课件：国际权威糖尿病指南综合解读.ppt

本文档由医学百事通高端医生网提供 在线咨询医生网址:, 引 言,糖尿病的历史 新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果 糖尿病发病风险随年龄增长上升 城市化使糖尿病患病率明显增高 该调查给我们的启示,消渴症 黄帝内经（400 B.C.） 糖尿病（Diabetes Mellitus）Thomas Willis （英格兰，1674 ） 高血糖 Claude Bernard （法国，1859） 胰岛素的发现Jeande Meyer （比利时，1909） 胰岛素提取成功J.J.R.Macleod&Fredrick Banting （加拿大）（1923年诺贝尔奖）,Fredrick Banting,糖尿病的历史,J.J.R.Macleod,新英格兰医学杂志发表中国糖尿病调查结果,2010年5月，新英格兰医学杂志发表中华医学会糖尿病学分会“中国糖尿病和代谢综合征研究组”关于我国糖尿病患病率调查的结果,我国20岁以上人群中男性 和女性糖尿病的患病率分别达10.6% 和8.8% 总体患病率已达9.7% 同期糖尿病前期的患病率高达15.5%,我国总糖尿病患病人数达9千2百万以上 糖尿病前期人数达1亿4千8百万以上,糖尿病发病风险随年龄增长上升,城市化使糖尿病患病率明显增高, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,糖尿病分类, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,血糖相关检测和糖尿病的分类(AACE2010),糖尿病诊断标准(NAAES),A1C 6.5% * ，或 实验室应采用经NGSP认可并符合DCCT检测标准的方法进行检测 FPG 126 mg/dl (7.0 mmol/l) * ，或 空腹的定义是指至少8小时未摄入热卡 OGTT试验2h血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl）*，或 试验应按照世界卫生组织（WHO）推荐的方法执行，将75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷 且随机血糖 200 mg/dl (11.1 mmol/l) 有高血糖的症状或高血糖危象 如无高血糖症状，标准中的第13项应进行重复检测以确诊,新纳入的诊断标准A1C 实验室技术的发展及推广和检测技术的成熟使HbA1c的测定准确可行；较低的敏感性可以通过检测人员的实践经验弥补 标准的纳入有助于发现更多潜在的糖尿病患者，有利于糖尿病早诊断早治疗的实现,血糖相关检测和糖尿病的分类,空腹血糖调节受损（IFG）：FPG 5.66.9 mmol/L（100125 mg/dl）或 糖耐量异常（IGT）：OGTT试验中2-h PG 7.811.0 mmol/L（140199 mg/dl）或 A1C 5.76.4% 对上述三项检测而言，风险是连续的，风险可延续到低限以下。而离高限越近则风险越大，但风险的增加不成比例。,糖尿病前期的诊断, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,超重（BMI25kg/m2）并有以下危险因素的成人都应考虑做筛查 即使对于不存在以上危险因素者，亦建议其在45岁以后行糖尿病筛查 对于筛查结果正常者 至少应每3年对其进行定期复查 检查指标： A1C, FPG, 或 2-h 75g OGTT 如糖尿病风险增加应考虑缩短复查周期 识别并治疗其他有关心血管疾病(CVD)的风险,对无症状成人糖尿病患者的筛查标准,一级亲属有糖尿病史 心血管疾病 超重或肥胖 体力生活缺乏 高风险种族 糖耐量异常病史 空腹血糖受损病史 代谢综合征,高血压 血甘油三酯升高 高密度脂蛋白降低 妊娠糖尿病病史 巨大儿生产(4kg)史 多囊卵巢综合征 严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,ADA指南的糖尿病全面治疗内容,起始评估 糖尿病的管理 血糖控制 综合药物治疗 自我管理 医学营养治疗 体育锻炼,心理评估与治疗 难控血糖的处理 低血糖的治疗 并发症的处理 肥胖的手术治疗 免疫接种,A1C7%应作为一个开始用药或者改变治疗方案的分水岭 A1C控制目标一般推荐7% 应当根据实际情况权衡利弊进行个体化治疗并确定A1C控制目标 考虑预期寿命、低血糖风险、是否存在心血管系统病变（CVD）等情况制定治疗目标和计划,治疗的目标A1C7%,两项发表在新英格兰杂志的研究表明 使用强化治疗将血糖降至接近正常水平，对于治疗糖尿病特有的微血管病变（视网膜病变、肾脏病变和神经病变）极有帮助 通过强化治疗保持A1C的低水平，也有利于治疗心血管系统疾病并发症,通向目标之路 强化治疗,ADA/EASD在最新的共识中指出 糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始 初始治疗为生活方式干预的同时服用二甲双胍 当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗的基石上加用,2型糖尿病的综合药物治疗原则,ADA/EASD共同指南认为 优秀的降糖药除了具有降糖效果，还应具有以下效果 减少慢性并发症 安全性高 耐受性好,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,ADA/EASD指南对优秀降糖药的标准,使用方便 价格低廉,ADA/EASD指南的序列用药方案,ADA/EASD指南的序列用药方案流程图,首选治疗方案的优劣比较,二甲双胍相关的临床经验及科研结果,主要作用：降低肝糖输出，同时降低空腹血糖 单独使用二甲双胍可以将A1C水平降低1.5% 单独使用二甲双胍治疗通常不会发生低血糖 二甲双胍在患有糖尿病前期患者中也能安全使用 英国糖尿病前瞻性研究显示，二甲双胍治疗可改善心血管系统疾病的预后 由于肾功能不全的患者服用二甲双胍可增加乳酸中毒的风险，所以它被认为是二甲双胍的一个禁忌证，但研究发现其发生的几率为1/10万 只有当肾小球滤过率降至30ml/min以下时，二甲双胍才可能产生危害,二甲双胍（Metformin）的历史,由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸,在治疗伊始，二甲双胍就应当和改变生活方式一同进行 在没有特殊禁忌证的情况下，二甲双胍应当成为首选治疗 二甲双胍的用量应当在耐受的前提下，在1-2个月内加量至其产生最大效果 初始剂量为500mg 每日12次(随早餐或晚餐服用)，也可以服用850mg 1次/日 如果没有出现胃肠道症状，5-7天后可增加剂量至850mg或500mg2片 2次/日，随早餐和晚餐服用 当出现胃肠道症状时，可将服用剂量减回原剂量，以后再考虑加量 最佳服用剂量可达1,000mg 2次/日，但通常服用量为850mg 2次/日,降糖治疗之 二甲双胍的用药原则及加量方法,主要的副作用是低血糖，持续时间较长且有生命危险 刚开始使用磺脲类药物通常会增加2kg的体重 单独使用后降糖效果快，但持续时间不如单独使用二甲双胍 美国大学组糖尿病研究（UGDP）指出磺脲类药物具有潜在增加心血管疾病死亡率的作用，但之后UKPDS和ADVANCE研究未证实 半足量即可获得最大降糖效果，所以应当避免更高的使用剂量,降糖治疗之 磺脲类药物,只要用量足，可将任何水平A1C降至目标水平 可使体重增加约24kg，该副作用可能与血糖的回落成正比，是尿糖减少所致 在大量临床试验中，为了达到正常血糖并使A1C接近7%，严重低血糖的发病率为每100人每年发生13例 在美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）的强化治疗组中，低血糖发病率为每100人每年发生61例 当开始使用胰岛素治疗时，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂（磺脲类和格列奈类药物）,降糖治疗之胰岛素,SMBG是指从治疗开始每天检测空腹和餐前血糖水平 SMBG对调整用药具有极其重要的指导作用，其在摸索胰岛素用量时的作用尤其突出 使用胰岛素治疗时，每天SMBG的次数应当在3次以上 如果口服降糖药中不含有磺脲类及格列奈类药物，因不易引起低血糖，所以通常不需要SMBG,胰岛素治疗的前提自我监测血糖(SMBG),二甲双胍,低血糖始终是胰岛素治疗最大的限制因素 严重的低血糖可致严重的后果，例如跌倒和车祸。对自身和他人的生命财产安全造成伤害 既往有严重低血糖病史的2型糖尿病的老年患者有极大的痴呆风险,胰岛素治疗的天敌低血糖,首选方案中三种药物导致低血糖的风险比较,结论：磺脲类药物能显著提高发生低血糖的风险，与使用二甲双胍的优势比为2.79,Metformin, Sulfonylureas, or Other Antidiabetes Drugs and the Risk of Lactic Acidosis or Hypoglycemia Diabetes Care, volume 31, number 11, November 2008,应用磺脲类药物、二甲双胍或胰岛素治疗后发生低血糖的风险比较,次选方案及其他治疗药物的降糖效果比较（A1C）,又称为TZD和格列酮类药物 单独服用降糖效果较差，降低A1C 0.51.4% 最常见副作用为体重增加和液体潴留，表现为外周性水肿，、充血性心力衰竭的风险增加一倍 罗格列酮可增加心肌梗死的风险率为3040% 可增加骨折病例,降糖治疗之 噻唑啉二酮类药物,易与细胞上的GLP-1受体紧密结合，增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，主要降低餐后血糖 有关的数据较少，该药物降糖效果为降A1C 0.51% 代表药物为艾塞那肽，可抑制胰高血糖素分泌并降低胃动力 该药无低血糖副作用，但与胃肠功能紊乱高度相关，3045%使用该药的患者出现恶心、呕吐、腹泻等症状；依泽那太在用药6个月后可使体重降低23kg ，其中部分原因可能与胃肠道副作用有关 可能与胰腺炎相关,降糖治疗之 GLP-1激动剂,降糖效果为降低A1C约0.50.8% 由于大量碳水化合物流向结肠，通常可导致大量产气和胃肠道症状 25%45%的临床试验对象因此而停止服用糖苷酶抑制剂,降糖治疗之 糖苷酶抑制剂,与磺脲类同属胰岛素促泌剂 降糖效果为降低A1C约1.5% 药效持续时间短，故需增加服药频次 同磺脲类类似，同样有增加体重的风险 有发生低血糖的风险，虽然发生率较磺脲类略低,降糖治疗之 格列奈类,餐前皮下注射，可延缓胃排空，从而通过依赖葡萄糖的模式来抑制胰高血糖素的分泌；主要作用是减少餐后血糖 可使A1C降低0.51 .0% 主要副作用为为胃肠道症状；临床试验中大约30%的用药人群出现恶心症状 用药6个月后，可出现与该药相关的体重减轻（11.5kg），部分原因是胃肠道副作用,降糖治疗之普兰林肽,可以增强葡萄糖介导的胰岛素分泌，同时抑制胰高血糖素的分泌 对体重无影响且相对较易耐受 降低A1C水平的值为0.50.8% 单药治疗不会引起低血糖,降糖治疗之 DPP-4抑制剂,Available at /pub AACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE,治疗目标：A1C6.5%,调整生活方式,TZD,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,胰岛素 + 其它药物,胰岛素 其他药物,胰岛素 其他药物,二甲双胍,未服药,治疗中,有症状,无症状,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,磺脲类或格列奈类,TZD,+ 磺脲类,+ TZD,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,胰岛素 + 其它药物,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,23个月,单药治疗,AACE/ACE根据不同的A1C，指南制定了3种不同的治疗方案,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗一,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE认为二甲双胍安全有效是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物,单一疗法:,双重治疗: 二甲双胍安全有效依然是大部分患者在双重治疗中的基石,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗二,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗三,三重治疗 二甲双胍安全有效仍然保持在三重治疗中的基石地位,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE 建议： 对A1C=6.57.5%的降糖治疗四,胰岛素治疗 二甲双胍与胰岛素合用最为广泛 艾塞那肽和DDP-4抑制剂尚未被FDA同意与胰岛素合用 考来维仑和糖苷酶抑制剂等药物不能发挥足够的疗效 在应用速效胰岛素类似物或预混胰岛素制剂时，应停用磺脲类和格列奈类 TZD和胰岛素合用使体重增加、液体潴留充血性心力衰竭和骨折的发生率明显上升,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,当三重治疗都无法控制血糖时，表明细胞分泌绝对不足，则需要开始进行以胰岛素为主的综合治疗,Available at /pub AACE October 2009 May not be reproduced in any form without express permission from AACE,AACE/ACE 的降糖治疗方案,治疗目标：A1C6.5%,调整生活方式,TZD,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,胰岛素 + 其它药物,胰岛素 其他药物,胰岛素 其他药物,二甲双胍,未服药,治疗中,有症状,无症状,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂 或 TZD,磺脲类或格列奈类,TZD,+ 磺脲类,+ TZD,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,二甲双胍,GLP-1激动剂 或DPP4抑制剂,胰岛素 + 其它药物,双重治疗,三重治疗,23个月,23个月,23个月,单药治疗,AACE/ACE 建议： 对A1C=7.69.0%的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,双重治疗,三重治疗,双重治疗及三重治疗的基石,AACE/ACE 建议： 对A1C9%的降糖治疗,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,联合用药 A1C9%未使用降糖药的患者使用1种、2种甚至3种口服药物都不可能达到A1C6.5% 只有当患者无症状，特别是新发糖尿病患者，其胰岛细胞可能尚保存一部分功能，使用双重和三重治疗才可能有效,糖尿病是进展性疾病,ADA/EASD认为 糖尿病是一种进行性发展的疾病 血糖会随着时间推移而升高 当降糖目标无法达到时 使用更大剂量的降糖药 联合使用降糖药物,AACE/ACE指南不推荐常规人胰岛素和NPH胰岛素基于： 胰岛素制剂无法准确预测起效和持续时间 无法完全模拟正常的胰岛素生理曲线 控制高血糖所需的胰岛素剂量往往也增加低血糖发生的风险,AACE/ACE Diabetes Algorithm ENDOCRINE PRACTICE Vol 15 No.6 September/October 2009,AACE/ACE指南的建议,NICE 2型糖尿病的临床指南（2009年）：二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药，在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选,NICE clinical guideline, www .uk.,13,NICE:英国国家卫生及临床优化研究所,51,两大更新：二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程,52,2010年中国2型糖尿病防治指南,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素 或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素 或预混胰岛素,二甲双胍：起始首选 贯穿始终,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍 如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中, 2010年中国2型糖尿病防治指南,53,2010年中国2型糖尿病防治指南,二甲双胍在治疗路径中地位提高的原因,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中，推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药 临床试验显示，二甲双胍： 使HbA1c下降1-2% 使体重下降 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡 单独使用不导致低血糖, 2010年中国2型糖尿病防治指南,54,2010年中国2型糖尿病防治指南, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,心血管系统病变(CVD) 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,糖尿病并发症,Standards of Medical Care in Diabetes 2011 Diabetes Care, volume 34, Supplement 1, January 2011,另有研究表明，在高血糖环境中，不仅增加心血管系统病变（CVD）的风险，其他疾病的发生率也大大增加,高血糖对心血管系统病变的影响,一项多因素干预的12年随访研究发现，在任意水平总胆固醇的人群中，糖尿病患者发生心血管系统病变（CVD）的风险比非糖尿病人群高3倍,Diabetes Care February 1993 vol. 16 no. 2 434-444,降糖有助于治疗心血管系统病变（CVD）,10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes N ENGL J MED 359;15 WWW.NEJM.ORG OCTOBER 9, 2008,两手抓，两手都要硬,降 糖,心血管系统病变（CVD）,二甲双胍在治疗糖尿病的同时对心血管系统有保护作用,Effect of intenslve blood-glucose control with metformin oncompllcatlons in overwelght patlents with type 2 diabetes The lancet vo1352 September 12, 1998,结论：其它治疗相比，二甲双胍在糖尿病相关终点、以及大血管病变(MI、猝死、心绞痛、中风、周围血管病变)中具有优势,二甲双胍联合其他药物的强化治疗, 糖尿病指南解读,糖尿病的分类 糖尿病的诊断标准 糖尿病的筛查 糖尿病的治疗 糖尿病的并发症（CVD） 青少年糖尿病的治疗,饮食控制及改善生活方式是治疗的首选，但其在青少年中的作用仍未被全面研究 青少年糖尿病的治疗方式与成人的治疗方式相似 二甲双胍是FDA唯一认可可用于2型糖尿病患儿的口服药，其在青少年糖尿病中的作用已有相当的研究 胰岛素治疗也是一种有效方案，并可与二甲双胍联合应用,二甲双胍是治疗青少年糖尿病的唯一口服药,AACE Diabetes Care Plan Guidelines, Endocr Pract. 2011; 17(Suppl 2) 7,二甲双胍治疗青少年糖尿病的研究,二甲双胍在不同年龄及种族的亚组中均可显著降低青少年FPG和A1C 二甲双胍组在整个研究过程中未发生一例体重或血脂方面的副作用,Effect of Metformin in Pediatric Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care, volume 25, number 1, January 2002,本讲座所有言论均来自 所有参考临床研究数据均来自以上指南,声 明,我们在ADA糖尿病治疗指南2011解读基础上，补充了AACE、NICE、ADA/EASD、AA