课件：感染性休克四川大学.ppt

感染性休克 septic shock,四川大学华西医院感染性疾病中心 王丽春,2019,-,1,概 念,中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock），是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征,2019,-,2,全身炎症反应综合征 脓毒症 严重脓毒症 脓毒症性低血压 感染性休克 多脏器功能不全综合征,与感染相关的重要概念,美国ACCP/SCCM（1991）,2019,-,3,全身炎症反应综合征（SIRS） 由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现： 体温38 或36 心率90 次min 呼吸20 次min，或PaCO232 mmHg 白细胞计数12 000/mm3，或4 000/mm3，或未成熟细胞（杆状核）细胞10%,与感染相关的重要概念,2019,-,4,与感染相关的重要概念,脓毒症（sepsis） 由感染引起的全身炎症反应综合征 严重脓毒症（severe sepsis） 伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症,2019,-,5,脓毒症性低血压（sepsis-induced hypotension） 脓毒症导致收缩压低于90 mmHg，或较基础血压下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低血压 感染性休克（septic shock） 具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常,与感染相关的重要概念,2019,-,6,与感染相关的重要概念,多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS） 急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预,内环境已无法维持正常,2019,-,7,不同程度严重感染的病死率,2019,-,8,病因与发病机制,病原体 病原微生物种类 病原体数量与毒力 侵犯部位、范围 宿主 机体免疫力 侵袭性操作,2019,-,9,感染性休克病原体,细菌 革兰阴性菌 大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌 革兰阳性菌 肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等 病毒 肾综合征出血热病毒等 其它 立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等,2019,-,10,容易引起休克的感染部位,肺部 最常见 腹部 次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等 泌尿道 尤其是长时间留置导尿管 皮肤、软组织 疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染 其它 如暴发性流脑、导管介入治疗等,2019,-,11,免疫受损 HIV、先天免疫缺陷、放疗、化疗等 慢性病 糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等 年龄 老年、婴幼儿 其它 营养不良、嗜酒等,宿主因素的影响,各种引起免疫力下降的因素,2019,-,12,致病机理,病原体产物 内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等） 效应细胞 单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等 Toll样受体（TLR）、CD14分子 炎症介质和细胞因子 TNF- 、IL-1 、IL-6、IL-12、IFN-等 微循环障碍和组织器官的直接损伤,2019,-,13,致病机理,微循环障碍,组织细胞的直接损伤,缺血缺氧期,淤血缺氧期,微循环衰竭期,心肌 血管内皮细胞 其它重要组织器官,2019,-,14,组织细胞的损伤,炎症介质 细胞因子,细菌毒素 直接作用,细胞,Na+-K+-ATP酶 运转失调,细胞内Na+蓄积 引起细胞水肿,溶酶体受损,生物氧化功能受损 三羧酸循环受阻,细胞膜损伤,缺血缺氧 酸中毒,线粒体受损,释放多种酶,.,细胞自溶,代谢紊乱乳酸蓄积,2019,-,15,一氧化氮与感染性休克,一氧化氮合成酶（NOS）,结构型 （cNOS）,诱导型 （iNOS）,生理,感染,细胞内钙离子增加,细胞因子炎症介质,血管内皮细胞、单核-吞噬细胞、心肌细胞等,适量NO,过量NO,调节血管舒缩维持内脏血流,心肌抑制，收缩力减弱 血管扩张并对缩血管物质 反应性降低引起低血压 内脏血流减少,休克,2019,-,16,机制 动静脉短路开放，保证回心血量 -受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现 顽固性低血压 “暖性休克” 转归 不及时纠正，很快将变为低动力型,血流动力学,高动力型（高排低阻型）,2019,-,17,血流动力学,低动力型（低排高阻型）,机制 心肌细胞损伤 小血管痉挛，外周血管阻力增加 表现 “冷性休克” 血压下降,2019,-,18,重要脏器的结构与功能改变,心脏 心肌泵血功能下降 心肌纤维可有变性、坏死、断裂 、血栓形成 肾脏 早期肾皮质缺血，尿量减少 晚期肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭 并发DIC时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死,2019,-,19,重要脏器的结构与功能改变,肺脏 动-静脉短路开放通气-血流比值失调 肺表面活性物质减少，肺泡萎陷 肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成 ARDS（acute respiratory distress syndrome）,2019,-,20,肝脏 小叶中央区出现肝细胞变性、坏死 物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损 胃肠 黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡 脑 缺血缺氧，致脑水肿 时间过长时不可逆性脑损伤,重要脏器的结构与功能改变,2019,-,21,DIC引起的肺部血栓,2019,-,22,肾小球广泛微血栓形成,2019,-,23,临床表现,寒战高热，或体温过低36 交感神经兴奋症状 血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速 呼吸深而快 面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀 尿量减少,休克早期,2019,-,24,烦躁或意识不清 血压下降，收缩压低于10.6 kpa（80 mmHg）， 脉压低于20 mmHg，脉搏细速 呼吸浅快 皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷 尿量进一步减少，甚至无尿,临床表现,休克中期,2019,-,25,DIC 急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭,休克晚期,临床表现,2019,-,26,DIC引起的皮肤紫癜,2019,-,27,ARDS胸片：毛玻璃样变（一）,2019,-,28,ARDS胸片：毛玻璃样变（二）,2019,-,29,ARDS胸片：毛玻璃样变（三）,2019,-,30,诊 断,感染性疾病存在的依据 休克存在的依据,2019,-,31,感染存在且为引起休克的原发因素 病原检查 涂片、培养等,诊 断,感染性疾病存在的依据,2019,-,32,感染部位的确定 大多数可以明确感染部位,诊 断,感染性疾病存在的依据,2019,-,33,休克发生的早期征象,诊 断,休克存在的依据,体温过高（40.5 ）或过低（36 ） 神志改变，如表情淡漠或烦躁不安 呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现 心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常 尿量减少（30 mL/h，至少1 h以上） 血压12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压 血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少 不明原因的肝、肾功能损害等,2019,-,34,临床表现 血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAWP） 实验室检查,诊 断,休克存在的依据,2019,-,35,血常规 白细胞计数大多增高，在（1530）109/L之间 中性粒细胞增多伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC,诊 断,实验室检查,2019,-,36,病原学检查 血培养 其它体液、感染灶分泌物培养 皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养,诊 断,实验室检查,2019,-,37,血液生化检查 二氧化碳结合力（CO2CP）、电解质 血气分析 血乳酸 对判断预后有一定价值 血清ALT、CPK、LDH同功酶等 反映脏器损害,诊 断,实验室检查,2019,-,38,诊 断,血液流变学 DIC的检查 凝血酶原时间 纤维蛋白降解产物（FDP） 血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）,实验室检查,2019,-,39,诊 断,实验室检查,肾功能检查,肾前性肾功能不全 器质性急性肾衰 尿比重 1.018 多1.010且固定 尿/血渗透压 1.3 1.1 尿钠（ mmol/L ） 20 40 尿/血肌酐 40 20 肾衰指数 1 1 钠排泄分数（%） 1 1,2019,-,40,治 疗,一般紧急处理 抗休克治疗 病因治疗,2019,-,41,镇静、平卧或半卧位 保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧 建立静脉通道 生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测 血流动力学监测,治 疗,一般紧急处理,2019,-,42,补充血容量 胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、 全血、羟乙基淀粉（706代血浆） 晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、 5%碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液,治 疗,抗休克治疗,2019,-,43,补充血容量 原则：先晶后胶、先盐后糖、先多后少 先快后慢、见尿补钾 注意：根据有无脱水及心功能增减液体 有无颈静脉充盈 有无气促及肺底啰音 最好在CVP或PAWP监护下进行,治 疗,抗休克治疗,2019,-,44,补充血容量 目标： 组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失 收缩压90 mmHg 、脉压30 mmHg 脉率100 次/min 尿量30 mL/h 血液浓缩现象消失,治 疗,抗休克治疗,2019,-,45,纠正酸中毒 最主要靠改善组织血液灌注 缓冲碱的使用： 首选5%碳酸氢钠 11.2%乳酸钠 三羟甲基氨基甲烷（THAM）,治 疗,抗休克治疗,2019,-,46,血管活性药物 目的: 调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞 暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供 原则 : 必须在充分扩容基础上进行 根据不同类型的休克选用不同药物,治 疗,抗休克治疗,2019,-,47,血管活性药物 扩血管药物 低排高阻型休克 受体阻滞剂 酚妥拉明、氯丙嗪 受体兴奋剂 多巴胺、去甲肾上腺素 抗胆碱能药物 山莨菪碱（654-2）、阿托品 缩血管药物 高排低阻型休克 间羟胺 （阿拉明）,治 疗,抗休克治疗,2019,-,48,肾上腺皮质激素的应用 使用依据 感染性休克中的过度炎症反应 感染性休克中的肾上腺皮质功能不全 药理作用 稳定循环功能 抑制过度的炎症反应,治 疗,抗休克治疗,2019,-,49,肾上腺皮质激素的应用 争议较大 副作用多 不能改善患者预后 临床应用 原有肾上腺皮质功能不全者 早期、小剂量 早用早停,治 疗,抗休克治疗,2019,-,50,维护重要脏器的功能 急性心功能不全 ARDS 急性肾功能衰竭 脑水肿 肝昏迷 消化道出血,治 疗,抗休克治疗,2019,-,51,原发感染灶和迁徙感染灶的处理 抗生素的合理应用 内毒素和炎症介质的拮抗治疗,治 疗,病因治疗,2019,-,52,后面内容直接删除就行 资料可以编辑