课件：黄琰头颈部检查.ppt

皮肤、淋巴结及头颈部检查,第一临床学院诊断学教研室 黄 琰 副教授,第一讲 皮肤检查,学习要点 掌握皮肤粘膜的检查技巧。 熟悉常见皮损的特点及临床意义。 了解常见疾病的皮肤粘膜病变特征。 基本方法：视诊为主，辅以触诊。 检查技巧： 光线柔和、明亮。 重点观察皮肤颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、皮下结节、瘢痕、毛发分布情况等。,皮肤颜色（skin color),颜色(与血红蛋白含量、毛细血管的分布、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关) 苍白（pallor） 发绀（cyanosis） 黄染（stained yellow） 色素沉着（pigmentation） 色素脱失（loss of pigmentation）,皮肤颜色,发绀有杵状指,黄染：（STB34.0umol/L)在皮肤粘膜、巩膜呈黄色。,皮肤颜色,色素沉着:全身性色素沉着见于慢性肾上腺皮质功能减退症。,色素脱失: 酪氨酸酶缺乏形成黑色素不足。例如：白化症（albinismus）、白斑（leukoplakia）、白癜风（vitiligo）。,皮疹（skin eruption),斑疹(maculae）：红而不隆起的皮疹。斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑。 玫瑰疹（roseole）为一种鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，因病灶周围血管扩张所致，伤寒、副伤寒和二期梅毒的特征性皮疹。 丘疹（papules）：红、突出于皮肤、细小。如：药物疹、麻疹、湿疹。 斑丘疹（maculopapulea）：丘疹周围有皮肤发红的底盘。如：风疹、猩红热 荨麻疹（urticaria）：风团、稍高于皮肤表面的苍白,粉红色、大小不等的局限性水肿，伴瘙痒、多由过敏所致。 疱疹（bleb）：局限性高出皮面的腔性皮损，可见于单纯疱疹、水痘等,玫瑰疹（roseole）,皮疹,。,皮下出血,肝掌（spider angioma）蜘蛛痣（liver palms）,皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。 分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂、前胸。 与雌激素增高有关，见于慢性肝炎、肝硬化。 肝掌，与蜘蛛痣发生机制相同。,水肿 （edema）,轻度：眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液,皮下结节（subcutaneous nodules),1、风湿性结节 位于关节、骨隆突附近，圆形质硬，无压痛，数目不多，大小不等（0.5-2.0cm）见于风湿热和类风湿等疾病。 2、痛风结节 也称痛风石，黄白色结节，系尿酸浓度增加，尿酸盐结晶在皮下结缔组织沉积所致。多见于外耳的耳廓、指（趾）关节及掌指关节。 3、囊蚴结节 位于躯干、四肢皮下，黄豆大小，圆形或椭圆形，表面光滑，无压痛，与皮肤无粘连，活动度可。见于囊尾蚴病，也称囊虫病。,第二讲 淋巴结检查,学习要点 掌握淋巴结的基本检查方法及顺序。 熟悉淋巴结的检查要点。 了解常见疾病的淋巴结肿大特点,淋巴结检查基本手法,视诊+触诊 正常情况下，淋巴结很小，直径多为0.2 - 0.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，通常不易触及 如在体表可见局部肿块，提示淋巴结直径1.0cm,检查基本技巧,浅部滑行触诊 按次序全面检查 被检查部位的肌肉应处于松弛状态 记录： 注意肿大淋巴结的大小、质地、部位、数量、活动度、触痛、红肿等,全身淋巴结分布图,检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。 腋窝淋巴结顺序：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群。,淋巴结肿大的临床意义,局限性：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移 全身性淋巴结肿大：急性、慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急性慢性白血病,复习思考题,1、皮肤苍白、发绀的临床意义？黄疸的概念及其临床意义？ 2、皮疹的鉴别？ 3、蜘蛛痣的概念？ 4、浅表淋巴结肿大的临床意义？,第三讲 头颈部检查,1、掌握头颈部检查的正确方法，重要体征及其临床意义。 2、熟悉头颈部检查的一般顺序，基本方法，各项检查内容的正常状态。 3、了解头颈部检查的常用概念和注意事项。,头部检查（Head Examination),头发和头皮 头颅 头部器官 ：五官 七窍,头颅（头发和头皮）,检查头发需注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。 检查头皮时需分开头发观察头皮的颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及斑痕。 引起脱发的病因：佝偻病、精神紧张、脂溢性皮炎、伤寒、斑秃、系统性红斑狼疮、甲低、放射线、抗癌药物治疗,头颅（大小）,正常：头颅的大小用头围表示，即自眉间最突出处经枕骨粗隆绕头一周的长度。 头围反映脑和颅骨的发育程度，头围过小见于头小畸形、大脑发育不全；头围过大见于脑积水。,头围测量,头颅（异常）,大小异常 巨颅脑积水 小颅囟门过早闭合 形状异常 尖颅矢状缝与冠状缝过早闭合 方颅佝偻病 先天性梅毒 长颅Marfan综合征 肢端肥大症 变形颅变形性骨炎（Paget病）,指头围小于正常平均值2个标准差以上，脑的体积和重量都低于正常，颅卤及颅缝过早融合。表现为头小，而且额部和枕部显得狭小、平坦，头顶呈尖形，颅面却相对过大。,头小畸形,尖头畸形,巨颅,方颅,方颅,头部运动,头部活动受限多见于颈椎病； 头部震颤见于帕金森综合征； 不能抬头见于重症肌无力，进行性肌萎缩。 Musset征（与主动脉搏动一致点头运动）,头部器官,眼 eye 耳 ear 鼻 nose 口腔 mouse 咽 检查顺序： 眼 耳 鼻 口 咽,一、外眼及眼前节检查,眉毛、眼睑、睫毛、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、晶状体。,眼 睑（eyelids ）,眼睑水肿,肾炎患儿,甲减患者,应用新斯的明药物前上睑明显下垂。用药后症状改善，据此可作出诊断（重症肌无力）,结 膜（conjunctiva）,睑结膜 穹窿部结膜 球结膜 有无出血、苍白、颗粒及水肿等。 翻转上眼睑动作要领：用示指和拇指捏住上睑中部的边缘，嘱被检着向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可。,球结膜出血,球结膜水肿,睑结膜苍白,沙眼,面部带状疱疹并发结膜炎,巩 膜（sclera）,正常为瓷白色或青白色。在黄疸时，巩膜 黄染最为明显。,瞳 孔（pupil）,注意瞳孔大小、形状、 双侧是否等圆、等大， 对光反射及调节反射 正常瞳孔一般室内光线下直径约3mm,瞳 孔,1）瞳孔的形状与大小 正常为圆形，双侧等大 青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形 虹膜粘连时形状可不规则 瞳孔扩大：精神兴奋、暗处、外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、服用阿托品及可卡因等药物 瞳孔的缩小：光亮处、有机磷中毒、虹膜炎症、吗啡氯丙嗪等药物中毒 （2）双侧瞳孔大小不等 提示有颅内病变 脑外伤、脑疝 、脑肿瘤,瞳 孔,（3）对光反射 检查瞳孔功能活动的测验 直接对光反射：检查时，先使病人向远方平视，用电筒对准一侧瞳孔照射，被照射瞳孔立即缩小，移开光源后很快复原 间接对光反射：用左手隔开两眼，用右手持电筒照射一侧瞳孔，同时观察另一侧瞳孔的收缩，此为间接对光反射 深度昏迷病人瞳孔对光反射消失,瞳 孔,（4）调节与辐辏反射 嘱病人注视1米以上的目标（手指），然后目标迅速移近眼球距眼球约为20cm处 在正常人此时瞳孔逐渐缩小，称为调节反射 如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射 动眼神经功能损害时虹膜麻痹，调节反射和辐辏 反射均消失,调节与辐辏反射,眼球的外形与运动,甲亢的眼部特征,眼球运动,眼球运动是由3条(第、)颅神经支配下12条眼外肌的平行协调运动 是临床上常用的眼外肌最大作用眼位即6个诊断眼位,二、耳,三、鼻,1.外形：蛙鼻（鼻息肉），鼻翼扇动（肺炎、哮喘） 2.颜色：红色斑块（红斑狼疮）毛细血管扩张，组织肥厚（酒渣鼻） 3.鼻腔：鼻中隔偏曲，鼻衄，鼻粘膜充血、肿胀、萎缩，分泌物 4、鼻 窦,鼻 窦（nasal sinus）,四对，都有窦口与鼻腔相通。炎症时鼻塞、流涕、压痛、头痛。 上颌窦： 左右颧部 额 窦：眼眶上缘内侧 筛 窦：鼻根部与眼内眦之间 蝶 窦：体表不能检查,鼻窦检查,各鼻旁窦炎的疼痛部位,四、口腔（mouth),口唇：发绀、苍白、糜烂、皲裂、疱疹、小儿畸形等 口腔黏膜 色素斑(Addison病)肾上腺素皮质功能低下 麻疹斑(Koplik斑)麻疹 出血点或瘀斑出血性疾病 鹅口疮见于霉菌感染 牙齿和牙龈(龋齿、缺牙、义牙) 舌,口腔黏膜病变,先天性唇裂,牙齿的表示方法,龋齿 残根 义齿 缺齿 右 左 四个象限标明部位 下,上,舌（tongue）,镜面舌贫血，营养不良 草莓舌见于猩红热、发热病人 干燥舌脱水、阿托品中毒病人 地图舌核黄素缺乏 毛舌/黑舌真菌感染,舌（tongue),口咽 (oral pharynx),位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中 检查方法让病人张口发啊音，以压舌板压舌的前23处，可见腭、软腭、悬雍垂、扁桃体及咽后壁的情况 扁桃体按其大小可分为三度 一度扁桃体肿大不超过咽腭弓，二度扁桃体肿大超过咽腭弓， 三度扁桃体肿大达到或超过咽后壁。,口腔气味,烟味 酒味 口臭味牙龈炎 烂苹果味酮症酸中毒 尿味尿毒症 肝臭味肝坏死 大蒜味有机磷中毒,第三讲 颈部检查（Neck Examination）,外形与分区 皮肤与包块 血管 甲状腺 气管,一、颈部外形及分区,颈前三角、颈后三角,二、姿势与运动,斜颈见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性肌痉挛和斜颈。 颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。,三、颈部包块,1、颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染（疖、痈、结核）及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。 2、颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。,四、颈部血管-颈静脉,1、正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3以内。 2、颈静脉怒张：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征。 3、颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全。,颈静脉怒张,半卧位30- 45颈静脉充盈水平超过锁骨上缘至下颌角间距的2/3为之 见于静脉压力增高的疾患：右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液等。,五、甲状腺（thyroid）,正常位于甲状软骨下方及侧方 柔软，不易触及 可随吞咽上下移动,1、视诊：正常一般看不到，检查时注意其大小、是否对称、质地、光滑与否、活动度、触痛、结节、震颤、杂音等。 2、触诊：检查方法 （1）前面触诊 （2）后面触诊 3、听诊：血管杂音,甲状腺触诊的方法,甲状腺峡部：位于环状软骨下方第2-4气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无长大和肿块。 甲状腺侧叶： 前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动物，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一侧甲状腺。 后面触诊：类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,甲状腺肿大分度,分三度 度：不能看出肿大但能触及者； 度：能看到肿大又能触及， 但在胸锁乳突肌内； 度：超过胸锁乳突肌外缘,甲状腺肿大的临床意义,明显肿大单纯性甲状腺肿 伴震颤血管杂音甲状腺功能亢进 伴发热疼痛甲状腺炎 伴结节质硬甲状腺癌,六、气 管,（1）颈部处于自然正中位置，医生将食指与无名指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管上，观察中指是否在食指与无名指之间。 （2）以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌