课件：抗菌药物理论基础及临床应用.ppt

抗菌药物基础及临床应用,河北大学附属医院 急诊科 张冰,2019,-,1,一、抗菌药物的作用机制 二、抗菌药物的分类 三、抗菌药物的抗菌谱 四、细菌耐药的主要机制 五、抗菌药物时间依赖、浓度依赖 六、抗菌药物的联合用药 七、抗菌药物临床应用的基本原则 八、急诊科常见感染疾病的治疗原则,2019,-,2,抗生素之父-弗莱明,2019,-,3,2019,-,4,抗生素：由某些微生物产生的、能够抑制微生物和其他细胞增殖的物质。 抗菌药物：微生物产生的或化学合成的具有抑菌或杀菌活性的药物 。,2019,-,5,一、抗菌药物的作用机制,1.干扰细菌细胞壁的合成 2.损伤细菌细胞膜 3.影响细菌蛋白质的合成 4.抑制细菌核酸的合成 5.抑制细菌叶酸代谢,2019,-,6,2019,-,7,1.阻断细菌细胞壁的合成,细胞壁的主要成分是肽聚糖，由肽桥或肽键连接。革兰阳性菌的肽聚糖层厚而致密，革兰阴性菌的肽聚糖层薄而疏松。 磷霉素、万古霉素作用于细胞壁合成的早期，而内酰胺类主要作用于细胞壁合成的晚期，使细菌无法合成细胞壁。,2019,-,8,2.影响菌体蛋白质的合成,抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖苷类、氯霉素、红霉素、四环素、林可霉素等。 四环素作用于30S亚基，氯霉素、红霉素、林可霉素作用于50S亚基，氨基糖苷类作用于蛋白质合成的全过程。,2019,-,9,3.影响细菌细胞膜的通透性,作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类。 多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏。 多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。 咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。,2019,-,10,4.影响叶酸的代谢,磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸的代谢。如SMZ/TMP（磺胺甲恶唑/甲氧苄啶）阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成核酸。,2019,-,11,5.影响核酸代谢,喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰DNA复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻断DNA和RNA合成。,2019,-,12,二、抗菌药物的分类,2019,-,13,2019,-,14,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环-内酰胺类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类 抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类,2019,-,15,-内酰胺类,青霉素类 主要作用于革兰阳性菌的青霉素青霉素G 青霉素V 普鲁卡因青霉素 耐青霉素酶青霉素甲氧西林（现仅用于药敏试验） 苯唑西林 氯唑西林 广谱青霉素阳性球菌+部分肠杆菌科细菌： 氨苄西林 阿莫西林 阳性球菌+多数革兰阴性杆菌： 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林,2019,-,16,头孢菌素类 一代头孢唑啉 头孢拉定 头孢氨苄 二代头孢呋辛 头孢克洛 头孢孟多 三代头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 四代头孢吡肟 头孢匹罗 头孢吡兰,-内酰胺类,2019,-,17,头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 单环-内酰胺类 氨曲南,-内酰胺类,2019,-,18,氨基糖苷类 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星加替沙星 司帕沙星 莫西沙星 大环内酯类 红霉素 螺旋霉素 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿齐霉素,2019,-,19,磺胺类 SMZ（磺胺甲噁唑） SD（磺胺嘧啶） SASP（柳氮磺吡啶） 硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 林可霉素类 林可霉素 克林霉素 利福霉素 利福平 利福喷汀 利福布汀,2019,-,20,糖肽类 万古霉素 去甲万古霉素 四环素类 四环素 金霉素 土霉素 多西环素 米诺环素 呋喃类 呋喃妥因 呋喃唑酮 呋喃西林 氯霉素 磷霉素 抗真菌药 两性霉素B 氟胞嘧啶 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑,2019,-,21,三、抗菌药物的抗菌谱,2019,-,22,（一）内酰胺类,青霉素类 青霉素G ： 主要针对G菌，少数G菌亦有效，对消化链球菌和消化球菌亦有效。 苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效 氨苄青霉素： 对G和G菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。 氧哌嗪青霉素：对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效。 替卡西林： 主要对G菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。,2019,-,23,头孢菌素类 一代头孢菌素 主要作用于G球菌，包括：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。 对G杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。,2019,-,24,二代头孢菌素 对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。 对内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的10)。,2019,-,25,三代头孢菌素 对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的内酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。,2019,-,26,1.头孢噻肟(凯福隆) 体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度的50以上。,2019,-,27,2. 头孢曲松(菌必治) 抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似。血清消除半衰期7小时，具有长效作用，每天用药一次，12g/d。脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度。,2019,-,28,3. 头孢他啶(复达欣) 对革兰阳性菌的作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟，肠球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对80菌株的活性增加，有明显协同作用。26g/d。,2019,-,29,4.头孢地嗪(莫敌) 对革兰阳性菌及阴性菌、厌氧菌均有抗菌作用。MRSA、肠球菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌对该品耐药。具有免疫调节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。其优越的免疫调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外。7080以原形经肾脏排出。12g/d，免疫缺陷患者的难治性感染 4g/d。,2019,-,30,5.头孢哌酮(先锋必) 除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他3代头孢菌素弱。6080的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。,2019,-,31,四代头孢菌素 头孢吡肟，头孢匹罗，头孢唑兰 头孢吡肟(马斯平) 对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP（青霉素结合蛋白 ）的亲和力更高，对染色体及质粒介导的内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。,2019,-,32,2019,-,33,头霉素 相当于二代头孢菌素，但对厌氧菌和ESBL（超广谱内酰胺酶）阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。,2019,-,34,碳青霉烯类 亚胺培南 对几乎所有的内酰胺酶十分稳定，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。 在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。 在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的抗菌活性在内酰胺类抗菌素中最强，等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。,2019,-,35,美罗培南（美平） 抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，能能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。,2019,-,36,单环内酰胺类抗菌素 氨曲南 抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。,2019,-,37,-内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺抗生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。 目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被-内酰胺酶水解。,2019,-,38,临床常用的有 阿莫西林克拉维酸（5：12：1） 氨苄西林舒巴坦（2：1）,主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等,2019,-,39,替卡西林克拉维酸（30：115：1） 美洛西林舒巴坦（4：1） 派拉西林他唑巴坦（16：18：1） 头孢哌酮舒巴坦（2：11：1）,主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。 今后这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽是一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用，也是很重要的因素。,2019,-,40,（二）、氨基糖苷类抗菌素,对需氧阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用较差，对革兰阳性球菌：不产酶金黄葡萄球菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。与内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。,2019,-,41,（三）、喹诺酮类抗生素,对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为48小时，耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过50。,2019,-,42,（四）、大环内酯类抗生素,主要对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的厌氧菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。,2019,-,43,新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。,2019,-,44,（五）、多肽类抗菌素,万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA等耐甲氧西林的葡萄球菌。 多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神经毒性。因副作用已很少应用。 替考拉宁 抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。,2019,-,45,（六）、四环素类抗菌素,对革兰阳性菌和革兰阴性菌有效，包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌破伤风杆菌和炭疽杆菌。以及对立克支体、支原体、衣原体螺旋体、放线菌、阿米巴敏感。目前常用是多西环素和米诺环素。,2019,-,46,（七）、抗结核药,异烟肼：各型结核菌都有高度选择性杀菌作用。 利福平：单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。 乙胺丁醇：与其他抗结核药联合治疗各型肺结核和肺外结核。 吡嗪酰胺：对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各型肺结核和肺外结核。,2019,-,47,（八）、其他,氯霉素 为抑菌剂，对革兰阴性杆菌、革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体、衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。 林可霉素和克林霉素 抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。 甲硝唑 对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。,2019,-,48,（九）、抗真菌药,氟康唑:对真菌细胞色素P450甾醇上C14脱甲基化作用的抑制有高度选择性，而氟康唑对哺乳动物细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。 由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服还是静脉给药，每天给予的大扶康剂量是等同的。一般来说，第一天给予负荷剂量即给予常规剂量的2倍，第二天血药浓度即可接近稳态浓度。,2019,-,49,四、细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,靶点改变,孔蛋白改变,主动外排,其他机制,2019,-,50,（一）内酰胺酶最主要的灭活酶,1、是微生物所产生破坏青霉素类、头孢菌素类等活性的物质，包括所有-内酰胺酶，如广谱-内酰胺酶、超广谱-内酰胺酶、金属-内酰胺酶等，目前已发现300多种。 2、细菌产生内酰胺酶是细菌对内酰胺类抗生素耐药的最主要和常见的耐药机制,2019,-,51,（二）靶位蛋白的改变,细菌可改变抗生素与核糖体的结合部位而导致大环内酯类、林可霉素类与氨基苷类等抗菌药物不能与其作用靶位结合、或阻断抗菌药抑制细菌合成蛋白质的能力。 耐药金葡、耐药表葡、耐药肺炎链球菌PBPs（青霉素结合蛋白）结构改变，并与-内酰胺药物亲合性下降。,2019,-,52,（三）外排作用:假单胞菌耐药机制之一,外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。,2019,-,53,（四）蛋白通道异常导致膜通透性减低 绿脓、克雷伯的细菌外膜存在对不同药物的特异性通道。 通道缺失或低表达会导致膜通透性减低。,2019,-,54,五、抗菌药物时间依赖、浓度依赖,2019,-,55,时间依赖型抗菌药物 特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合, 杀菌范围主要依赖于接触时间 青霉素类和一、二、三代头孢菌素及氨曲南属于此型,2019,-,56,特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。 氨基糖苷类，喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。,浓度依赖型抗菌药物,2019,-,57,时间依赖性抗菌药物：青霉素类和一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。 浓度依赖性抗菌药物：氨基糖苷类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间 。 介于时间、浓度依赖之间的药物：碳青霉烯类、四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。,2019,-,58,六、抗菌药物的联合应用,2019,-,59,抗菌药物的联合应用原则 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；仅在有联合用药指征时联合应用抗菌药物。,2019,-,60,抗菌药物的联合应用指征 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。,2019,-,61,七、抗菌药物临床应用基本原则,2019,-,62,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则,2019,-,63,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。,四、抗菌药物治疗方案,2019,-,64,（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,四、抗菌药物治疗方案,2019,-,65,（三）给药途径： 1.轻症感染可接受口服给药者，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况，如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,四、抗菌药物治疗方案,2019,-,66,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,四、抗菌药物治疗方案,2019,-,67,（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,四、抗菌药物治疗方案,2019,-,68,（二）抗菌药物预防性应用的基本原则,2019,-,69,1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,内科及儿科预防用药,2019,-,70,3.原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,内科及儿科预防用药,2019,-,71,清洁手术预防用药指征： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加 （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重 后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等 （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等 （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,外科手术预防用药,2019,-,72,清洁-污染手术及污染手术需预防用抗菌药物 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,外科手术预防用药,2019,-,73,外科手术预防用药,为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。,2019,-,74,外科手术预防用药,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,2019,-,75,外科手术预防用药,接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,2019,-,76,八、急诊科常见感染疾病的治疗原则,2019,-,77,（一）社区获得性肺炎,1、尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。 2、住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。 3、轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。,2019,-,78,（二）慢性支气管炎急性发作,1. 伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。 2. 应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。 3. 对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。 4. 轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂,2019,-,79,（三）急性感染性腹泻,1、病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。 2、首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。 3、腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。 4、轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。,2019,-,80,（四）尿路感染,1、给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时