课件：抗菌药物的选择.ppt

抗菌药物的选择,2019,-,1,常用抗菌药物的特点,头孢菌素类抗生素 1.特点 具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等特点。,2019,-,2,分类,第1代头孢菌素虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶所破坏，主要用于产青霉素酶金葡菌和某些革兰阴性菌感染。 第2代头孢菌素对多数青霉素酶稳定，其抗菌谱较第1代为广，对革兰阴性菌的作用较第1代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。 第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳定，对革兰阴性菌的抗菌活性作用增强，其中某些品种对绿脓杆菌有较好的抗菌作用，某些品种的血清半衰期较长。,2019,-,3,第1代头孢菌素：,头孢氨苄（4号） 头孢唑啉（5号） 头孢拉定（6号） 头孢羟氨苄,2019,-,4,第2代头孢菌素：,头孢呋辛：除肠球菌属耐药外，对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。 头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。,2019,-,5,第3代头孢菌素：,头孢噻肟：对-内酰胺酶稳定，对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对脆弱类杆菌，难辩梭状杆菌活性较差；对MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对G+菌和肠杆菌科细菌的活性多较头孢噻肟等3代头孢为弱，对-内酰胺酶稳定差，难以通过血脑屏障。 头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌，葡萄球菌，脆弱类杆菌有作用。,2019,-,6,头霉素类抗生素,头孢西丁：对-内酰胺酶高度稳定，对G+菌作用较头孢噻吩差，G+厌氧菌皆敏感，对淋球菌，流感杆菌较头孢呋辛差，对肠杆菌属，沙雷菌属作用弱，对肠球菌，李斯特菌及绿脓杆菌耐药. 头孢美唑：抗菌谱同上，抗菌作用较头孢西丁略强。,2019,-,7,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南：抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌科细菌均敏感，对肠杆菌科细菌活性逊于头孢噻肟，对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强，对脆弱类杆菌活性最强，对G+厌氧菌和梭状芽胞杆菌的作用与青霉素，克林霉素及甲硝唑相仿。 美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。,2019,-,8,氨曲南： 对G-菌作用强，对-内酰胺酶稳定，对不动和各种厌氧菌敏感性差，对G+菌和军团菌耐药。,2019,-,9,大环内酯类抗生素,特点 抗菌谱窄，主要作用于G+球菌，军 团菌、支原体、衣原体。 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性。 药物不易透过血脑屏障。 血药浓度低，在组织中浓度较高，特别在前列腺中可达有效抑菌浓度。 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环。 主要不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎。,2019,-,10,阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素： 克拉霉素：,2019,-,11,氨基糖苷类抗生素,共同特点： 水溶性好，性质稳定； 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌有作用，其作用在碱性环境中较强。 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药。 胃肠道吸收差，肌肉注射后大部分经肾脏以原形排出，应根据肾功能损害的程度调整药量。 有耳、肾毒性。,2019,-,12,氨基糖苷类抗生素的耳毒性 前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,2019,-,13,喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,2019,-,14,临床如何选择抗菌药物,主要根据 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重,2019,-,15,一、根据部位：,（一) 横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素,2019,-,16,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,1、青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体， 肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类， 青霉素， 复发磺胺甲恶唑， 多西环素， 第1代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星， 司帕沙星等),2019,-,17,2、老年人或有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素， 内酰胺类/内酰胺 酶抑制剂，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,2019,-,18,3、需要住院患者： 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： (1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类； (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,2019,-,19,4、重症患者： 常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： (1) 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； (2) 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。 (3) 碳青霉烯类。 (4) 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。,2019,-,20,说明： (1) 青霉素中介水平(MIC0.1-1.0ug/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量(240万U，q4-6h)，高水平耐药或存在耐药危险因素时应选择头孢噻肟、 头孢曲松、新喹诺酮类；或万古霉素，亚胺培南。 (2)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。 (3)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,2019,-,21,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗,轻中症HAP： 常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。 抗菌药物选择： (1) 第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) (2) 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 (3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,2019,-,22,重症HAP： 常见病原体： 铜绿假单胞菌， MRSA， 不动杆菌， 肠杆菌科细菌， 厌氧菌等。,2019,-,23,抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 (1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 广谱内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯类(如亚胺培南) (4)必要时联合万古霉素(针对MRSA) (5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,2019,-,24,横隔以下的感染：,可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，病情严重可加用氨基糖苷类抗生素； 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，应加用甲硝唑； 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物； 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物；,2019,-,25,（二）根据病原菌,1、脑膜炎双球菌： 大剂量青霉素， 氯霉素， 头孢三嗪等；,2019,-,26,2、肺炎链球菌： 首选：青霉素G。 替换：头孢呋辛， 头孢克罗， 头孢羟氨苄， 头孢氨苄。,2019,-,27,表、 肺炎球菌肺炎的治疗,肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟、 头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素 青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml 青霉素G 200300MU IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐 MIC 1ug/ml 万古霉素，氟喹诺酮类,2019,-,28,4、金葡菌：,MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛， 克林霉素， 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。,2019,-,29,MRSA 首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星 替代(需经体外药敏试验)： 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 壁霉素,2019,-,30,5、流感嗜血杆菌： 首选：第2，3代头孢菌素， 新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。 替代： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,2019,-,31,6、肠球菌： (1)尿道感染: 首选氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换-万古霉素、呋喃妥因、氟喹诺酮类。 (2）伤口感染，腹腔感染： 首选氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换-万古霉素、亚胺培南（粪肠球 菌感染）。,2019,-,32,肠球菌 (3）心内膜炎： 首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。 替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。 (4）万古霉素耐药株的治疗： 首选：奎奴普丁-达福普丁 某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺酮 类敏感，但临床结果不定。 替换：替考拉宁（大多数耐药） 新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染） 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素,2019,-,33,7、肺炎克雷伯菌 （败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：亚胺培南 3代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南 替换：氨基糖苷类 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟,2019,-,34,8、大肠杆菌 （ 败血症，腹腔感染，伤口感染） 首选：3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 替换：亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药,2019,-,35,泌尿道感染（大肠杆菌） 首选：氨苄西林（只限敏感株） 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类 替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）,2019,-,36,9、产ESBL的大肠杆菌、肺炎可雷伯菌 碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂复合药 头霉素类 4代头孢菌素，如头孢吡肟,2019,-,37,10、鲍曼不动杆菌 （肺炎，全身感染） 首选：亚胺培南 氟喹诺酮+/-阿米卡星 氟喹诺酮+/-头孢他啶或头 孢哌酮-舒巴坦 替换：头孢吡肟 哌拉西林,2019,-,38,11、铜绿假单胞菌 （败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：哌拉西林+氨基糖苷类 替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星,2019,-,39,铜绿假单胞菌（尿道感染） 首选：氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类 替换：碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟,2019,-,40,12、阴沟肠杆菌，产气肠杆菌（菌血症和肺炎） 首选药： 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类 替换药：3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟,2019,-,41,阴沟肠杆菌，产气肠杆菌（尿道感染） 首选：3代头孢菌素类 替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类,2019,-,42,13、嗜麦芽窄食假单胞菌 （1）该菌是广谱抗生素，特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌； （2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药 （3）治疗： 替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP,2019,-,43,14、军团菌： 首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星 替代：新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平,2019,-,44,15、厌氧菌： 首选：甲硝唑， 克林霉素， -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 替代：替硝唑， 氨苄西林， 阿莫西林， 头孢西丁,2019,-,45,16、真菌： 首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌） 替代： 5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌) 伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌属，隐球菌属，部分念珠菌),2019,-,46,17、巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用或联合静 脉用 丙种球蛋白(IVIG) 替代：磷甲酸钠,2019,-,47,18、卡氏肺囊虫 首选：复方磺胺甲恶唑， 替代：戊烷脒， 氨苯砜,2019,-,48,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料