课件：甲状腺疾病的临床问题及对策.ppt

甲状腺疾病的临床问题及对策,甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？,最应该鉴别诊断的为： 亚急性甲状腺炎： 伴有颈前或耳后疼痛或低热 彩超提示炎性片状影或ECT提示锝摄取明显下降 2个分离（高的FT3和FT4，明显降低的吸碘率） 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）： 自身抗体破坏引起的T3和T4释放入血 131I摄取降低 轻度、中度升高的甲状腺激素水平升高， 诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断,甲亢的三种治疗方法如何选择？,药物(ATD)治疗为首选 1、进退自如，不会使甲减终身化 2、可以有40-50%的治愈率 碘131治疗也有独到之处 1、复发率低 2、总花费低 但40%的终身甲减的发生率使很多人望而却步， 希望医生要挑选那些值得以甲减换甲亢的患者 手术治疗 选择手术的病例很少（损伤大花费高，要求甲功正常） 但甲状腺腺瘤或巨大结节有压迫或怀疑恶性，要选择手术,抗甲亢治疗检查的项目？,为了观察病情和药物副作用必须检查： 1、甲功三项 2、肝功能 3、血常规 为了鉴别诊断和调整用药应该检查： 1、TPOAb，TGAb，或者TRAb 2、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查） 3、甲状腺彩超(帮助鉴别桥本、Graves病、亚甲炎) 4、ECT （触及单个包块，疑有高功能腺瘤）,抗甲状腺药物选哪种？,甲巯基咪唑为首选 1、药效强于PTU 2、可以顿服 3、对肝脏功能影响的小于PTU 4、对粒细胞的影响和PTU相似 5、如果病人转为碘131治疗，甲巯基咪唑只 需停药3-7天，PTU需停药3周,何种情况不选甲巯基咪唑而选用PTU？,1、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低） 2、哺乳期甲亢（通过乳汁少） 3、甲亢危象或危象前期大剂量(PTU600mg/ 日)ATD治疗目的为抑制T4转变为T3（甲巯 基咪唑无此作用） 4、对甲巯基咪唑无效,甲亢的药物治疗时间多长？,1、中华医学会指南推荐1-1.5年 2、有研究表明2年以内：治疗时间越长复发率 越低，超过2年的治疗，不能降低复发率 3、儿童、青少年的治疗时间要延长,桥本甲亢和Graves病怎样区别？,1、关键看TPOAb的水平， 但切点没有定论，流行病调查：50， 临床诊断： 300 2、甲状腺彩超的描述， 桥本病： 回声不均，粗糙，有结节 Graves病：弥漫增大，血流丰富,桥本甲亢和Graves病区别有用吗？,1、临床转归不同：桥本可发展为甲减 Graves病的甲减为药物性，停药即可恢复 2、随访频度不同：桥本要密切随访，防止变成甲减 3、用药量和减量幅度不同 4、对手术和碘131治疗的选择不同 5、合并妊娠是处理方式不同,ATD的哪些副作用提示停药或换药？,1、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药 2、出现肝酶正常上限2-3倍，停药，保肝后 再用药(要区别甲亢所致的肝损害，可以同 时保肝及抗甲亢治疗) 3、出现粒细胞减少：密切观察下+口服升白治疗 (要区别甲亢所致，可以同时升白及ATD) 4、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗 不能换用(两类药物同时导致粒细缺可能性很大),何种情况下加用优甲乐？,1、出现甲减的表现（T4低于正常） 2、T3和T4，基本进入正常范围 3、 T3和T4，下降幅度偏快,TSH一直低值怎么办？,1、 TSH的恢复滞后T4T4 回落的 8-12周 2、在T4T4 进入正常的头1-2个月，可以维持 原治疗 3、在T4T4 进入正常范围后的1-2个月以后， 不见TSH上升，可以减少优甲乐的用量或 增加ATD用量,结束疗程停药看哪些指标？,1、甲功三项完全进入正常范围 2、TSH在正常范围的时间维持3-6个月以上 3、最好TRAb阴性，TPOAb和TGAb滴度降低,亚临床甲亢是否治疗？,1、TSH持续0.1，治疗 2、TSH为0.1-正常下限， 年龄65岁，治疗 年龄65岁，有心脏病或甲亢表现：治疗 有骨质疏松或闭经：不治疗,妊娠期甲亢的诊断？,1、妊娠14周之前，要考虑血HCG每上升 1万/ml导致TSH下降0.1 2、要结合临床表现及其他指标，如TPOAb， TRAb，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断 3、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现TSH下降,妊娠期甲亢的治疗？,1、必须治疗，高T3T4血症带来的危害高于ATD的副作用 2、首选PTU，剂量稍微偏小或和常人相同, 使FT4维持 正常上限水平 3、注意肝脏损伤，ATA推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续PTU治疗） 4、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的ATD治疗 5、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）,甲状腺功能减退症,甲减的诊断？,1、原发性甲减，一定是先有TSH升高， 再有FT4下降，最后FT3下降 2、中枢性甲减，在FT及FT3下降的情况下， TSH在正常范围，甚至10-20,甲减治疗的优甲乐的靶剂量和加量速度？,1、一般甲状腺完全替代的优甲乐用量为3片左右 （成人每日需要量1.6-1.8 g/kg/日） 2、如果初诊时有FT3和FT4的降低， 第一个医嘱可与优甲乐1.5片/日（75 g/日） 3、老龄和心脏病患者，缓慢加量，12.5-25g/周 4、非老龄和心脏病患者，无不适3-7天加量25g,甲减治疗的随访观察指标？,1、早期1-2个月着眼T3、T4的水平，尽快使之进入 正常水平。 2、长期随访一定要盯住TSH水平，要进入正常范围 3、垂体性甲减，不参考TSH，只着眼T3T4,甲减治疗的随访观察频度？,1、初治调量阶段，每月随访一次（一般3次左右） 2、甲功三项正常后，如果是手术后或碘131治疗后甲 减，半年-1年复查一次。 3、桥本甲减，有不适症状随时就诊；无症状每3-6个 月随访次,拟妊娠妇女的TSH的水平？,1、甲功五项全部正常，无甲状腺病史，TSH在正常 范围即可，2.5也无需用优甲乐 2、甲功三项正常而TSH 2.5 ，但TPOAb，TGAb 升高,考虑治疗，使TSH2.5 3、桥本甲减等正在服用优甲乐的患者， TSH 2.5， 增加优甲乐的剂量使TSH 2.5,拟妊娠妇女的TPOAb，TGAb升高，如何治疗 ？,1、目前无疗效确切的药物 2、如果同时TSH 2.5 ，用优甲乐 (优甲乐可以调节免疫功能) 3、近期准备妊娠，不宜用各种免疫调节用药 4、如果近半年无妊娠打算，可以试用免疫调节药物 (最好是口服制剂，不推荐静脉或皮下制剂， 也许弊大于利）,妊娠期甲功指标有哪些变化？,1、TSH的正常值的切点下移，一般认为2.5 2、TT3和TT4的正常上限上移到非妊娠的1.5倍 3、FT4妊娠头3个月可上浮10-15%， 后3个月可下浮 10-15% 4、TPOAb和TGAb明显下降(甲亢趋于缓解 ATD减量，但甲减的优甲乐要加量30-50%),妊娠期甲减的治疗目标？,1、最好用地区、孕周特异的TSH切点 2、目前ATA推荐（无上述参考的情况下）， 孕期头3个月，TSH2.5 孕期3-6个月，TSH3.0.0 孕期6-9个月， TSH3,妊娠期甲减的初始优甲乐用量？,1、妊娠前20周（胎儿的甲状腺激素完全来自母亲） TSH2.5-5.0，优甲乐25g/日 TSH5.1-10，优甲乐50g/日 TSH10，优甲乐100g/日 2、妊娠前20周以后（胎儿的甲状腺激素基本自产，母亲提供10%） TSH2.5-5.0，优甲乐12.5g/日 TSH5.1-10，优甲乐 25g/日 TSH10，优甲乐 50g/日,妊娠期(亚)甲减的优甲乐加量速度？,1、妊娠早期为保证胎儿神经系统发育的甲状腺激素水平，尽快加量。第一次服25g，1-3天后加量25g，尽快达到目标 2、妊娠早、中期，2-3周复查甲功，调整用量使TSH维持于1-2 3、妊娠20周前，即便TSH范围1-2，也要继续加量(随胎儿长大用量增加)，一般每2-3周增加优甲乐12.5g/日 4、妊娠后20周以后， TSH范围1-2，不再加量 5、妊娠30周以后，有些孕妇需要减量，随访间期可延长到4-6周,妊娠期(亚)甲减分娩后优甲乐剂量调整？,1、妊娠后诊断亚甲减 产后基本上停用优甲乐 如果产前用量达到每日1.5片，先减量一半 2、妊娠前就有甲减 产后一般回到怀孕前的用量 3、让产妇出院前一天检查甲功三项，参考TSH值调整 产后满月后再检查甲功，再调整,哺乳期可以使用甲状腺相关的药物？,1、优甲乐完全可以使用 2、PTU可以用，因为半衰期3-4小时，应该哺乳后服药，下一次哺乳时基本对孩子没有影响,甲状腺结节如何治疗？,1、发生率很高，10%-15%为恶性 2、B超对结节性质判断的准确性最高 3、如果为良性且无压迫，不必手术治疗 4、除非缺碘导致的结节，不推荐优甲乐治疗 5、恶性结节必须手术,哪些甲状腺结节是良性的？,1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO 或TG抗体阳性） 2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史 3、有甲亢或甲减的表现 4、痛性结节和质地柔软的结节,哪些甲状腺结节是像恶性的？,1、年轻（20岁）和老年（70岁） 2、男性 3、儿童或青春期颈部外照射史 4、冷结节或凉结节 5、超声所见： 结节低回声、密度不均、血流丰富 边界不清、微钙化（沙砾样） 生长迅速（3-6个月复查体积增加 20% 或者径线增加2mm）,甲状腺恶性结节如何治疗和随访？,手术术式尽可能选择全切，有利于减少复发和随访（TG的敏感性得以显现） 手术后不推荐普通的化疗和放疗，必要时碘131治疗 终生优甲乐抑制性替代治疗，的维持目标：低危：.3 中危：.1.5 高危：0.1,什么是甲状腺功能正常的病态综合征(euthyroid sick syndrome,ESS）？,本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应 这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。 某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、PTU、心得安，含碘造影剂等。,ESS,ESS有什么临床表现？,临床没有甲减的表现 实验室检查 (注意和原发性甲减的指标异常出现的时间顺序不同) 血清FT3减低，rT3增高 血清FT4正常/轻度增高 血清TSH正常或轻度升高 疾病的严重程度一般与T3减低的程度相关 严重病例可以出现T4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征,ESS是否要治疗？,患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。但是在恢复期可以出现一过性TSH增高，也需要与原发性甲减相鉴别。 不需要给予