课件：溃疡病的外科治疗.ppt

溃 疡 病 的 外 科 治 疗,1,2019,-,一. 概述,胃十二指肠溃疡病是极为常见的疾病，可发生在仍何年龄，但以3050岁男性发病率高。溃疡病本身是内科治疗的范畴，大多数溃疡病经内科治疗可以痊愈。仅有10的病人须经外科手术治疗。,2,2019,-,（一） 发病机理,病因学说很多，没有一种学说能完整无缺地解释溃疡病发生的全部。但有两点是肯定无疑的主要原因： 1.胃酸过高： 这是公认的。而引起胃酸过高的因素则很多。如分泌胃酸的壁细胞增多，迷走N张力高，食物刺激胃窦粘膜分泌胃泌素增多有关。,3,2019,-,胃酸增高，（PH5.4）PH1.52.5时，激活胃蛋白酶，使胃或十二指肠粘膜发生自身消化。 2.胃粘膜屏障破坏： 胃粘膜屏障是阻止被激活的胃蛋白酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障是由粘液和胃粘膜柱状上皮2个部分组成。能够防止氢离子逆向弥散。当胃粘膜受损时，胃酸中氢离子逆向弥散入粘膜，使激活的胃蛋白酶对胃粘膜“自身消化”形成溃疡。,4,2019,-,许多因素，如药物（阿斯匹林、四环素、激素、胆盐、酒精），胃壁血循环不良，如缺血、痉挛、贫血、营养不良等，以及粗糙食物损害均可使胃粘膜屏障受损。,5,2019,-,胃泌素壁细胞 胃粘膜屏障受损 胃酸 迷走N张力 H逆 向 弥散入粘膜 激活胃蛋白酶自身消化溃疡,6,2019,-,（二） 胃十二指肠溃疡病的特点,1.胃溃疡： 好发于小弯侧及胃窦部。规律性疼痛在餐后明显，进食后疼痛12 h缓解进食疼痛。抗酸剂治疗效果不佳，易复发、出血和癌变。,7,2019,-,2.十二指肠溃疡： 好发于十二指肠球部。疼痛规律是饥饿性疼痛，进食后缓解、春秋季节加重。抗酸剂治疗效果好、易发生幽门梗阻、出血，极少发生癌变。 因此，十二指肠溃疡在没有并发症时多主张采用内科治疗，而胃溃疡经内科治疗效果不佳时，多主张采用手术治疗。,8,2019,-,（三） 溃疡病手术治疗的适应症：,1. 溃疡病并发急性穿孔； 2. 溃疡病并发急性大出血； 3. 溃疡病并发瘢痕性幽门梗阻； 4. 溃疡病恶变； 5. 内科治疗无效的顽固性溃疡。,9,2019,-,二. 胃十二指肠溃疡穿孔,溃疡病急性穿孔是溃疡病的严重并发症之一。它具有发病急、变化快，如不即时治疗可因腹膜炎而危及病人生命。过去都主张急诊手术。自开展中西医结合治疗以来，有一少部分病人经非手术治愈，取得了一定的效果。,10,2019,-,（一）病因：,溃疡病穿孔为溃疡进展，穿透胃或十二指肠壁浆膜的结果。在发生穿孔前，多数有近期溃疡病加重的表现。可因饱食、情绪波动、劳累、受寒、洗胃、钡餐检查、大面积烧伤、脑外伤等原因诱发。,11,2019,-,（二） 病理：,1.病理改变 溃疡病穿孔后，胃或十二指肠内容物经穿孔处流至腹腔。由于胃十二指肠液呈高度酸性或碱性，对腹膜突然产生强烈的刺激。因而引起严重的化学性腹膜炎。有剧烈的腹痛和休克的临床病象。经68h，由于胃肠分泌抑制，穿孔处漏出液逐渐减少，以及腹膜渗出的稀释作用，化学性腹膜炎逐渐减轻。,12,2019,-,但细菌逐渐生长繁殖，化学性腹膜炎逐渐变为细菌性腹膜炎。 穿孔后的病理发展趋势，取决于穿孔前胃内容物的多少、性质、穿孔的大小、以及胃肠漏出液的多少有密切关系。另外还和病人全身情况好坏，治疗是否恰当有关。如果体质差、穿孔大、腹腔漏出液多、必然腹膜炎严重，多为弥漫性腹膜炎。,13,2019,-,容易出现肠麻痹，代谢性酸中毒，严重脱水和感染性休克。如穿孔小、腹腔漏出液少、腹膜炎轻、可呈局限性腹膜炎。全身中毒症状也轻，体质又好，经积极治疗后，穿孔多能闭合，渗液被吸收而痊愈。,14,2019,-,2. 穿孔的部位 以胃、十二指肠前壁近幽门处的溃疡穿孔率最高。而其中又以十二指肠溃疡穿孔多于胃溃疡穿孔。后壁很少发生急性穿孔。因在溃疡进展、穿透后壁之前，多与胃十二指肠后壁脏器愈着，形成穿透性溃疡。,15,2019,-,3. 穿孔的数量及大小 绝大多数溃疡穿孔只有一处。约70病例穿孔直径在0.5Cm左右。大于1Cm的大穿孔仅占1015。,16,2019,-,4. 穿孔的分期 初 期穿孔期 从穿孔到闭合阶段，一般在穿孔后23天。 中 期闭孔期 从穿孔闭合到腹膜炎症状、体征完全消失。 后期恢复期 溃疡病进一步愈合。,17,2019,-,（三）临床表现及检查,1. 症状 腹痛 急性穿孔都突然间发生剧烈的腹痛，呈烧 灼样或刀割样持续性剧痛,难以忍受。 疼痛部位，由上腹部或右上腹部开始，迅速延及全腹。但仍以上腹部疼痛最显著。部分病人可表现肩部放射痛如果穿孔后消化液漏出,18,2019,-,不多时，可仅沿右侧结肠旁沟流至右下腹，表现为右侧腹和右下腹疼痛，容易与急性阑尾炎相混淆。 恶心呕吐 多数病人有恶心呕吐症状。穿孔早期为反射性呕吐，呕吐物为食物和胃液。晚期则因肠麻痹所致，多伴有腹胀。,19,2019,-, 休克 在穿孔的初起，由于腹部剧痛，病人常感恐慌、有如大祸临头，并且面色苍白、出冷汗、四肢发冷、心慌气短、脉搏快弱、血压下降等休克表现。为神经源性。以后随腹痛的好转休克症状也好转。但随细菌性腹膜炎的加重，可出现感染性休克。,20,2019,-, 其他症状 随细菌性腹膜炎的逐渐形成，腹腔渗液增多，出现发烧、p、水、电解质紊乱和酸中毒表现。,21,2019,-,2. 腹部体征 望 腹式呼吸受限或消失 早期无腹胀，以后随腹膜炎发 展、肠 麻痹，腹胀逐渐加重。 扪 呈典型的板状腹。少数表现 为上腹或右下腹腹膜炎体征。 但仍以上腹部显著。 叩 可有肝浊音界缩小或消失 可有移动性浊音阳性。,22,2019,-,3. 实验室检查 WBCDC 4. X 线检查 约有80病人立位透视或摄片可发现膈下游离气体。对诊断有很大帮助。,23,2019,-,5. 腹腔穿刺 可帮助诊断并判断腹 腔渗液多少和性质： 质 淡黄、清亮、无臭味 感染不 重 混浊、粘稠、臭味 已有化脓 感染 量 容易抽出2ml以上 腹腔渗 液多 难抽出或抽不出 腹腔渗 液少,24,2019,-,（三）诊断及鉴别,1.诊断 病史： 7080以上的病人有溃疡病史，并且近期内溃疡病有加重的表现。突然发生上腹部刀割样持续性剧痛，很快扩展到全腹。病人不敢移动体位、呼吸急促、面色苍白、出冷汗、四肢发凉等轻度休克表现。,25,2019,-, 典型的腹部体征： 全腹有压痛和腹肌紧张，肠蠕动音消失或减弱，肝浊音界缩小或消失。 如果有以上典型的病史和体征即可诊断为溃疡病急性穿孔。如再有X线检查发现膈下游离气体则诊断更加肯定。,26,2019,-,2. 进一步判明情况 是单纯性穿孔还是复杂性穿孔？ 除溃疡病穿孔外，如还有其他并发症同时存 在，如出血，幽门梗阻、恶性变，即属于复杂性穿孔。因此要询问病史中有无胃潴留症状、呕吐隔夜饮食，有无便血和呕血，疼痛规律性有无改变，进行性消瘦等。以及观察胃管抽出液的颜色和量，判明是否有出血。,27,2019,-, 穿孔的大小？ 穿孔的大小和腹腔漏出液多少有密切关系。如果穿孔大，则往往腹腔液多，中毒症状重，早期即可出现休克。有移动性浊音阳性，腹膜炎范围广，腹腔穿刺容易抽出2ml以上。穿孔小，则腹腔液少，对全身影响小腹部体征轻微、局限，无移动性浊音，腹穿抽液困难。,28,2019,-, 是否空腹穿孔？ 穿孔前4h内有过进食，特别是流汁饮食，或穿孔后又进食者为饱食穿孔。腹腔液的多少与进食量呈一致的关系。因此要询问病人有无进食，量和性质？,29,2019,-, 全身情况如何？ 包括年龄、体质强弱、是否有休克、重要器官功能如何？都要作全面检查。,30,2019,-,3. 鉴别诊断 急性胰腺炎 急性阑尾炎穿孔 主要应和胃十二指肠前壁小穿孔，少量漏出液沿右结肠旁沟流至右下腹引起疼痛时鉴别。阑尾炎有转移性腹痛病史，病情开始较轻，逐渐加重，穿孔后才出现腹膜炎。而以右下腹体征最显著。溃疡病穿孔则一开始即有持续性剧痛，且上腹部体征最显著。,31,2019,-,（四）治疗,1. 非手术治疗 适应证 单纯性穿孔、小穿孔、空腹穿孔、全身情况好者，四者具全、缺一不可。 治疗方法 按照中医辨证和病理发程，分期治疗： 初期：治疗目的 这一时期的治疗目的是在于疏通气血、缓急止痛、增强机体抗病力、促进穿孔闭合。,32,2019,-,治疗方法 禁食和胃肠减压 一经诊断为溃疡病穿孔，即应禁食禁水、并胃肠减压，以减少胃肠内容物继续流至腹腔，使胃张力缩小，促进穿孔闭合。是非手术治疗非常重要的措施。 体位 半坐卧位。有休克时先平卧位，好转后改半坐卧位。,33,2019,-,针刺 可以调理气机、镇静止痛、调整全身机能状况，促进穿孔闭合的作用。选内关、中脘、粱门、天枢、足三里。 纠正水电解质紊乱和酸中毒，防治休克。 抗生素防治感染,34,2019,-,经24h治疗，如果具备以下条件时即可转入第二期治疗： 腹痛显著减轻 腹肌紧张消失或仅局限在上腹部。 压痛局限在上腹或右下腹 肠鸣恢复、肛门排便排气。,35,2019,-,中期治疗 从穿孔闭合到腹腔渗液完全吸收。 治疗目的：是促进腹腔渗液吸收使炎症吸收消散，促进肠功能恢复。 治疗方法：除上述方法外，以中药治疗为主。疏肝理气和胃、清热解毒、通里攻下并用。常选复方大柴胡汤。,36,2019,-,此期一般须35天，达下列情况时可转入恢复期治疗： 饮食恢复、大便通畅 自觉症状基本消失或仅遗溃疡病症状 腹部体征消失，仅上腹部轻压痛， WBC、T正常。,37,2019,-,2. 手术治疗 适应证 凡不适合非手术治疗的溃疡病穿孔 非手术治疗无效、或612h病情加重者。 手术方式 单纯修补术 胃大部切除术,38,2019,-,三. 溃疡病大出血,溃疡病大出血是溃疡病的严重并发症之一。溃疡病大出血是指引起明显出血症状的大出血而言。即表现为大量呕血或柏油样大便。血红蛋白值明显下降，以至发生休克。而溃疡面渗血或小量出血并不引起显著临床症状，不在大出血讨论范围。约有510的溃疡病大出血非手术不能奏效，而需手术治疗。,39,2019,-,（一）病因病理,溃疡病大出血是因溃疡基底部血管被侵蚀破裂所致。大多数为中小动脉出血。大出血的溃疡一般都在胃小弯或十二指肠后壁。多来自胃左、右动脉分支，或胰十二指肠动脉、胃、十二指肠动脉。出血多不容易自止。有时因大出血后血压下降，血管破裂处血凝块形成，出血能停止。当血凝块脱落时，可发生第二次大出血。,40,2019,-,（二）临床表现,1. 症状 便血或和呕血 胃十二指肠溃疡大出血的主要症状为便血和呕血。多数病人有解稀黑大便，而无呕血。有呕血者必然有便血。仅有便血者多为十二指肠溃疡出血。有呕血和便血者多为胃溃疡出血。,41,2019,-,呕吐物为咖啡色或褐色。大量出血时呕血为鲜血。呕血前有恶心感觉。呕血便血前后病人感乏力、双眼发黑、心慌等感觉，甚至在排便时或排便后发生晕厥。,42,2019,-, 休克症状 当一次出血量在400ml时，出现面色苍白、脉快有力、血压正常或稍偏高，等休克代偿表现。当出血量达800ml时可出现明显休克症状，出冷汗、脉细速、血压下降。,43,2019,-,2. 体征 大多数病人腹部无明显体征，仅有上腹部轻压痛。出血后、便血前有肠鸣音活跃。 值得指出的是，溃疡病大出血病人，作体检时，动作应轻柔而迅速、以免加重出血。,44,2019,-,3. 实验室检查 RBC、Hb、红细胞压积降低、NPN增高，但要注意出血初期检验的结果下降不明显。须作多次检查对比。,45,2019,-,（三）诊断与鉴别,1. 诊断 根据病人过去有典型的溃疡病史或曾作其他检查证实有溃疡病的患者，如果出现胃肠道大出血的表现。绝大多数为溃疡病出血，诊断上没有多大困难。而且有一部分病人就曾有过溃疡病出血的病史。,46,2019,-,2. 鉴别 临床上大约有1015的溃疡病大出血病人，在病史上没有溃疡病史，在鉴别出血的原因时比较困难。鉴别时必须注意：,47,2019,-,首先要排除非胃肠道疾病所引起的呕血或便血： 排除口腔、鼻咽部出血下咽后再呕出的可能。 排除呼吸道疾病引起大量咯血。 排除胆道出血，也有便血或呕血，很似消化道出血。如在出血前有胆绞痛，之后发生便血或呕血，并且伴有黄疸。呈周期性出血，约2W左右一次。,48,2019,-,确定胃肠道出血后，再判明是上胃肠道还是下胃肠道出血： 如有呕血、出血部位肯定在食道、胃或十二指肠。如仅有便血而无呕血，可在出血时，放置胃管抽吸，帮助明确。,49,2019,-,确定是上消化道出血后，再鉴别是食道下端胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血、胃炎出血、还是溃疡病出血。,50,2019,-,（四）治疗,1. 非手术治疗 大多数能经非手术治疗止血。 适应证 出血量较小，休克症状不明显者。 治疗原则 应在严密观察下进行非手术治疗。,51,2019,-,禁食、补液输血、防治休克。 止血措施 VK1、止血敏静脉滴注。云南白药口服。去甲肾上腺素8mg100ml冰盐水洗胃。 观察 生命体征、腹部体征、呕血和便血情况。,52,2019,-,2. 手术治疗 在非手术治疗下出血不止的病人均应及早进行手术治疗。但对判断出血是否能停止，在实际工作中是很困难的。可参考下列情况考虑急诊手术。 出血极快、量大，很快出现休克者。说明来自较大的血管出血。非手术难以奏效。,53,2019,-, 68h输入600900ml血后，血压、脉搏不见好转，或短时间好转，减慢输血速度或停止输血后又很快恶化，或24h输血量需超过1000ml才能维持血压和红细胞压积，说明出血仍在继续，应迅速手术。 近期内曾有大出血，虽经非手术治疗止血，短期内又大出血者。,54,2019,-, 正在进行内科正规溃疡病治疗期间发生大出血。说明溃疡侵蚀性大、出血不容易停止。 伴有穿孔、幽门梗阻、疑有恶变的出血。 年龄在50岁以上，尤其是有动脉硬化者出血不容易自止。代偿能力差、易致休克。,55,2019,-,在考虑须手术治疗时，应尽早手术，不要等到病情危重时才进行手术。死亡率甚高，尤其是老年患者。手术应切除包括溃疡在内的内的胃大部切除术。,56,2019,-,操作步骤1：洗手，戴口罩、帽子。 2：认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。 3：对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定510mg。清除鼻腔内的结痂及分泌物。 4：抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。 5：用注射器先向胃气囊注入空气250300ml（囊内压5.33 6.67kPa即4050mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。 6：经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100200 ml（囊内压45.33kPa即3040 mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。 7：定时由胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。 8：每23小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。 9：出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服液体石蜡1520 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。,57,2019,-,58,2019,-,四. 瘢痕性幽门梗阻,（一）病因病理 1. 病因 其原因有3 幽门括约肌反射性痉挛，间隙性、暂时性。 幽门附近溃疡周围水肿、炎症，使幽门狭窄。 为幽门附近溃疡在愈合过程中有过多的瘢痕形成。使幽门发生变形、收缩、梗阻。,59,2019,-,前两种情况是暂时性的。主要发生在溃疡活动期。当痉挛、水肿消除后梗阻即可解除。后一种情况是溃疡病愈合后的结果，是持续性的，梗阻往往进行性加重。不经手术治疗，终将因食物和胃液不能通过、营养障碍、水电解质紊乱而死亡。,60,2019,-,2.病理 引起瘢痕性幽门梗阻的溃疡大多数是十二指肠溃疡。 局部病理改变 因溃疡愈合逐渐形成，梗阻也是由部分梗阻逐渐变为完全梗阻。梗阻的初期，为了克服通过障碍，胃蠕动增强、胃壁肌肉肥厚、轻度扩张，久之、因代偿机能减退，蠕动减弱，胃高度膨胀、胃潴留症状加重，胃壁松弛。同时因长期胃内容物滞留刺激胃粘膜，产生慢性糜烂性胃炎。,61,2019,-, 全身影响 主要是水电解质紊乱和营养障碍。因呕吐、不能进食、尿液、不显性失水仍然存在所致。低钾。 酸硷失调 代硷 低氯性硷中毒。又有代谢性酸中毒。,62,2019,-,（二）临床表现,1. 症状 疼痛规律性改变 溃疡病原有的规律性疼痛逐渐变为持续性胀满和沉重感、及阵发性胃收缩痛。往往在进食后加重，因而病人畏惧而限制饮食，以减轻症状。,63,2019,-,呕吐 梗阻变为完全性时，呕吐即成为突出症状。特点是呕吐量大、吐隔夜饮食，具有腐臭气味、不含胆汁。呕吐后病人上腹胀满和疼痛明显减轻。病人往往因胀满难忍时，自行诱吐。,64,2019,-,胃振水声 胃内有多量潴留时，可听到振水声。清晨空腹时振水声也不会消失。,65,2019,-,3. 其他检查 X线钡餐检查 胃高度扩张。早期可见胃蠕动波，后期胃张力降低，很久没有胃蠕动波、胃内潴留明显。钡剂入胃后很快下沉。24h后仍有多量钡剂存留。 化验 Cl、K、蛋白低、CO2CP,66,2019,-,（三）诊断及鉴别诊断,1. 诊断 长期溃疡病史之后出现胃潴留症状和上述典型表现，体征。 清晨空腹时仍有胃振水声或抽出大量腐臭胃内容物。,67,2019,-,2. 鉴别 在出现幽门梗阻症状时，须作如下鉴别 活动性溃疡所致幽门痉挛、水肿： 间隙性，无胃扩张，很少呕吐隔夜饮食。经解痉制酸药物治疗，并每晚温盐水洗胃梗阻症状即可明显减轻。不需手术。,68,2019,-, 胃窦部肿瘤 无溃疡病史，病程短、年龄大、胃扩张轻，胃蠕波少见。有时上腹可扪及肿块。X线、胃镜检查可助鉴别。 球部以下的梗阻病变 十二指肠肿瘤 、 肠系膜上A综合征均引起十二指肠梗阻而有呕吐、胃扩张和潴留。特点是呕吐物含胆汁，X线可鉴别。,69,2019,-,（四）治疗,瘢痕性幽门梗阻都需要手术治疗 1. 术前准备 禁食、胃肠减压、每晚温盐水洗胃连续3天。 纠正全身情况。 2. 手术方式 胃大部切除术,70,2019,-,五. 溃疡病恶变,胃溃疡有恶变的倾向。其发生率在5左右，十二指肠溃疡恶变则非常罕见。恶变后其性质发生根本变化，只有早期手术才是有效的治疗方法。,71,2019,-,（一） 病因病理,胃溃疡恶变都是在慢性溃疡基础上，粘膜反复破坏再生，长期慢性刺激下发生癌变。 确定溃疡是否有癌变最可靠的方法是病理学诊断。在典型溃疡基础上有癌细胞浸润，或溃疡边缘某一部分有腺体上皮组织突变为癌的现象。,72,2019,-,（二）诊断,在临床工作中，要警惕胃溃疡发生癌变的可能。在一个有长期溃疡病史的病人，当有以下情况时应考虑有恶变的可能 1. 病史 在较长期的溃疡病病史之后，表现出原有的溃疡病症状发生了根本的变化。疼痛的规律性，间隙性消失，代之以持续性疼痛，无规律性，并进行性加重 。,73,2019,-,2. 对治疗的反应 经严格的按内科溃疡病治疗，其临床症状无好转或减轻，反而进行性加重。 3. 全身情况 在规律性的疼痛改变之后，而又无幽门梗阻的情况下，全身情况在较短的时间内进行性变坏，出现贫血、消瘦、乏力等恶病质体征。,74,2019,-,4. 持续性大便隐血阳性 5. 钡餐检查 良性胃溃疡胃壁不强直，蠕动波能通过溃疡处，粘膜呈放射状集中。 溃疡恶变，胃壁强直，蠕动波不能通过，粘膜皱壁粗乱、消失，边缘不整齐。,75,2019,-,6. 纤维胃镜检查 是鉴别胃溃疡有无恶变的最好方法。可直接观察到病变形态，取活组织病理检查，明确诊断，提高早期诊断率。因此对有上述者，应争取作胃镜检查，早期明确诊断。