髓鞘和轴突的沃勒变性，三周后小纤维会再生，12周后出现连续的髓鞘再生和轴