课件：抗生素的基础知识和临床应用.ppt

抗生素的基础知识 和临床应用,泰山医学院附属医院 孟 玲,2019,-,1,问题,越新越好 越广越好,给药方式 剂量 疗程,“预防”,2019,-,2,合理应用抗菌药物的前提,2019,-,3,抗生素使用总则,有细菌感染者方有指征应用抗生素 尽早明确病原，根据病原种类和药敏试验选择抗生素 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 制定合理的治疗方案,抗菌谱 抗菌活性,抗生素 吸收、分布、 代谢,给药途径 次数、剂量,宿主免疫力,患者年龄,过敏体质,肝肾功能,2019,-,4,抗生素作用机制 vs 细菌耐药机制,2019,-,5,药时曲线与抗菌作用模式,抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图,2019,-,6,抗菌药物在体内的动态过程,2019,-,7,抗菌药物体内过程指导临床用药,感染部位有效药物浓度 常规剂量给药 血液、浆膜腔、血供丰富组织，体液均可达有效浓度 脑组织、脑脊液、骨组织、前列腺等常难达到有效浓度 根据感染程度不同选择给药途径 轻、中度感染选择口服吸收好的药物； 严重感染静脉给药。 尽量避免局部给药 药物在体腔内一般均可达到有效浓度，不需腔内注射。 妊娠期用药注意 禁用氨基苷类、四环素类、氟喹诺酮类 尿路感染药物选用 多数药物在尿液浓度很高，选用毒性低、 价廉、小剂量的口服药物,2019,-,8,临床微生物学基础,微生物的分类 细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,2019,-,9,细菌种类概述,形态分类： 球菌 杆菌 螺形菌：弧菌、螺菌 革兰染色分类：G+、G- 培养条件分类 需氧 兼性厌氧 厌氧,2019,-,10,需氧或兼性厌氧菌,类 科 属 种 G+球菌 微球菌科 葡萄球菌属 金葡菌、表葡菌 链球菌科 链球菌属 化脓链球菌、肺炎链球菌 肠球菌属 粪肠、屎肠球菌 G-球菌 奈瑟菌科 奈瑟菌属 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 莫拉菌属 卡他莫拉菌 G+杆菌 棒状杆菌属 白喉棒状杆菌 李斯特菌属 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌 炭疽杆菌,2019,-,11,需氧或兼性厌氧菌,类 科 属 种 G-杆菌 肠杆菌科 埃希菌属 大肠埃希菌 克雷伯菌属 肺炎、臭鼻克雷伯菌 肠杆菌属 阴沟、产气肠杆菌 志贺菌属 痢疾杆菌 沙门菌属 伤寒、副伤寒沙门菌 枸橼酸菌属 费劳地、异型枸橼酸杆菌 沙雷菌属 粘质沙雷菌 变形杆菌属 奇异变形杆菌 摩根菌属 摩根摩根菌,2019,-,12,需氧或兼性厌氧菌,类 科 属 种 G-杆菌 葡萄糖非发酵菌 假单胞菌属 铜绿假单胞菌 伯克菌属 洋葱伯克菌 不动杆菌属 鲍曼、醋酸钙 窄食单胞菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 其他 嗜血杆菌属 流感嗜血杆菌 军团菌属 嗜肺军团菌 弧菌 弧菌科 弧菌属 霍乱弧菌 弯曲菌 空肠、结肠弯曲菌,2019,-,13,厌氧菌,G-无芽孢杆菌 类杆菌属 卟啉单胞菌 梭杆菌属 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属,G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属 G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 梭菌属,约1/32/3与需氧菌混合感染。类杆菌属是最常见的厌氧菌，约占 1/4。其中以脆弱类杆菌最常见。 典型厌氧菌感染的临床表现如气性坏疽、放线菌病*、肺脓疡。,*放线菌病:慢性化脓性肉芽肿性损害，好发于面颈、胸腹，常破溃形成 窦道，脓性分泌物中可排出放线菌组成的“硫磺”颗粒。,伪膜性肠炎、破伤风,2019,-,14,人体的正常菌群,部位 菌 群 皮肤 表葡、金葡、绿脓、念珠菌 口腔 表葡、链球菌、金葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌 鼻咽腔 同上 眼结膜 表葡、肺炎链球菌、嗜血杆菌、厌氧菌 小肠 肠球菌、厌氧菌 大肠 肠球菌、厌氧菌、大肠/克雷伯/产气/变形、念珠菌 盆腔 表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体 前尿道 表葡、肠球菌、大肠杆菌、支原体,2019,-,15,葡萄 球菌,链球菌,肠球菌,产酶,PRPS,MRSA MRSE,VRE,社区获得： 流感、莫 拉、志贺、 沙门,天然耐药： 绿脓、不动、 肠杆菌、嗜 麦芽,产ESBL 产AmpC,易耐药G： 克雷伯 大肠杆菌,G+,G,MDRO,2019,-,16,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 糖肽类 硝咪唑类 其他,2019,-,17,内酰胺类抗生素作用机制,G+,G,繁殖期杀菌剂,2019,-,18,青霉素类,代：天然青霉素：青霉素G、苄星青霉素 代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等 代：中谱青霉素（氨基）：氨苄西林、阿莫西林 代：广谱青霉素（羧基）：替卡西林、羧苄西林 （脲基）：哌拉、阿洛、美洛,青霉素主核的化学结构是 6-氨基青霉烷酸（6-APA）,2019,-,19,天然、耐霉青霉素,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,支原体、衣原体,梅毒/ 钩端/ 鼠咬热螺旋体,厌氧菌: G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,2019,-,20,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 奇异变形杆菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,中谱青霉素,支原体、衣原体,梅毒/ 钩端/ 鼠咬热螺旋体,厌氧菌: G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,2019,-,21,厌氧菌: G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,广谱青霉素,支原体、衣原体,梅毒/ 钩端/ 鼠咬热螺旋体,2019,-,22,2019,-,23,青霉素类抗生素特点,抗菌谱 青霉素：G+、厌氧菌、 螺旋体 随升级，抗G加强 对内酰胺酶不稳定 对非典型致病菌无效,抗菌活性 青霉素G链球菌 氨苄西林肠球菌 哌拉西林绿脓杆菌,药代动力学 吸收：大部分需静脉给药 分布：分布于细胞外液 脑膜炎时可透BBB 代谢：大部分经肾以原形排出 （肾小管排泌） 哌拉、阿莫胆汁浓度高 超快清除型（除苄星青霉素）， 时间依赖型，一日给药34次,毒、副作用 少，过敏,2019,-,24,使用注意事项,过敏反应：必须询问有无青霉素类过敏史， 须先做青霉素皮肤试验。 必须现用现配 中枢神经系统反应(青霉素脑病)：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。 青霉素钾盐不可快速静脉注射。 根据肾功能调整药物剂量。,2019,-,25,常用商品名,青霉素G、苄星青霉素 氨苄西林钠舒巴坦钠（凯德林）、阿莫西林胶囊、阿莫西林克拉维酸钾（君尔清、安灭菌） 哌拉西林钠他唑巴坦（特治星）、哌拉西林钠舒巴坦（一君）、替卡西林钠克拉维酸钾（特美汀）、美洛西林钠（诺塞林）、阿洛西林钠,2019,-,26,水解天然头孢菌素得其主核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），再用化学合成方法在3位和7位接上不同的侧链，可得到许多半合成的头孢菌素 口服 静脉 代 头胞氨苄、羟氨苄、拉定 头孢唑啉、拉定、噻吩 代 头胞呋辛、头孢克洛 头孢呋辛 代 头胞克肟 、头孢地尼 头孢曲松、他定、唑肟、噻肟 代 头胞吡肟,头孢菌素,繁殖期杀菌剂,抗G+菌 抗G-杆菌 代 + + 代 + + 代 + + 代 + +,2019,-,27,厌氧菌：G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,第一代头孢菌素,支原体、衣原体,螺旋体,2019,-,28,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,第二代头孢菌素,厌氧菌：G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,支原体、衣原体,螺旋体,2019,-,29,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,第三代头孢菌素,厌氧菌：G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,支原体、衣原体,螺旋体,G+= G: 头孢曲松、噻肟、唑肟、口服类 G+ G: 头孢他定、头孢哌酮,2019,-,30,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾志贺菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 吲哚阳性变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌,G+球菌 金葡菌、表葡菌 溶血、肺炎、草绿链球 粪肠、屎肠球菌,第四代头孢菌素,厌氧菌：G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,支原体、衣原体,螺旋体,2019,-,31,头孢类抗生素特点,抗菌谱 随着升级，抗G增强， 对内酰胺酶稳定性增强； 部分抗G+减弱 三、四代可抗厌氧菌 对非典型致病菌无效,抗菌活性 曲松、噻肟PRPS 吡肟、他定、哌酮绿脓 头孢吡肟G非发酵菌,药代动力学 吸收：可口服、静脉 分布：随升级组织穿透力增强 三、四代可透BBB 代谢：大多数经肾以原形排出 哌酮肝、肾；曲松肾、肝 快速清除型（除头孢曲松）， 时间依赖型，一日给药2次,副作用 肾毒性，三、四代无； 过敏。,2019,-,32,注意事项,对任何一种头孢菌素类过敏及有青霉素过敏性休 克史的患者禁用。 有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史 的患者,有明确应用指征时应谨慎使用。 多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需调整剂量。 氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性。 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。 可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72 小时内应避免摄入含酒精饮料。,2019,-,33,常用商品名,代：头孢拉定（泛捷复 po/ivgtt）、头孢氨苄（po）、 头孢唑啉钠（新泰林 ivgtt）、头孢羟氨苄（力欣奇、 欧意片 po） 代：头孢呋辛钠（西力欣、丽扶欣 ivgtt）、 头孢呋辛酯（西力欣、达力新po）、 头孢替安（ivgtt）、头孢克洛（希克劳po）、 头孢丙烯（施复捷po） 代：头孢噻肟（凯复隆）、头孢唑肟（益保世灵）、头孢曲松 （罗氏芬、菌必治）、头孢他定（复达欣、凯复定）、 头孢哌酮 舒巴坦（舒普深、铃兰欣、康利必欣） （口服）头孢地尼（全泽复、世扶尼）、头孢克肟（琪安胶囊） 代：头孢吡肟（马斯平）,2019,-,34,头霉素类,自链霉素中获得，结构与头孢菌素相仿， 7ACA母核的7位C上有甲氧基。 包括：头孢美唑（先锋美他醇）、头孢米诺（美士灵）、 头孢西丁、头孢拉宗等。 抗菌谱：头孢美唑二代头孢 头孢米诺三代头孢 抗菌特点：抗厌氧作用强 对产ESBLs的G有效 对绿脓、不动杆菌无效,2019,-,35,碳青霉烯类,抗菌谱 对G+ (泰能)、G(美平)、 厌氧菌有强大的抗菌活性 对ESBLs、AmpC酶稳定 对肠球菌、嗜麦芽、MRSA、 非典型致病菌无效,抗菌活性 是目前对肠杆菌属作用最强 的抗生素 抗厌氧菌等于或超过甲硝唑,药代动力学 吸收：口服不吸收，需静脉给药 分布：体内广泛分布 （亚胺培南胆汁中量少） 代谢：主要经肾排出 （亚胺培南可被肾脱氢肽酶灭活， 需与西司他丁合用） 快速清除，时间依赖，34次/天,副作用：中枢神经系统 （美平泰能）,包括：亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、美洛培南(美平、倍能),2019,-,36,注意事项,禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用。 中枢神经系统感染可应用美罗培南,仍需严密 观察抽搐等严重不良反应。 肾功能不全者及老年患者应根据肾功能减量用药。,2019,-,37,单环-内酰胺类,氨曲南(君刻单) 窄谱，对G作用强（抗绿脓） 抗菌活性与三代头孢相似 对G细菌产生的-内酰胺酶稳定 对G+、厌氧菌无效 主要经肾排出,2019,-,38,-内酰胺酶抑制剂,本身抗菌活性弱，主要作用是抑制-内酰胺酶，保护不耐 酶的抗生素，增强后者的抗菌作用。 抑酶作用: 他唑巴坦克拉维酸 舒巴坦,-内酰胺酶抑制剂复合制剂 阿莫西林+克拉维酸 氨苄西林+舒巴坦（凯德林） 哌拉西林+他唑巴坦（特治星） 哌拉西林+舒巴坦（一君） 替卡西林+克拉维酸（特美汀） 头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）,2019,-,39,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 糖肽类 硝咪唑类,2019,-,40,喹诺酮类,代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，组织分布广，可用于各系统感染 代 左旋氧氟沙星 、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌 和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长 代 莫西沙星、加替沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了抗厌氧 菌的活性,拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌DNA复制而呈杀菌作用,2019,-,41,喹诺酮类抗生素特点,抗菌谱 随着升级，抗G+增强； 三、四代对衣原体、支原 体、军团菌有效； 可作为抗结核的二线药物； 莫西沙星对厌氧菌有效。,抗菌活性 抗绿脓：环丙左氧莫西 沙门菌感染首选,药代动力学 吸收：口服生物利用度高 分布：组织浓度高 （可达前列腺、骨骼） 代谢：大多数以原形经肾排出 （莫西沙星主要经肝代谢） 中速清除，浓度依赖，一日给药1次,副作用：较多， 易出现细菌耐药,2019,-,42,注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 18岁以下儿童避免使用本类药物。 妊娠期及哺乳期禁用。 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等中枢神经系统不良反应，有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者不宜使用。 可影响神经肌肉接头，重症肌无力患者禁用。 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、肝功能异常等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。 可影响氨茶碱、华法令血药浓度。,2019,-,43,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 糖肽类 硝咪唑类,2019,-,44,大环内酯类,共同化学结构：12-16碳内酯环 作用于细菌细菌50S核糖体，抑制细菌蛋白质合成， 快速抑菌药,老大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、 螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、 交沙霉素 新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、 罗红霉素,2019,-,45,大环内酯类抗生素特点,抗菌谱 老药（窄谱）抗G+、厌氧 新药（中谱）抗G增强 抗衣原体、支原体、军团菌 抗Hp、弯曲菌、鸟结核 肺炎链球菌耐药率高,抗菌活性 肺炎支原体阿奇霉素 军团菌、衣原体克拉霉素,药代动力学 吸收：口服生物利用度高 分布：组织浓度高，细胞内浓度高 前列腺中浓度高，不透BBB 代谢：肝脏代谢，经胆汁、肾排出 慢速清除（阿奇霉素极慢速清除）,副作用 胃肠道反应、肝损害,特殊作用 破坏生物膜；免疫调节；促进纤毛运动；促胃肠动力,2019,-,46,注意事项,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当 减量并定期复查肝功能。 妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须完全溶解于5%葡萄糖溶液中（生理盐水易产生沉淀），药物浓度不宜超过0.11%0.15%，缓慢静脉滴注（易出现血栓性静脉炎）。,2019,-,47,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 糖肽类 硝咪唑类,2019,-,48,氨基糖甙类抗生素,作用机制：抑制细菌蛋白质的合成； 增加细菌细胞膜通透性 静止期杀菌药 分类 1 来自链霉菌 链霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、大观霉素 2 来自小单孢菌 庆大霉素、西索米星、小诺米星 3 人工半合成 阿米卡星、奈替米星,2019,-,49,抗菌谱 抗G、葡萄球菌作用强大 大部分抗绿脓 (除链、卡那) 部分抗结核 (有链、丁卡) 对链球菌、肠球菌无效 对厌氧菌无效,抗菌活性 兔热病、鼠疫链霉素 心内膜炎链霉素+青/氨苄 绿脓奈替/依替+哌拉 碱性环境抗菌作用增强,药代动力学 吸收：口服难吸收肠道感染 全身感染需静脉给药 分布：分布于细胞外液，不透BBB 肾皮质、耳淋巴液浓度高 代谢：经肾小球滤过排出 快速消除型，明显抗菌素后效应， 浓度依赖，一日给药1次。,氨基糖甙类抗生素特点,副作用 较大 耳肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏 易出现细菌耐药,2019,-,50,注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭) 和神经肌肉阻滞作用, 一旦出现不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。 对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。 妊娠期避免使用；哺乳期应避免使用或用药期间停止哺乳。 不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。 不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。,2019,-,51,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 糖肽类 硝咪唑类,2019,-,52,抗菌谱 抗G、厌氧菌作用强 对肠球菌、MRSA、G无效 抗人型支原体、沙眼衣原体 对肺炎支原体无效,抗菌活性 克林霉素林可霉素 金葡引起的骨髓炎首选 与大环内酯类有拮抗作用,药代动力学 吸收：克林可口服 分布：分布广，骨组织中浓度高 不透BBB 代谢：肝代谢，经胆汁、粪便排出 快速消除型，时间依赖型， 一日给药23次。,林可酰胺类抗生素特点,副作用 消化道反应 肠道菌群失调,包括：林可霉素、克林霉素 抗菌机制：作用于细菌核糖体50s亚基，抑制蛋白合成。,2019,-,53,注意事项,禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。 应注意假膜性肠炎的发生,如有可疑应停药。 有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉 阻滞剂合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时,偶可出现 尿潴留。 妊娠期患者有指征时方可慎用。哺乳期用药期间暂停哺乳。 肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。,2019,-,54,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可霉素类 糖肽类 硝咪唑类,2019,-,55,抗菌谱 窄谱 G球菌：强大，对肠球菌、 MRSA有效 厌氧菌：难辨梭状芽孢杆菌 对G无效,抗菌活性 替考拉宁去甲万古万古,药代动力学 吸收：口服不吸收伪膜性肠炎 需静脉给药，不宜局部给药 分布：分布广, 不透血眼、血脑屏障 代谢：经肾排泄 中速消除型，时间依赖，12次/天。,糖肽类抗生素特点,副作用 耳肾毒性（替考万古）变态反应（红人综合征）,包括：万古霉素（稳可信、方刻林）、去甲万古霉素（万迅）、替考拉宁（他格适） 抗菌机制：与细胞壁前体肽聚糖结合，阻断细胞壁合成。,2019,-,56,禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏者。 不宜用于：预防用药；MRSA 带菌者； 粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；局部用药。 具一定肾、耳毒性，用药期间注意监测 有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 属妊娠期用药C 类，用药期间应暂停哺乳。 避免与各种肾毒性药物合用。,注意事项,2019,-,57,恶唑烷酮类利奈唑胺,全合成药物 窄谱，抗G+球菌 优点： 对骨骼、肺、脑脊液等渗透性好，组 织浓度高 无肾毒性，副作用小 肾衰时不需要调整剂量,2019,-,58,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可霉素类 糖肽类 硝咪唑类,2019,-,59,抗菌谱 窄谱 抗厌氧菌作用强大 (Hp)， 抗滴虫、阿米巴、鞭毛虫 对需氧菌无效,抗菌活性 奥硝唑、替硝唑甲硝唑,药代动力学 吸收：可口服，可静脉给药 分布：广泛分布, 可透BBB 代谢：在肝代谢，经肾排出。 中速消除型，时间依赖，23次/天。,硝基咪唑类抗生素特点,副作用 粒细胞减少、周围神经炎 （奥硝唑、替硝唑较少）,包括：甲硝唑（佳尔纳）、替硝唑、奥硝唑（奥立妥） 抗菌机制：其硝基被厌氧菌还原，产生细胞毒物质，使细菌死亡。,2019,-,60,禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。 妊娠早期(3个月内) 患者应避免应用。 哺乳期患者用药期间应停止哺乳。 可能引起粒细胞减少及周围神经炎等,神经系统基础疾患及血液病患者慎用。 用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。 肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢，因此肝病患者 应减量应用。,注意事项,2019,-,61,常用抗生素种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 糖肽类 硝咪唑类 其他,2019,-,62,四环素类,包括：四环素、金霉素、土霉素 半合成四环素类：多西环素、美他环素、米诺环素 口服广谱抗生素，早年曾广泛使用，近年来因细菌耐药严重，已较少应用。 快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用 与细菌核糖体40S亚单位结合，抑制肽链的增长和细菌蛋白质的合成 一旦细菌对某一品种耐药，则对其他品种呈交叉耐药 米诺环素抗菌作用最强，多西环素次之，四环素和土霉素最差。,2019,-,63,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,四环素类,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌,G+球菌 金葡菌(甲氧西林敏感) 溶血、肺炎、草绿链球菌 肠球菌,霍乱弧菌、立克次体、衣原体、支原体、分枝杆菌、阿米巴原虫,2019,-,64,四环素类,四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗： (1)立克次体病,包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、 恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q 热 (2)支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎 (3)衣原体属感染,包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿及沙眼 衣原体感染等 (4)回归热螺旋体所致的回归热 (5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应用) (6)霍乱 (7)土拉热杆菌所致的兔热病 (8)鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫 (9)对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、 非淋菌性尿道炎和钩端螺旋体病 (10)也可用于炎症反应显著的痤疮,2019,-,65,注意事项,禁用于对四环素类过敏的患者。 牙齿发育期患者(胚胎期至8岁) 接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良,故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。 哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。 四环素类可加重氮质血症,已有肾功能损害者应避 免用四环素,但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。 四环素类可致肝损害,原有肝病者不宜应用。,2019,-,66,氯霉素,作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻 广谱抑菌剂，厌氧菌的活性很强 脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障 副作用：骨髓抑制、灰婴综合征、肝肾损害、中毒性精神病,适应征： 细菌性脑膜炎和脑脓肿：氯霉素可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、 脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。 伤寒：成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选,氯霉素仍可 用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。 厌氧菌感染：氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性,可与其他抗菌药 物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。 其他：氯霉素对Q 热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。,2019,-,67,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,氯霉素,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌,G+球菌 金葡菌(甲氧西林敏感) 溶血、肺炎、草绿链球菌 肠球菌,立克次体、衣原体、支原体、钩端螺旋体,2019,-,68,注意事项,对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。 由于氯霉素的血液系统毒性,用药期间应定期复查周围血象,如血液细胞降低时应及时停药,并作相应处理。避免长疗程用药。 禁止与其他骨髓抑制药物合用。 妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。 早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”,应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。 肝功能减退患者避免应用本药。,2019,-,69,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,利福霉素类,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌,G+球菌 MRSA 溶血、肺炎、草绿链球 肠球菌,分枝杆菌,应用：抗结核；与万古合用治疗MRSA；与大环内酯类合用治疗军团菌。,2019,-,70,注意事项,禁用于对本类药物过敏的患者和曾出现血小板减少性紫癜的患者。 妊娠3个月内患者应避免用利福平;妊娠3个月以上的患者有明确指征用利福平时,应充分权衡利弊后决定是否采用。 肝功能不全、胆管梗阻、慢性酒精中毒患者应用利福平时应适当减量。 用药期间,应定期复查肝功能、血常规。 结核病患者应避免用大剂量间歇用药方案。,2019,-,71,磺胺类,分类： 口服易吸收可全身应用：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶SMZ-TMP) 、复方磺胺嘧啶(磺胺嘧啶与甲氧苄啶SD - TMP) 口服不易吸收：柳氮磺吡啶(SASP) 局部应用：如磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠,2019,-,72,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,磺胺类,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌,G+球菌 金葡菌(甲氧西林敏感) 溶血、肺炎、草绿链球菌 肠球菌,肺孢子菌,广谱抑菌剂,2019,-,73,注意事项,禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。 本类药物引起的过敏反应多见,并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等,因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。 本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血,用药期间应定期检查周围血象变化。 本类药物可致肝脏损害,可引起黄疸、肝功能减退,严重者可发生肝坏死,用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。 本类药物可致肾损害,用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害,应避免使用。 本类药物可引起脑性核黄疽,因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。 妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。 用药期间应多饮水,保持充分尿量,以防结晶尿的发生;必要时可服用碱化尿液的药物。,2019,-,74,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌 G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属 G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,呋喃类,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 阴沟、产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌,G+球菌 金葡菌(甲氧西林敏感) 溶血、肺炎、草绿链球菌 肠球菌,呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林,广 谱 抑 菌 剂,2019,-,75,细菌的耐药性及对策,细菌 vs 抗生素,2019,-,76,细菌对抗生素耐药的类别,固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药性 如： 肠道阴性杆菌对青霉素 链球菌属对庆大霉素 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类 克雷白肺炎杆菌对氨苄青霉素 获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药性， 易于传播：转化、转导、接合、易位/转座,2019,-,77,（一）细菌产生灭活抗生素的酶,内酰胺酶 青霉素耐药青霉素酶 头孢类耐药 ESBLs 酶抑制剂耐药AmpC型酶 碳青霉烯耐药金属酶 金葡耐药耐甲氧西林酶,非-内酰胺酶 氯霉素：乙酰转移酶、核苷转移酶 氨基糖苷类：钝化酶、磷酸转移酶、 腺苷转移酶、乙酰转移酶 氟喹酮类：DNA旋转酶A亚基、B亚基 大环内酯类：乙酰转移酶,2019,-,78,迄今为止报道的已超过300种 1990年Ambler根据酶分子结构的不同把酶分为A、B、C、D四型 1995年Bush将内酰胺酶分为四型：其中重要者为第和型,内酰胺酶,A类酶（Bush 2类的大多数） 青霉素酶（2a）、经典广谱酶（2b） ESBLs(2be)、2br 耐酶抑制剂广谱酶(IRTs) 碳青霉烯酶（2f） B类酶（Bush 3类） 金属酶 C类酶（Bush 类） AmpC酶 D类酶（Bush 2d） 邻氯西林酶、青霉素酶,2019,-,79,超广谱内酰胺酶 Extended Spectrum Lactamases （ESBLs）,第三代头孢称为超广谱内酰胺类抗生素 1983年在英、法、德发现其水解酶 主要由肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷氏菌属和沙门属产生 质粒介导， 可以传播给其它细菌，从而导致多种细菌都产生耐药性 ESBLs作用于大多数青霉素、第一、二、三代头孢菌素和单环类（氨曲南），使其水解，失去抗菌活性。第四代头孢菌素对部分ESBLs有效，可依据药敏试验。 头霉菌素和碳青霉烯类不受该酶作用 ESBLs能被内酰胺酶抑制剂所抑制,2019,-,80,AmpC酶,属Bush 组，由AmpC基因编码 AmpC酶有两种介导物： 由染色体介导的AmpC型酶由阴沟杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌和沙雷氏菌等产生 由质粒介导的AmpC型酶由肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生 AmpC型酶的产生有两种方式： 在诱导剂存在时暂时高水