课件：静脉血栓.ppt

静脉血栓栓塞,骨科.姜晓芬 2015-06,美国总统尼克松1974年发生VTE,开国元勋：罗瑞卿1978年死于骨科术后PTE,金大中：2009年死于PTE,八一女篮王凡2010年死于PTE,北大医学教授熊卓为 2006年死于PTE,,提 纲,静脉血栓栓塞症相关概念,静脉血栓栓塞症（VTE）：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 肺动脉血栓栓塞症（PTE):指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡重要原因之一 深静脉血栓形成（DVT):可发生于全身各部位静脉，又以左下肢深静脉为多，常见于大手术,（一个需要整体理解的概念） 静脉血栓栓塞症（VTE） 深静脉血栓形成（DVT） 肺血栓栓塞症（PTE） VTE=DVT+PTE DVT与PTE（同一疾病在不同阶段，不同部位的临床表现形式）,英国每年死亡人数,VTE ,乳腺癌 + 艾滋 + 交通事故死亡, 5,各科室DVT发生率,重大多发性创伤 40%-80% 髋关节的手术或创伤 48%-55% ICU患者 10%-80% 脊髓损伤 40%-80%（67-100%） 妇产科 15%-40% 泌尿外科 15%-40% 神经外科 15%-40% 中风患者 20%-50% 呼吸衰竭患者 16.4% 老年住院患者 9.7% 急性心肌梗死 22% 急性感染性疾病 14.3%,深静脉血栓形成的后果,少数：自行消融或局限于发生部位 大部分：发展为有症状和无症状的VTE，扩展至整 个肢体深静脉主干，影响生活和工作质量 少数：发展为致死性PTE,血流缓慢 单一因素不足以致病 静脉壁损伤 常两个或三个因素作用导致血液高凝状态 最重要因素（血液高凝状态）,三个主要原因,深静脉血栓形成示意图,A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。 B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈伸使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。 C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,深静脉血栓分型,血管解剖（为什么左侧高于右侧）,左下肢深静脉血栓发生高于右侧 左髂总静脉位于左髂总动脉和骶骨岬之间，易受左髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致,血流缓慢,原因： 下肢体位扭曲 使用止血带 术后活动减少 术后组织水肿,麻醉 制动 卧床 手术后 产后 心力衰竭 长途旅行 妊娠期 肥胖,静脉壁损伤,原因 骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲,创伤 烧伤 下肢手术 败血症 静脉曲张,血液高凝状态,先天性高凝状态 血栓抑制剂的缺乏 血纤维蛋白原异常 纤维蛋白溶解异常,后天高凝状态 组织和细胞的损伤：休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等 药物所致：长期服用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗有5%产生肝素内血小板抗体 疾病所致：红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等,DTV危险因素,骨科大手术患者VTE的危险分度,Caprini VTE风险评分,静脉血栓栓塞临床表现（下肢）,肿胀 血栓堵塞静脉腔远端致回流受阻 疼痛 早期为静脉炎所致，剧痛，Homans征阳性，股三角等静脉走行区压痛，后期为胀痛 浅静脉扩张 代偿性 静脉性坏疽 当肢体极度肿胀压迫动脉或动脉痉挛血供障碍出现皮肤水泡、温度下降或青紫（股青肿）；下肢深静脉急性栓塞，肿胀迅速发生，张力高，出现全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张 （股白肿）,DVT结果,静脉血栓栓塞临床表现（上肢）,疼痛 范围与受累血管有关 腋静脉：患侧上肢前臂和手 腋-锁骨下静脉：患侧上肢、肩和前胸壁 肿胀 发绀：伴患肢浅静脉扩张,静脉血栓栓塞临床表现（上、下腔静脉）,下腔静脉血栓形成： 对称性水肿和躯干浅静脉扩张 上腔静脉血栓形成： 双上肢静脉回流障碍表现+头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张,DVT并发症： 肺栓塞 肺动脉高压 深静脉瓣膜受损 静脉返流 血栓后综合征（PTS） 慢性疼痛 (是DVT潜在远期并发症) 肿胀 下肢溃疡 严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用,检查：Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性 测量部位： 髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm,辅助检查与测量,DVT：辅助检查,加压超声成像 彩色多普勒超声探查 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 静脉造影 阻抗体积描记鉴定 血浆D二聚体测定,DVT辅助检查：血浆D二聚体,急性DVT或PTE时D二聚体大于500ug/L，故D二聚体500ug/L可排除诊断 术后短期内患者D二聚体几乎呈阳性，故对DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查 对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可大于500ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT或PTE,基本预防 物理预防 药物预防,基本预防措施,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂,基本预防措施,四肢或骨盆临近静脉周围的操作应动作轻巧， 避免静脉内膜损伤 术后抬高患肢时，超过心脏水平，以促进腿部 静脉回流排空并降低静脉压 不在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿 深静脉回流,基本预防措施,高危人群预防：健康教育 偏瘫病人输液应选择在健侧，避免下肢输液 下肢静脉血栓的发生率是上肢的3倍 避免注射对血管有刺激性药物和在同一静脉行多次穿刺 穿刺部位有炎症反应需重新建立静脉通道 尽量使用留置套管针，“钢针零容忍或仅限一针使用”,基本预防措施,重视术后早期活动，指导正确的活动： 足背伸、屈 收缩小腿肌肉 伸膝以收缩股四头肌 伸屈髋、膝关节 被动按摩肌肉 预防下肢静脉血流瘀滞锻炼体操,锻炼体操,体操作用：既预防下肢DVT，又促进下肢静脉血液回流至心脏，防止下肢静脉淤血，减轻患肢沉重、腿部肿胀、疼痛等症状 锻炼时间：在早、晚或在白天任何时候进行，其减轻充血水肿的效果非常显著,物理预防,适应症： 药物预防的辅助措施 存在抗凝禁忌 活动性出血或出血倾向 出血高危风险 肝素诱发的血小板减少症 卧床或制动时间超过72小时 年龄超过60岁 多发性创伤 大中型手术术后，超过45分钟 静脉血管损伤：静脉炎 血液高凝状态 恶性肿瘤,梯度压力弹力袜（GCS）,间歇充气加压装置（IPC）,方法： 序贯加压弹力袜 间歇序贯充气泵 静脉足泵 弹力绷带,足底静脉泵（ VFP）,物理预防,梯度压力弹力袜（GCS）作用： 使用GCS使血流速度加快增加至120%138%，GCS有弹力阶差，由足底远端至股部的压力逐渐减小，使小腿由远向近顺序受压，增加静脉血流量，减少血流在小腿瘀滞 能减轻水肿和静脉曲张的疼痛及不适，压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损伤,间歇充气加压装置,定义：是循环性充气和放松充气的装置 原理：该装置可以从踝关节部位充气开始，依次充气至下肢远端（远端气囊先充气并形成较大的压力，近端气囊后充气并形成较小的压力） 深静脉受到压力将血液挤向近端，当气囊放松时血液从远端流入再次充盈，这样就形成了脉动的血流，促进了血液循环,效果： 快速充气，高压充气，顺序充气更有利于血液回流 1、促进下肢深静脉的血液循环 2、防止静脉瘀滞,间歇充气加压装置,注意事项： 1、妥善固定引流管 2、膝盖部位应暴露于腿套之外 3、避免腿套与皮肤直接接触 4、脚踝处垫棉垫，防足跟压红 5、注意观察伤口情况，如异常及时通知医生 6、使用的过程中，定期检查皮肤有无红肿及其他异常现象 7、对于糖尿病或血管病的患者，必须每天进行皮肤检查,间歇充气加压装置,禁忌症 1、充血性心力衰竭，肺水肿和下肢水肿 2、已产生下肢静脉血栓 3、下肢局部皮肤异常 4、下肢缺血性血管病 5、下肢严重畸形,间歇充气加压装置,物理预防,弹力绷带 术后没有下地活动前，每日使用，下地活动期间绑于患肢上，休息时放松 方法：从肢体远端向近心端缠绕 压力：为1520mmHg左右，即与静脉血管压力相当 时间：绑30min左右放松，重复进行,DVT物理预防措施禁忌症,充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形,药物预防,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝葵钠 直接 利伐沙班,VTE风险,出血风险,抗凝,选择平衡点,药物预防注意点,药物预防的方案,低分子肝素注射方法,注射前解释,药物的注射部位 注射方法 该药物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，让病人有心理准备。,注射部位,脐左右两侧5cm外（57cm） 左右交替，有利药物吸收不易引起瘀斑 皮下注射 禁止肌肉注射可引起肌肉血肿。,注射方法,1 用1 ml 注射器，细针头 2 注射时提起局部皮肤使其成皱褶垂直进针 3 排气时避免药液从针尖溢出附于针头表面，防止进针后针尖携带的药液随穿刺点渗入皮下使穿刺处血管渗血导致淤斑。 4 注射完毕应适当延长按压时间,低分子肝素注射部位轮换卡,普通肝素特点,治疗窗窄 需检测APTT并调整剂量 需检测血小板计数，可能造成肝素诱发血小板减少症 长期应用可能导致骨质疏松,维生素K拮抗剂,华法林 价廉，用于DVT的长期预防 缺点：治疗窗窄，个体差异大 需常规检测INR（2.02.5），3.0增加出血风险 易受药物及食物影响 INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT)和测定试剂的国际敏感指数（ISI)推算出来，INR=（病人PT/正常对照PT）ISI，采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准,药物预防禁忌症,绝对禁忌症 近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 肝素诱发血小板减少症（HIT）:禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林,相对禁忌症 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板低于100*109/L 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）,DVT病人治疗目的,缓解症状，保存肢体 使血栓形成后遗症减至最少 预防致死性肺栓塞发生 降低非致死性PTE造成慢性肺血管栓塞性肺动脉高压的发病率,非手术治疗的急性期DVT患者 应绝对卧床1014天 患者抬高，高于心脏水平2030cm 避免膝下垫枕 禁止按摩，防止血栓脱落，造成T 注射低分子肝素,静脉滤器,不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用,适应症: 近端DVT 全剂量抗凝治疗有禁忌症 近期接受大手术的患者,关于指南,采用各种预防措施前，参阅药物及医疗器械生产商提供的 产品说明书 VTE高危患者采用综合预防措施 有高危风险者应慎用药物预防 不建议单独采用阿司匹林预防VTE 严密观察药物副作用，如出现严重出血倾向应及时检查、 会诊作出处理 药物联合应用会增加出血并发症，故不推荐联合用药 国家卫计委制定“静脉血栓防控指南”中,小结,大手术后DVT发生率高，但认知率低 提高大手术DVT诊断意识 药物预防是安全有效的 确保按“指南”对有适应症患者在围手术期进行有效