课件：溃疡性结肠炎外科治疗及并发症.ppt

溃疡性结肠炎 -外科治疗及并发症,河北医科大学第三医院 结直肠肛门外科 河北省大肠肛门病研究中心 赵士彭,2019,-,1,发病情况,在欧美国家发病率高4-6/100000 在我国发病率有升高趋势 最近10年报告的病例数目是前10年3.8倍 （太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会）,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,2,临床症状,消化系统症状 腹泻 黏液脓血便，常有里急后重 腹痛 左下腹、下腹，腹痛便意便后缓解 腹胀等 全身症状 发热(38C) ；重症者有中毒症状； 多伴有营养消耗性表现 肠外表现： 关节炎、口腔溃疡、强直性脊柱炎（HLA-B27）、微型硬化性胆管炎。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,3,内镜检查,内镜检查表现： 弥漫性充血、水肿、糜烂、浅溃疡 细颗粒状、脆性增加 炎性息肉 中毒性巨结肠是内镜绝对禁忌症,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,4,男,25岁,重型溃疡性结肠炎,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,5,女,34岁,重型溃疡性结肠炎,病史三个月,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,6,女,34岁,重型溃疡性结肠炎,病史三个月,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,7,Severe ulcerative colitis with pseudopolyps Figure 4-4. Severe ulcerative colitis with pseudopolyps. In addition to severe mucosal ulceration and inflammation, chronic ulcerative colitis is often associated with the formation of pseudopolyps, which represent islands of regenerating mucosa and exuberant inflammation amidst diffuse mucosal destruction. Pseudopolyps have no malignant potential.,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,8,X线检查-钡剂灌肠,急性期： 黏膜粗大紊乱，肠壁边缘毛刺状或锯齿状 后期： (椭)圆形充盈缺损，肠管呈铅管征,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,9,Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,10,Chronic ulcerative colitis Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,11,临床分型,按病程经过分 初发型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 按严重程度分 轻、中、重度 按病变范围分 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性/全结肠炎 按病期分 活动期、缓解期,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,12,诊断标准,1、有临床表现，结合结肠镜检查或钡灌肠炎症 表现，可作出诊断。 2、临床表现不典型而有典型的结肠镜检查或钡灌肠检查改变者，亦可作出诊断。 3、有典型的临床表现或既往史，但目前结肠镜或钡灌肠检查无典型改变者，列为疑诊，需随访。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,13,评估溃疡性结肠炎严重性的标准,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,14,轻/中度UC的处理,5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂口服或灌肠。 氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠100200mg，每晚1次保留灌肠或强的松口服 亦可用中药保留灌肠治疗。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,15,重度UC的处理,卧床休息，输液以防水电解质紊乱 营养不良、病情重者要素饮食、肠外营养 口服或静脉用类固醇激素 抗生素控制肠道继发感染 便血量大、Hb90g/L和持续出血输血 静脉类固醇激素使用710天后无效者可考虑环孢素每日24mg/kg静脉滴注或外科手术治疗； 药物疗效不佳及时外科会诊，确定全结肠切除手术的时机和方式。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,16,并发症,肠穿孔：左半结肠（乙状结肠多见） 肠出血：多见于慢性重型溃结伴溃疡，糜烂，炎 性息肉 中毒性巨结肠： 多见于暴发性溃结和全结肠炎，因病变 侵及肌层，横结肠直径可达 结直肠癌：国外报道癌变率为510%，国内则较低,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,17,外科手术治疗指征 - Goligher标准,(1 )急诊手术 : 急剧的全身状态恶化 穿孔或疑有穿孔 中毒性巨结肠症 大出血 (2 )限时手术 : 内科治疗无效的重型病例 (3 )择期手术 : 慢性反复发作 ,影响生活工作的病例 全结肠型病例 局部合并症 (狭窄、梗阻、直肠阴道瘘) 高龄患者 全身合并症 (肠管外合并症 ) 小儿发育障碍 癌变或疑有癌变,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,18,手术方式,永久性造口术式 全结肠直肠切除,永久回肠造口术 全结肠直肠切除及回肠储袋造口(Kock) 非永久性造口术式 全结肠直肠切除及回肠肛管吻合(IAA) 全结肠直肠切除, 回肠储袋 肛管吻合术（IPAA）,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,19,全结直肠切除永久性回肠造口术,可用于年老患者及肛门功能不良者。 优点是可以达到彻底治疗的目的,缺点是回肠造口不易管理。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,20,较少采用,全结肠直肠切除、回肠储袋造口(Kock造口)术 全结肠直肠切除及回肠肛管吻合(IAA)术,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,21,我们的选择 - ileopouch anal anastomosis(IPAA),IPAA用于直肠无癌变、体质尚好和肛门括约肌功能良好者。 对老年患者行IPAA是安全可行的,但要考虑患者存在的合并症和肛门括约肌功能。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,22,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,23,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,24,关于激素的应用及手术对策,术前应用激素者,围手术期激素的应用非常必要(1年内). 建议: 术前一日9pm,氢化可的松100mg. 术日,氢化可的松100mg, 3/日,静点 术后三日,氢化可的松100mg,3/日.,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,25,关于回肠临时性造口,预防吻合口和储袋并发症.(争议?) 营养不良、低蛋白血症、激素应用经常存在于结肠炎患者 回肠造口带来的并发症甚微,但它对手术成功的作用不可低估 -回肠造口的作用为大多数专家认可,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,26,病例,病例：男，22岁，IPAA术后发生吻合口漏及盆腔脓肿，未及时行回肠造口，致储袋功能丧失，行永久性回肠造口。 病例：女，34岁，IPAA加行临时性回肠双腔造口术后发生储袋漏，盆腔引流出肠液，术后15天拔除引流，瘘口愈合，术后四个月行回肠造口还纳。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,27,开腹 vs 腹腔镜 王省妮,女,75岁,腹腔镜下结肠次全切除升结肠直肠吻合术 手术时间：6小时20分,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,28,腹腔镜全结肠切除术 文献,张连阳,刘宝华,陈金萍. 腹腔镜与开放性全结肠切除术治疗结肠慢传输性便秘的比较J第三军医大学学报 , 2004,(12) . 陶凯雄,王国斌,张波. 腹腔镜辅助下全结直肠切除术治疗结直肠多发性疾病J腹腔镜外科杂志 , 2006,(04) . 腹腔镜结肠切除术与结直肠联合切除术安全可行J. 生物医学工程与临床 , 2006,(04) 孙作成, 孙宝友, 徐文广. 完全性腹腔镜全结肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病(附8例报告)J. 腹腔镜外科杂志 , 2006,(06) 池畔,林惠铭. 腹腔镜辅助全大肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病4例报告J. 中国实用外科杂志 , 2004,(08) . 冯波, 郑民华, 陆爱国. 腹腔镜全结直肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病伴癌变J. 中华消化内镜杂志 , 2004,(01) 张连阳,刘宝华,陈金萍 腹腔镜全结肠切除术中超声刀的应用J中华胃肠外科杂志 , 2005,(02) . Total colectomy and proctocolectomy under laparoscopic for familial adenomatous polyposis Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007 Apr 3;87(13):913-5. Chinese,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,29,腹腔镜全结肠切除术 文献 laparoscopic total colectomy,Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis: initial experience in Mexico. Surg Endosc. 2007 Aug 20; Epub ahead of print Hand-assisted laparoscopic vs. open total colectomy in treating slow transit constipation. Tech Coloproctol. 2006 Jul;10(2):152-3. No abstract available. Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation. Surg Endosc. 2006 Jan;20(1):171-3. Epub 2005 Nov 24. Outcomes of a laparoscopic approach for total abdominal colectomy and proctocolectomy. Am J Surg. 2006 May;191(5):673-6. Laparoscopic total colectomy for slow-transit constipation. Dis Colon Rectum. 2005 Apr;48(4):860-1. Links Laparoscopic vs open total colectomy: a case-matched comparative study. Surg Endosc. 2005 Apr;19(4):531-5. Epub 2005 Mar 11,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,30,腹腔镜全结肠切除术 文献 laparoscopic total colectomy,国内文献8篇,全部为便秘和家族性息肉病的治疗 国外文献6篇,其中二篇有溃疡性结肠炎病例 优点: 美观,肠功能恢复快,住院时间短,疼痛轻,术后肠粘连肠梗阻少. 缺点: 手术时间长.,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,31,术后并发症,择期手术死亡率为1%,手术并发症可达30%57.7%。 常见并发症有盆腔感染、吻合口漏、吻合口狭窄、储袋炎、肛瘘、回肠阴道瘘、性功能障碍,肛周炎,直肠断端炎,排空障碍等。 盆腔感染和吻合口漏是术后最严重的并发症,一旦发生,常意味着手术失败,可能最终需行回肠造口。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,32,我们的经验,1998年-2007年 13例,M:7例，F：9例 J型储袋11例，S型储袋2例，W型储袋1例，永久性回肠造口2例 吻合口瘘4例，盆腔脓肿2例（1例致永久性造口)，吻合口大出血1例，腹部伤口感染3例,储袋炎4例,回肠储袋粘膜脱垂1例,1年后排便次数平均8.2次/天,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,33,储袋相关脓肿 pouch-related septic complication,发生率11%-37% 60%可保守治愈,30%需手术治疗或切除储袋 相关因素: from Disease of the colon 50:943-951,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,34,脓肿-相关因素,445例,F:206,M:239, 随访52月, 早期脓肿58例,晚期脓肿22例. 分析因素包括:性别,手术史,手术时间,ASA评分,BMI(body mass index),储袋类型,吻合类型(手缝vs吻合器),保护性造口,病理.激素,5-ASA,硫唑嘌呤,环孢素等 结论: 术前激素的应用增加了早期脓肿的危险 男性和术前应用5-ASA者晚期脓肿减少 储袋失败:37/80有脓肿者储袋失败,29/255例无脓肿者储袋失败(功能差,吻合口狭窄,储袋炎).,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,35,储袋炎-远期并发症,发生率: 60% 病因: 遗传易感性? FAP术后少见 菌群失调?抗生素有效 高危因素-病变广泛,年龄小,肠外病变 症状: 储袋功能不良，大便次数增多，里急 后重，大便失禁，发热，直肠出血,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,36,储袋炎内镜,粘膜出血 溃疡 脆性增加 组织水肿 结节形成等,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,37,储袋炎,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,38,储袋炎-病理, 病理表现： 慢性炎症表现-绒毛萎缩，炎性细胞浸润 急性炎症表现-白细胞浸润，隐窝脓肿， 粘膜溃疡 两者同时存在,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,39,储袋炎治疗,抗生素 急性期患者主要使用抗生素治疗。96%的患者经过 2 周单种抗生素治疗后, 症状可以得到明显缓解。 常选用环丙沙星 500 mg 每日 2 次或甲硝唑 250 mg 每日 3 次 , 2-3 d 后 可 见 效 。 氢化可的松或5-ASA 灌肠 严重腹泻可用洛派丁胺或苯乙哌啶。益生菌可能有益。,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,40,储袋炎治疗, 储袋再手术 保守治疗无效，出现狭窄或 排空障碍可考虑切除再吻合 或永久性人工肛门,河北省大肠肛门病研究中心,2019,-,41,性功能障碍,男性: 射精功能减退和阳萎直肠切除后遗症,发生率0%-17.1%. 如何治疗未生育的年轻男性患者? 女性: 有