课件：甲状腺各项检查的临床意义以及各种疾病术后处理.ppt

甲状腺各项检查的临床意义及各种疾病术后处理,Thyroid Physiology,甲状腺激素分泌,注： 1、T3活性比T4大35倍，T3起65%作用，T4起 35%作用 2、T380%由T4转换而成，20%甲状腺直接分泌 3、 rT3无生物活性,甲状腺实验室检查指标,三碘甲状腺原氨酸（T3） 甲状腺素（T4 ） 游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 游离甲状腺素(FT4) 促甲状腺激素(TSH) 抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb） 抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb) 甲状腺球蛋白（Tg） TSH受体抗体（TRAb）,T3、T4,甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下，可良好反映甲状腺功能状态。 T31520%由甲状腺直接产生，80%以上由T4在外周组织脱碘形成。是生物活性最强的甲状腺激素。 T4全部由甲状腺分泌。,T3、T4,升高的情况： 1、甲亢； 2、甲状腺素制剂治疗过量； 3、 TBG结合力增高症； 4、 亚甲炎； 5、甲状腺激素抵抗综合症 仅T3升高的情况： 1、T3型甲亢； 2、甲亢复发之前T3毒血症；,T3、T4,降低的情况： 1、甲低、粘液性水肿、呆小症； 2、TBG结合力降低及缺乏症； 3、非甲状腺病的低T3综合症； 4、慢性甲状腺炎。 * 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 家族性 药物,FT3、FT4,具有生物活性 不受TBG等蛋白含量的影响 更精确灵敏地反映甲状腺功能状态 升高、降低的情况同T3、T4,TSH,TSH（超敏TSH）是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。 检测方法灵敏性、稳定性、特异性高。 可用于发现亚临床甲亢或甲减。,TSH,升高见于： 原发性甲低 ；中枢性甲亢、某些甲状腺癌、甲状腺激素抵抗综合症 降低见于： 甲亢、继发性甲减、下丘脑性甲减,TPOAb和TGAb,桥本氏甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体及重要诊断指标。 某些肝病、重症肌无力等疾病也可见到阳性。 妊娠时，多为TPOAb单项阳性。常预示可能发生产后甲状腺炎。 随年龄的增长阳性率增加，40岁以上妇女阳性率可达18%。,TRAb,TRAb与TSH受体结合后使甲状腺素合成分泌增加。 未治疗的Graves病患者阳性。 可通过胎盘，导致胎儿或新生儿甲亢。 对单侧突眼、正常甲功突眼、单侧甲状腺肿、甲状腺肿伴结节、亚临床甲亢的诊断和鉴别诊断有重要意义。 可作为产后甲状腺炎和产后Graves病鉴别。 可作为妊娠相关性甲亢与Graves病鉴别。,甲状腺球蛋白（Tg),血中Tg是唯一由甲状腺组织分泌而来。 TBG是甲状腺完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TBG进入血液。 甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺腺癌、甲亢，均会升高 不能用于鉴别良恶性，仅有提示作用 随访甲状腺癌术后是否复发最好的实验室指标,各指标灵敏度,诊断甲亢灵敏度的顺序为 TSHFT3TT3FT4T4； 诊断甲低的灵敏度顺序 TSHFT4T4FT3TT3,热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相 同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺 组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。,甲状腺131I核素显像,甲状腺高功能性腺瘤,甲状腺冷结节,毒性甲状腺多发结节,Radioisotpe scan,Hot n,Cold n,甲状腺131I核素显像,甲状腺结节性质判断 异位甲状腺的诊断 甲状腺炎 甲状腺癌术后转移灶随访,常见疾病甲状腺功能变化,甲状腺功能亢进 甲状腺功能减低 非甲状腺疾病 早产儿 无甲状腺疾病的精神病患者 药物,甲状腺功能亢进,FT3、TT3、FT4、TT4升高，TSH降低。 T3型甲亢TT3、FT3升高而TT4、FT4正常、TSH降低。 T4型甲亢TT3、FT3正常，而FT4、TT4升高，TSH降低。 垂体性甲亢则上述指标全部升高。 妊娠甲亢时，TBG升高，FT3、FT4、TSH对妊娠期甲亢判断尤为重要。 仅TSH降低为亚临床甲亢。,甲状腺功能减低,TT4、FT4、TT3、FT3降低，TSH升高。 TSH是最敏感和最早期的指标。 TT4、FT4减低是临床甲减诊断的必备条件。 仅有TSH升高为亚临床甲减。 TT3、FT3在轻症患者可正常，严重者降低。,非甲状腺疾病,低T3和低T3、T4综合征表现较为明显 引起此类综合征的疾病：慢性肾衰，心梗，糖尿病，恶性肿瘤，严重感染等。 低T3综合征时，TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常， 病情极为严重时，可出现低T3、T4综合征，表现为TT3、FT3、TT4均下降。这类患者临终前表现，死亡率很高。,早产儿,一过性FT4降低。 可能的原因为：下丘脑对甲状腺机能较弱；出生后一二周内碘缺乏。,药物,乙胺碘呋酮是可引起FT4、TT4和rT3升高，FT3和TT3降低，TSH略高； 心得安会使FT3、TT3降低，rT3升高等； 但这些人的甲状腺功能实际上是正常的,甲状需要手术各种疾病,各种甲状腺毒血症（甲亢） 非毒性甲状腺肿 甲状腺癌,甲状腺毒血症（甲亢）手术指征,毒性结节性甲状腺肿 毒性腺瘤 甲状明显肿大者 甲状腺压迫邻近器官 抗甲状腺药物治疗后（药物或）复发者 胸骨后毒性甲状腺肿 长期药物治疗困难者 桥本甲状腺炎增生明显或怀疑有恶变者，亚甲炎反复内科治疗无效者,滤泡状腺瘤,单发腺瘤,甲亢术前准备,药物治疗后临床症状消失，体重、心率恢复正常。 甲状腺激素水平正常 指标正常后，开始服用卢戈氏液 10滴 tid，2周后手术 注：无功能腺瘤和高功能腺瘤无需服用碘剂,术后处理,术后一月随访甲状腺功能，根据情况决定是否需要替代治疗。 逐步调整,非毒性甲状腺肿分类,弥漫性甲状腺肿 结节性甲状腺肿,弥漫性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿，手术不是首选（药物TSH目标值0.30.4IUL)。 内科药物治疗无效，并出现压迫器官者 结节性甲状腺肿 结节性甲状腺肿（冷结节），不能排除恶性者（ 25 ）。 实性或囊实混合性冷结节、凉结节（7）、 术前甲状腺细针穿刺可疑或确诊者,非毒性甲状腺肿手术指征,非毒性甲状腺肿手术后处理,术后一月随访甲状腺功能，根据情况决定是否需要替代治疗。 逐步调整,甲状腺癌,乳头状癌（7580）多见 滤泡状癌（1020） 髓样癌（5） 未分化癌又称间变癌（5） 质地坚硬 甲状腺扫描：冷结节或凉结节 常有颈部放疗史 可伴有颈部淋巴结肿大 血清球蛋白升高 降钙素（髓样癌） 甲状腺细针可鉴别,结节增大或变硬 可能最大 颈部淋巴结肿大 吞咽困难、异物感 出现声音嘶哑 甲状腺癌家族史、颈部放疗史 甲状腺冷结节伴有B超微钙化 甲状腺冷结节伴有内部血流丰富、走向紊乱、不均质,提示甲状腺癌,甲状腺微钙化,细胞坏死所致，以坏死为核心，形成同心圆状钙化层积，超声图像“针尖样”或“沙粒体”,各种甲状腺癌特点,乳头状癌 占甲状腺癌80 多发性 40% 60% 成人 和 90% 小孩 诊断明确时，已经有局部淋巴结转移 5%诊断时有远处转移 （最常见肺部） 表面表达TSH受体,各种甲状腺癌特点,滤泡状癌 占甲状腺癌1040 高分化好发于年轻人，低分化好发于老年人 易侵犯血管远处转移和包膜 淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现 表面表达TSH受体,各种甲状腺癌特点,甲状腺未分化癌 极少见(8%) 早期远处转移，病死率高，浸润广泛 没有包膜 不摄取I 不表达TSH受体,各种甲状腺癌特点,甲状腺髓样癌 占甲状腺癌510 肿瘤1.5cm，容易转移至肺、骨、肝脏和中枢神经系统 大部分无症状，少数病人有潮红、腹泻。 降钙素升高 70%80%为散发性 2030合并MEN2A或MEN2B 不摄取I 不表达TSH受体,原发性甲状腺淋巴瘤（PTL),非常少见，1200百万 短期（几周）内甲状腺肿块迅速肿大 女性发病率是男性3倍 占甲状腺癌5,Large Cell Lymphoma of the Thyroid,Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner 2000. Cabanillas F. Thyroid lymphoma. eMedicine Web site. Available at: /med/topic2271.htm. Accessed December 10, 2003.,甲状腺癌诊断,大部分甲状腺癌患者，甲状腺功能是正常 无甲亢表现，Tg大于正常10倍,考虑甲状腺癌 降钙素升高，应考虑甲状腺髓样癌 核素显像：“冷结节”、“凉结节” CT： 判断甲状腺肿瘤的良恶性及鉴别实性和囊性有一定的临床意义。 甲状腺细针穿刺（FNA），首选。,甲状癌治疗原则 （滤泡状癌、乳头状癌）,三位一体治疗原则 外科（全切或近乎全切） 131I LT4抑制治疗 可以使转移灶发病率下降30倍,甲状腺癌术后药物处理 （滤泡状癌、乳头状癌）,术后常规LT4抑制治疗 LT4剂量2.2ug/kg/d 5年之内TSH0.1mIU/L 5年之后TSH0.10.5mIU/L （老年人同时抗骨质疏松治疗）,Thyroid Stimulating Hormone Suppression in Patients With Thyroid Cancer,Braverman LE, Utiger RD, eds. Werner 361:501-511.,甲状腺癌术后药物处理 （滤泡状癌、乳头状癌）,术后第4周停LT4，2周后常规大剂量清甲或消融（5080mCi)治疗（新华医院、六院、中山医院） 半年后131I全身检查，残余灶未清除者，第二次同位素治疗 淋巴结转移者 150180mCi 肺、骨转移者200mCi,甲状腺癌术后随访,每年半年一年随访1次 FT3、FT4、TSH、Tg 颈部超声 胸片 甲状腺131I扫描（检查前停LT424周）（1年、2年、5年）,Standard Treatment of Thyroid Cancer,Whole Body Scan Tg Assay,Suppression Therapy,Total Thyroidectomy,1 Year,RAI Ablation,Cohen EG, et al. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:129-157. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1433-1441. Sherman SI. Lancet. 2003;361:501-511. Mazzaferri EL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:1447-1463. Mazzaferri EL, et al. Endocr Relat Cancer. 2002;9(4):227-247.,甲状腺未分化癌 手术 放疗,甲状腺髓样癌 手术 放疗 化疗,Recurrence and Death After Diagnosis of Thyroid Cancer,Mazza