课件：抗真菌药临床应用.ppt

抗真菌药的临床应用,真菌感染包括浅表真菌感染和深部真菌感染。 浅表真菌病 侵犯人体皮肤角质层、毛发、指(趾) 甲等浅部组织，其感染称为“癣”,如头癣、脚癣、股癣、花斑癣等。 常用药物： 醋酸、乳酸、水杨酸、灰黄霉素、制霉菌素、克念菌素、克霉唑、咪康唑、益康唑、联苯苄唑、酮康唑,深部真菌感染 累及皮肤(角质层以下)、粘膜、皮下组织，全身组织和器官的感染，如败血症、心内膜炎、脑膜炎、腹腔感染、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。 深部真菌病的病原 条件致病性真菌如念珠菌、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌等属，在防御免疫功能低下者易获感染 致病性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌等，感染多呈地区性流行,深部真菌病目前存在的问题,发病率上升 病死率高(念珠菌40，侵袭性曲菌病50100) 念珠菌属中非白念株增多，耐药程度高 少见的真菌感染增多 (足根霉菌属、镰刀菌属等) 诊断困难 现有抗真菌药品种少，毒性大，疗效不满意,我院抗真菌药,多烯类两性霉素B,特点 抗菌谱广, 多数真菌引起危重深部真菌感染的主要药物。半衰期长(24h)可1日1次用药。 缺点 对卡氏肺孢子虫无效，部分曲霉耐药；血药浓度相对较低；不易进入脑脊液。必要时可与氟胞嘧啶联合用药。 配制 静滴或鞘内时，均先以灭菌注射用水5ml配制25mg，用5%GS稀释（NS产生沉淀），滴速10mg/100ml，避光缓慢静滴6h，稀释后pH4.2。,多烯类两性霉素B,不良反应 即刻反应寒战、高热、头痛、眩晕和血压下降。 肾毒性、低钾症、贫血、血栓性静脉炎、室颤或心脏骤停、肝毒性等。 用药前常给予解热镇痛药、抗组胺药和少量皮质激素 密切复查血、尿常规及肝肾功能、血钾、心电图等。 肾功能不全者需严格减量,必要时需作血药浓度监测。,多烯类两性霉素B,用法用量包括静脉、鞘内、局部给药 静脉：试验剂量15mg, 每日或隔日5mg ,直至0.50.7mg/(kgd),光滑、克柔最高量1mg/(kgd)。疗程一般13月,长至624月,累积量为24g。 鞘内：首量0.050.1mg ,每周23次,每次渐增至0.5mg,不超过1mg ,总量约15mg。常加小量激素。 局部用药：气溶吸入510mg，浓度0.2%0.3%；超声雾化0.01%0.02%，每次510ml，每日23次；持续膀胱冲洗，每日以两性霉素B 5mg加入1000ml灭菌注射用水中，按每小时注入40ml速度进行冲洗，共用510日。,两性霉素B与其脂质体比较,抗真菌作用与两性霉素B相同，剂量为常规制剂的3-5倍 肾毒性低，即刻反应较轻，用前不需试验剂量 输药时间短3060分钟，疗程中仍需监测肝、肾功能 适应证：深部(系统性)真菌感染 伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者 经两性霉素B常规制剂治疗无效者,制霉菌素,对念珠菌属的作用较强。 口服治疗念珠菌肠炎。用法：成人 50100万单位，tid；小儿 每日510万单位/kg，分34次服。 制霉菌素甘油剂外涂治疗口腔感染，栓剂治疗阴道感染。 免疫缺陷者、长期应用广谱抗菌药的、及有严重原发基础疾病的患者间断短程口服57 天,预防念珠菌全身感染。,氟胞嘧啶,特点：抗真菌谱窄,主要隐球菌属和念珠菌属。口服吸收完全，可进入脑脊液。 适应症：较重感染,如隐球菌脑膜炎、念珠菌败血症、 肺炎、尿感等。 单用易产生耐药，宜与两性霉素B 联合。 用法用量：口服，一次1.01.5g，qid。为避免或减少恶心、呕吐，可遵医嘱。,氟胞嘧啶,注意事项 血液病患者、肝功能减退者、孕妇慎用。 定期检查血象。 禁忌：肾功能不全者、严重肝病、对本品过敏者禁用。 不良反应：比两性霉素B 低，消化道反应、皮疹、骨髓抑制、肝毒性、致畸等。,氟康唑,临床应用：抗菌谱较窄，念珠菌、隐球菌引起的深部感染；粘膜念珠菌病；皮肤真菌病等。克柔和光滑天然不敏感。 特点：已为非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的标准药物。 血流动力稳定,未用唑类药物的轻.中度念珠菌血症可作为首选。 口服吸收完全( 95% ) , 口咽部、食管和阴道念珠菌病。 对脑脊液、眼玻璃体的高穿透性, 可治疗中枢神经系统感染和念珠菌眼内炎。 主要经肾排出, 尿浓度高, 可作为念珠菌尿路感染的治疗药物 不良反应：皮疹（剥脱性皮炎、渗出性多形红斑）；消化道反应 ；肝毒性，一过性转氨酶升高，肝毒性症状。定期检查肝功能。,氟康唑,注意事项： 肝功能不全患者应慎用，肾功能受损患者，根据肌酐清除率50 ml/min （未透析），负荷量不变，维持用量减50%。 静速10 ml/min；静脉改为口服，不需改变剂量 有潜在心律失常危险的患者需慎用，应用前必须严格纠正钾、镁和钙的异常。 配伍禁忌： 本类药物有QT间期延长和尖端扭转室速风险，禁止与延长QT间期和经过CYP3A4酶代谢的药物合用！如特非那定、阿司咪唑、西沙必利、匹莫齐特、奎尼丁等。,伊曲康唑,临床应用：抗菌谱广，曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌病、孢子丝菌病、芽生菌病等系统性真菌病。口服还用于真菌性皮肤病、角膜炎和口腔、阴道念珠菌病。不推荐用于尿路感染 用法用量：静滴时须经过滤器，新鲜配制，静滴1h，口服宜空腹。 前2天200mg,q12h, 此后200mg,qd。静滴继以口服(口服液)200mg Bid， 禁忌证：肝肾功能不全慎用；肌酐清除率30ml/min禁用； 本类药物配伍禁忌 不良反应：胃肠道反应、头痛、皮疹、肝酶增高等。长期可有低血钾、水肿、肝炎和脱发等症状。,伏立康唑,适应证：侵袭性曲菌病；足放线病菌属、镰刀菌病；非中性粒细胞减少患者的念珠菌血症；对耐氟康唑严重侵袭性念珠菌感染； 主要用于治疗患有进展性、可能威胁生命的感染。不推荐尿感 剂量 口服 成人 首日负荷 维持 40kg 6m/kg(400mg),q12h， 200mg,q12h 静滴 6m/kg(400mg),q12h， 200mg,q12h 不良反应：视觉异常、发热、恶心，肝功能异常、呕吐、皮疹、头痛和幻觉等。 注意事项： 肾功能轻度至重度减退者无需调整剂量，但肌酐清除率50ml/min的患者，可发生赋形剂蓄积，宜口服给药。 大多数肝功能异常不需调整剂量，轻度到中度肝硬化者 负荷剂量不变，维持剂量减半。,三种三唑类的特点比较,棘白菌素类,抗真菌作用： 对白念珠菌、热带、克柔、球拟酵母作用强 对曲菌属、卡氏肺孢子虫具抑菌作用 对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌纲无效 特点 中性粒细胞减少念珠菌血症，近期有唑类使用史者首选 脑脊液、玻璃体穿透性差，尿排出少，不宜用于中枢神经系统及尿路的念珠菌属感染。 不良反应少。肾功能减退时不需调整剂量, 肝功能减退时除卡泊芬净外亦不需调整剂量。 与其他抗真菌药无交叉耐药, 给药后耐受性好,卡泊芬净,适应证：经验性治疗中性粒细胞减少、伴发热病人的可疑真菌感染。 经其他药物治疗无效或不能耐受的侵袭性曲菌病。 剂量：第1天70mg，qd，此后50mg，qd，静滴1h。 每日最高剂量不超过100mg。不可用糖水稀释。 肝功能损害Child-Pugh7-9分，负荷不变，维持35mg，qd. Child-Pugh 9分以上者不宜用。 相互作用：不可与环孢素同用。与依非韦伦、奈韦拉平、利福平、地塞米松、苯妥英或卡马西平同时使用时，增加剂量70mg。与他克莫司合用时应监测其血浓度及调整剂量。,米卡芬净,适应证：由曲霉菌和念珠菌引起的下列感染： 真菌血症、呼吸道真菌病，胃肠道真菌病 剂量：曲霉病：成人50150mg，qd 念珠菌病：成人50mg，qd 严重或难治性患者，根据情况可增至300mg 注意事项：肝功能不全患者慎用。对新型隐球菌无效。应避免阳光直射。 不良反应：少，可有发热、头痛、腹泻、静脉炎、肝酶增高，多不需停药。,隐球菌感染诊治专家共识,引起人感染主要是新生隐球菌和格特隐球菌 可感染任何组织脏器, 中枢神经系统, 肺和皮肤。,表1 H IV 阴性患者隐球菌感染的抗真菌治疗方案,如果不能应用口服唑类药物, 或肺隐球菌病较重或呈进行性加重时, 推荐两性霉素B, 0.4-0.7mg/(kg d), 总量为1-2g。对肺部病灶局限、内科疗效不佳者，可考虑手术。无法耐受AmBd,用AmB脂质体(34/(kgd),ivgtt)。诱导治疗未使用氟胞嘧啶,或者曾中断, 诱导治疗至少延长2周,表2 H IV 阳性患者肺部与中枢神经系统隐球菌感染的抗真菌治疗方案,若患者持续6个月以上CD4+T细胞计数200/L,可以根据具体情况考虑停止抗真菌治疗,特殊情况,中枢神经系统感染、播散性感染 没有氟胞嘧啶时 诱导治疗AmBd(1mgkg-1d-1,ivgtt)，2周,或AmBd(0.7mgkg-1d-1,ivgtt)联合氟康唑(800mg/d,po),2周, 序贯氟康唑(800mg/d, po),巩固8周。氟康唑(200400 mg/d, po)维持治疗,直到免疫状态恢复。 没有多烯类时 诱导治疗氟康唑(800 mg/d,po;更推荐1200 mg/d)至少10周,或直到脑脊液培养结果阴性,序贯氟康唑维持治疗(200400 mg/d, po)。,特殊情况,没有多烯类但有氟胞嘧啶时 诱导治疗氟康唑(800 mg/d，po ;更推荐1200 mg/d)联合氟胞嘧啶(100mgkg-1d-1,分4次，po)治疗210周,序贯氟康唑维持治疗(200400 mg/d,口服)。 初始诱导治疗采用氟康唑,可能会发生原发及继发性耐药,建议检测MIC。 吡咯类耐药的病原菌,给予AmBd(1mgkg-1d-1,ivgtt)，直到脑脊液、血液或其他病灶病原菌清除。,高危人群中预防性应用,对实体器官移植受者：氟康唑每日200 400 mg ( 3 6 mg/ kg) 或LFAmB 每日1 2 mg/ kg 治疗至少7 14 d。 ICU 住院患者，侵袭性念珠菌病发病率较高成人高危患者：氟康唑每日400 mg( 6 mg/ kg) 化疗后的中性粒细胞减少患者推荐在诱导化疗期间：氟康唑每日400 mg( 6 mg/ kg) 或卡泊芬净每日50mg。伊曲康唑口服每日200 mg 亦有效。 中性粒细胞减少的干细胞移植受者, 推荐中性粒细胞减少危险期：应用氟康唑每日400 mg ( 6 mg/ kg ) 或泊