课件：甲亢心护理查房.ppt

甲亢性心脏病护理查房,注k,甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺激素对心脏的直接或间接作用所致的心律失常、心脏扩大、心功能不全、心绞痛等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病,定义：,目前国内甲状腺功能亢进症的患病率达2.7 仅次于糖尿病的内分泌科第二大疾病 男女甲亢发病比例为16，其中80患者为中青年女性 甲亢心发生率为10-15% 甲亢心发病率随病程延长和年龄增长而增加，40岁以上发病 者，男女发病率相差甚微 40岁以下者，甲亢心发病率女性明显高于男性,流行病学：,甲亢心常见类型：,注k,可能系继发性心肌 病变使心脏传导系统组织水肿、淋巴细胞浸润所致,窦性心动过速与房颤最常见 房性期前收缩 室性期前收缩 心力衰竭 心绞痛 房室传导阻滞 二尖瓣脱垂,注k,甲亢中最常见Graves病发病机制：,(下丘脑 -垂体- 甲状腺轴调节) 发病机制：自身免疫性疾病 遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体ATSHR ATSHR与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,注k,房颤发病机制：,甲亢时心肌细胞Na+-K+-ATP酶的活性增强，促进Na+外 流，K+内流影响心肌细胞电生理 甲亢时最显著的电生理异常是单个心房肌细胞的动作电 位时间缩短，结果心房的电兴奋性增高，房颤即有可能 随之发生 甲亢时静脉血回流增多, 对大静脉入口处心房肌长期过 度刺激、形成一个兴奋灶而产生房颤 甲状腺激素对心房作用较心室作用敏感,注k,T3升高可直接促进心肌蛋白质的合成和心肌细胞的生长，引起心肌肥大 高动力循环状态：心率加快、外周组织及心肌耗氧量增多，循环血容量增加，心脏长期容量负荷过重，可致心脏扩大,心力衰竭发病机制：,注k,临床表现：,心脏方面： 心律失常 心脏扩大 心力衰竭 冠脉痉挛 二尖瓣脱垂,甲亢方面： 高代谢症候群 神经系统 甲状腺肿 突眼征 消化系统 血液系统 生殖系统 周期性麻痹 胫前粘液性水肿,注k,原因不明的窦性心动过速或心房颤动，治疗效果不佳者 过去无心脏病情况下，服用甲状腺素诱发心房颤动发作者 无法解释的心动过速，尤其是熟睡中的心动过速 老年患者出现原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭为主而无其 他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者 原因不明的心力衰竭用洋地黄治疗无效者 原因不明的心力衰竭患者行为动作表现为活跃和迅速者 甲亢控制后心脏病变好转或消失，经长时间随访仍未发现其他心 脏病变者,诊断线索：,注k,辅助检查：,甲亢： 实验室检查：TT3 TT4 FT3 FT4 游离三碘甲腺原氨酸、游离甲状腺素 TSH 促甲状腺素 促甲状腺TSH受体抗体ATSHR 甲状腺球蛋白抗体TGAb 甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb 基础代谢率（BMR）测定 甲状腺吸131碘率 甲状腺B超检查 甲状腺CT检查,心脏： 实验室检查：BNP ECG Hoter UCG 胸片 活动平板 冠脉造影,注k,甲亢诊断：,临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可以无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 甲状腺TSH受体抗体阳性 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿,皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,注k,甲亢性心脏病诊断：,确诊为甲亢 甲亢伴有1项或1项以上的心脏异常：（包括心律失常、 心脏扩大、心力衰竭、冠脉痉挛、二尖瓣脱垂等） 排除其他原因引起的心脏病 经正规抗甲亢治疗后，心脏病症状和体征明显好转或恢 复正常,注k,鉴别诊断：,注k,甲亢心治疗：,心脏病治疗,甲亢治疗,药物治疗,放射性131I治疗,手术治疗,疗效肯定,使用安全,疗程较长,复发率高,简便安全有效,甲减发生率高,治愈率高,并发症多,甲亢治疗：,注k,注k,甲亢药物治疗ATD：,甲巯咪唑：他巴唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3 适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者 (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者 (3) 术前准备 (4) 术后复发而不宜用131I治疗者 (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗 总疗程约1.5-2.5年,注k,甲亢药物治疗ATD：,不良反应： 白细胞减少 升白细胞药物，如维生素B4、鲨肝醇等 粒细胞减少 主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率较高 粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 中毒性肝病 瘙痒 甲减,停药指征： 甲状腺明显缩小 维持量小 血T3、T4、TSH正常 TRAb（ ATSHR）转阴,放射性131I治疗,治疗机理,禁忌症,并发症,甲状腺高度 摄取浓集碘,131I释放射线 破坏滤泡上皮,抑制甲状腺内淋巴 细胞的抗体生成,妊娠、哺乳,20岁以下,白细胞减少,甲状腺高度肿大,重要脏器衰竭,重症恶性突眼,粒细胞减少,甲状腺不摄碘,甲减,放射性 甲状腺炎,注k,注k,手术指征：甲状腺明显肿大 有恶变可能者 药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者 长期服药而随访有困难者 禁忌证：病情轻，甲状腺肿大不明显 手术后复发 老年患者及兼有心、肝、肾疾病者 严重突眼者 并发症：出血、急性呼吸衰竭 甲状腺危象 喉返神经损伤 甲状旁腺损伤 甲减,甲亢手术治疗：,注k,甲亢心治疗：房颤,甲亢治疗 控制心室率：-受体阻滞剂 哮喘或喘息型支气管炎时改用1阻滞剂（阿替洛尔） 抗凝：华法林 禁用胺碘酮 必要时电复律,胺碘酮分子式,注k,甲亢心治疗：心力衰竭,甲亢治疗 强心：注意剂量及毒性反应 利尿 扩管 肾上腺皮质激素 新活素、左西孟旦,注k,甲亢心治疗：心绞痛,冠脉痉挛的原因： 神经因素 体液因素：前列环素、 5-羟色胺、钙离子增多 血管内皮因素 心肌缺氧,甲亢治疗 控制心室率 钙离子拮抗剂 抗凝 他汀类,注k,护理：,休息 饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食、必要时补充维生素类制剂 补充水分 避免含碘食物的摄取，如海带、海苔、紫菜等。避免使用含碘盐或 改用无碘盐。 皮肤护理:勤洗澡、更衣、棉织品、衣领宽松 心理护理 突眼的护理：注意保护角膜和球结膜，可用眼罩防止光、风、灰尘刺激。 结膜水肿，眼睑不能闭合者，涂以抗生素眼膏或用生理盐水纱布湿敷 心脏病护理,注k,病情简介,注k,姓名：王德安 性别：男 年龄：61岁 民族：汉 籍贯：湖北浠水 职业：退休 文化程度：初中 入院方式：轮椅 入院时间：2013年10月12日 主诉：反复心慌、出汗2个月，加重10天入院,基本资料：,注k,现病史：,患者2月前无明显诱因出现心慌伴出汗，自觉心跳有力，心律不齐，胸部有压迫感。无呼吸困难，无胸痛，无晕厥及意识障碍。患者曾在当地医院检查心电图示房颤，口服“稳心颗粒、胺碘酮”等药物治疗，症状不能缓解，近10天来症状明显加重，遂来我院就诊，门诊以“房颤”收入我科，起病以来，患者精神、睡眠、食欲增强，大便次数增多，体重明显下降,注k,既往史：,平素健康状况良好 否认糖尿病、高血压、冠心病 无吸烟、饮酒史 无药物过敏史 无手术史,注k,体格检查：,T 36.7 P102bpm R23bpm BP138/70mmHg 神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜未见出血点及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，心率128次/分，律不齐，未闻及杂音。腹平软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿,注k,大便常规 阴性 小便常规 阴性 血常规 淋巴细胞% （2050） 11.7 中性粒细胞%（4075） 83.21 血生化 丙氨酸氨基转 移酶(950）U/L 56 总蛋白（4075 ） 38 凝血六项 阴性 BNP 阴性 甲功三项 FT3（2.34.2） 10.4 FT4（0.891.8 ） 5.2 TSH （0.554.87 ） 0.40 甲功抗体,辅助检查（1）：,注k,辅助检查（2）：,心电图：快室率房颤 心脏彩超：二尖瓣轻度返流 长程心电图：12/10 全程房颤、平均心率122次/分 22/10 房颤律与窦性心律交替、平均心率92次/分 甲状腺彩超：双侧甲状腺呈对称轻度弥漫性肿大、 回声不均，血流稍多,注k,治疗：,他巴唑 10mg Bid 心得安 10mg Tid 华法林 2.5mg Qd 万爽力 20mg Tid 稳心颗粒 1袋 Tid 伊凡利250mL+ 鑫贝科1支+天兴2支 iv drop QD,注k,健康感知与健康管理 自觉健康状况：差 药物或食物过敏史：无 对健康的关注：一般 对疾病的了解：一般 对饮食的要求：无 对医务人员的健康指导：遵从 烟酒史：无 遗传史：无 排泄：大便次数增多 营养与代谢 饮食型态：普食 食欲：增强 体重：明显下降,护理评估（1）：,注k,活动与运动 活动：一般 运动：较少 睡眠与休息 失眠 认知与感觉 心慌 自我感知 情绪状态：良好 自我感觉：一般 角色与关系 正常 性与生殖 正常 应对与应激耐受 一般 价值与信念 无宗教信仰,护理评估（2）：,注k,P1：舒适的改变：心慌（12/10） -与甲状腺激素分泌增多引起心律失常有关,【护理措施】 卧床休息，给予吸氧 遵医嘱给予药物治疗 严密观察病情，必要时给予心电监护 加强沟通，做好心理护理 【护理评价】心慌减轻，舒适感增加（14/10）,注k,P2：营养失调：低于机体需要量（12/10） -与基础代谢增高有关,【护理措施】 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 避免过多活动，减少体力消耗 遵医嘱给予药物治疗 监测患者体重 必要时给予静脉营养补液支持治疗 【护理评价】营养状况改善，体重增加（16/10）,注k,P3：焦虑（12/10） -与甲亢所致情绪改变、担心疾病预后有关,【护理措施】 和病人建立良好护患关系 避免激惹病人、多交流沟通并耐心答疑 鼓励病人适当发泄情绪 客观地向病人介绍疾病发展过程及预后知识，取得配合 【护理评价】焦虑程度减轻（14/10）,注k,P4：睡眠型态紊乱（12/10 ） -与交感神经兴奋、环境改变有关,【护理措施】 减少睡前的活动量 减少白天睡眠时间 睡前少喝刺激性饮料，如浓茶、咖啡 为病人创造良好睡眠环境 【护理评价】病人睡眠型态紊乱减轻 （15/10）,注k,P5：知识缺乏 （12/10） -与缺乏疾病相关知识有关,【护理措施】 评估病人对疾病了解的程度 进行饮食、休息、运动、治疗等相关知识健康指导 提供相关学习资料 【护理评价】对疾病及相关知识有所了解（12/10）,注k,P6：潜在并发症：甲状腺危象（12/10） -与感染、手术、应激有关,【护理措施】 给予心电、血压监护，密切观察病情变化 遵医嘱用药，观察疗效及副作用 高热者给予物理或药物降温 做好基础护理 做好心理护理，缓解紧张情绪 【护理评价】未发生甲状腺危象（23/10）,注k,P7：潜在并发症：血栓栓塞（12/10） -与心房内产生涡流、血流瘀滞有关,【护理措施】 遵医嘱积极治疗甲亢 遵