课件：甲亢的治疗.ppt

Graves 病的治疗,内分泌科 谢万均,讲授目的、要求,1.掌握Graves 病的药物治疗。 2.熟悉Graves 病的131I及手术治疗。,治疗的理论基础,Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）;在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围;等待自身免疫反应消退;除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂.,一般治疗,注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 失眠较重者可给镇静安眠剂 受体阻滞剂:用于改善甲亢初治期心悸的症状 , 同时阻抑T4转化为T3，近期疗效好。,针对甲亢治疗,抗甲状腺药物 131I 手术,抗甲状腺药物治疗,硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成，PTU抑制T4转化为T3 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年,适应症,轻中度病情 甲状腺轻、中度肿大。 孕妇、高龄或由于其他疾病不宜手术者 手术后复发不宜用131I治疗者。 手术前和放射性131I治疗前的准备。,抗甲状腺药物治疗,PTU 50mg q12h或q8h,抗甲状腺药物治疗,由于甲状腺内储存的甲状腺激素需要2周才能耗尽，T4的循环半衰期是7天，所以ATD开始发挥作用的时间应该用药后4-6周。,抗甲状腺药物治疗,总疗程应在12-18个月，短于12个月复发率增加，长于18个月亦不能显著增加缓解率。目前国外许多研究发现采用小剂量（10-15 mg/日）治疗与大剂量治疗疗效相同，且不良反应较少，但是初始高剂量可能使症状较快缓解。欧洲多中心研究发现高剂量MMI（40 mg/日）使起效更快，但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。,治 疗,药物的不良反应,ATD不良反应总的发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。,粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药,常见副作用,粒细胞缺乏 粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于2.5109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。 告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。,严重副作用,1.立即停用抗甲状腺药物 2.禁止使用其他抗甲状腺药物 3.采取无菌隔离措施 4.广谱抗生素 5.皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2- 5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 （rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,粒细胞缺乏治疗,多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎表现：发热、肌肉关节疼痛、肺和肾损害，多见于中青年女性。 处理：停用后多可恢复，少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗。 建议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体，并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体。,PTU特异性副作用 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,发生率低（0.1%-0.2%）机制不清，多由PTU引起，导致肝细胞损害，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。 轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死 由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，而PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要。,肝损害,ATD的药物选择：,他巴唑的血浆半衰期明显长于PTU，所以可以采用单次顿服，与PTU）的疗效相当 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好,ATD的药物选择,PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑 低剂量他巴唑几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。,治疗评价：,应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生,放射性 131I 治疗,机理：甲状腺高度摄碘能力和131I 能放出射线的生物效应，其在组织内的射程仅为2mm，仅限于甲状腺局部不累及毗邻组织。,禁忌证,妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁),剂量及疗效,剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I对于病情较重者，先用他巴唑控制症状，因为其抑制甲状腺摄取131I的作用在24小时后即会消失，而PTU的作用可持续数周治疗后23周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗,放射碘治疗副作用,1.甲状腺功能减退，可为永久性，需终身服用甲状腺激素替代治疗，接受RAI治疗的患者最终有40-80%患者发生甲减。 2.浸润性突眼可能加重，可为暂时性，偶可很严重。 3.治疗后10-14天可因滤泡破坏释放T3和T4，使甲状腺加重，可诱发甲亢或使有甲亢心脏者病情加重。抗甲状腺药物的应用可以直到给予放射碘之前的3-5天才停用，投放射碘后7天，又恢复抗甲状腺药。,手术治疗,适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗,术前准备,术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围 于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日23次，逐渐增至每次10滴，以减少术中出血,手术的禁忌证,（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),并发症,出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、（10%15%），甲状腺功能减退及突眼症恶化等。,亚临床甲减的诊治,甲状腺结节 的诊疗,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析