课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病基础知识.ppt

For Internal Training Purposes Only,冠心病基础知识,天津铁路体检中心 杨汗中,1,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识,For Internal Training Purposes Only,心脏: 胸腔中的位置,For Internal Training Purposes Only,上腔大静脉,左心房,二尖瓣 (僧帽瓣),三尖瓣,右心房,主动脉,左心室,肺动脉瓣,主动脉瓣,右心室,下腔静脉,心脏隔膜,心脏的主要结构,For Internal Training Purposes Only,体循环中的血液,静脉,右心房,右心室,肺动脉干,肺,肺静脉,左心房,左心室,主动脉,体循环,三尖瓣,肺动脉瓣,二尖瓣,主动脉瓣,心血管循环,= 静脉血 （缺氧血）,= 动脉血,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,7,冠状动脉,Guyton REFERENCE,For Internal Training Purposes Only,心室壁,For Internal Training Purposes Only,心肌灌注,For Internal Training Purposes Only,9,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,正常的冠状动脉,For Internal Training Purposes Only,11,/WebPath/ATHHTML/ATH001.html. Accessed 3/16/09.,For Internal Training Purposes Only,主要内容,心脏解剖学/生理学基础知识 急性冠脉综合征概述 急性冠状动脉综合征的病理生理学 急性冠脉综合征的诊断和危险分层 急性冠脉综合征的治疗,急性冠脉综合征(ACS),急性冠脉综合征（ Acute coronary syndrome） 是指冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。 为急性心肌缺血引起的一组进展性疾病谱，包括不稳定心绞痛（UA) ，非ST段抬高心肌梗死 （NSTEMI)以及ST段抬高心肌梗死(STEMI），猝死,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,Circulation 2007,Eur Heart J 2007,急性冠脉综合征(ACS)流行病学,For Internal Training Purposes Only,冠心病发病率10年增加23倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势：北方南方,急性冠状动脉综合征分类演变,80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: Q波和无Q波心肌梗死 90年代以来: ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死以及“不稳定型心绞痛 ”,For Internal Training Purposes Only,新的分类标准的优点,强调了早期干预的重要性：透壁/非透壁或Q波/无Q波都是心肌坏死的表现或后果。 近年来已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效早期干预方法(抗栓、溶栓、介入干预)，应在Q波出现之前早期干预 ST段抬高与无ST段抬高的急性冠脉综合征干预对象不同,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,主要内容,急性冠状动脉综合征的病理生理学,急性冠脉综合征 (ACS)病理生理,ACS这组疾病共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样斑块破裂引起的血小板聚集，血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,急性冠脉综合征 (ACS),Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):210-213.,SUDDEN DEATH,SUDDEN DEATH,不稳定性心绞痛,非ST 段抬高的心肌梗塞,ST段抬高的心肌梗塞,猝死,猝死,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,稳定 vs. 不稳定斑块,Source: Weissberg P. 2001,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂,血小板粘附,血小板活化,部分闭塞性动脉血栓 & 不稳定性心绞痛,微循环栓塞 & 非ST段抬高的心肌梗死,完全闭塞性动脉血栓 & ST段抬高的心肌梗死,急性冠状动脉综合征的病理生理学,White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂,斑块纤维帽受到损伤致使斑块破裂导致脂核中的凝血酶原以及内膜下基质暴露在血液中 许多因素可以导致不稳定性斑块破裂,Shoulder region,Falk E. Circulation. 1992;86(6 Suppl):III30-42.,Healthwise, Inc.,For Internal Training Purposes Only,血栓形成,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂后形成的血栓的结构,UA/NSTEMI: 部分闭塞性血栓（主要是血小板血栓）,斑块内血栓 （血小板血栓）,斑块内核,STEMI: 闭塞性血栓（血小板，红细胞，纤维蛋白),斑块内血栓 （血小板血栓）,斑块内核,猝死,White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,斑块破裂处纤维蛋白原与 GP IIb-IIIa受体结合进一步 桥联血小板,血小板,纤维蛋白原,斑块破裂,GP IIb-IIIa,NSTE ACS通常是由冠状动脉内部分闭塞性的富含血小板的血栓引起的,未被阻塞的部分,血栓,Artery wall,Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213 Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,NSTE ACS中的血栓,For Internal Training Purposes Only,STEMI中的血栓,斑块破裂处血小板聚集进一步稳定形成纤维蛋白网状结构,血小板,红细胞,纤维蛋白 网状结构,STEMI通常是由冠状动脉血管中 完全闭塞性的富含纤维蛋白的血 栓引发的,Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,For Internal Training Purposes Only,血小板,血液中最小的有形成分 1 L 血液中大概有 250,000个血小板 平均生命周期: 8-12 天 由致密颗粒组成，包括: 血清素 二磷酸腺苷 (ADP) 透明颗粒，包括: 纤维蛋白原 Von Willebrand 因子(vWf) 凝血因子 V,Colman RW, Clowes AW, George JN, et al. Overview of hemostasis. In: Hemostasis and Thrombosis. 4th ed. Colman RW et al., Eds. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 2001: 3-16.,For Internal Training Purposes Only,血小板在病理性血栓形成中的作用,White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,血小板粘附，活化和聚集,White HD. Am J Cardiol. 1997;80 (4A):2B-10B.,For Internal Training Purposes Only,微循环栓塞的机理,微栓子从富含血小板的血栓中分离出来,移动到微脉管系统,降低心肌的血流量和氧气供给,Gibson CM, Schmig A. Circulation,2004;109:3096-3105,For Internal Training Purposes Only,主要内容,急性冠脉综合征的诊断和危险分层,For Internal Training Purposes Only,心肌缺血的疾病谱,急性冠状动脉综合征,血管中有血栓存在,稳定性心绞痛,不稳定性心绞痛 (UA),非ST段抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的心肌梗死 (STEMI),猝死,Adapted from Cannon CP. Contemporary Diagnosis and Management of Acute Coronary Syndromes. 2nd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care Co.; 2008.,34,For Internal Training Purposes Only,年龄 65, 3个冠心病 危险因素 （家族史，糖尿病，高血压，高胆固醇血症，吸烟）,ST段压低 0.5 mm,心肌酶升高,24h内有严重心绞痛,历史指标,临床指征,危险分值 = 以上分值的和 (0 - 7),冠心病史 (冠脉狭窄 50%),7天内服用过阿斯匹林,14天内心血管事件的发生率（%）*,Antman et al. JAMA 2000; 284: 835 - 842,1,1,1,1,1,1,1,UA/NSTEMI： TIMI 危险评分,分值,了解更多信息请登陆 ,*准入标准:过去24小时有静息性心绞痛，有冠心病指征（ST段或者心肌酶变化）的 UA或 NSTEMI病人,死亡/心梗 (%),TIMI 危险评分,ACS的诊断,临床症状及病史 心电图 血清标记物,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,疑似ACS病人的评估和管理方法,Adapted from Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ACS患者诊断流程和治疗方案,1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 18091840.,临床怀疑ACS,应激试验，冠脉造影,PCI, CABG 或内科治疗取决于临床和造影情况,*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷,For Internal Training Purposes Only,STEMI,临床表现,心电图(ECG),血清标记物,危险分层,非心源性胸痛,稳定性 心绞痛,不稳定 心绞痛,NSTEMI,阴性,阳性,ST段/T 波改变,ST 段抬高,患病可能性低,中-高危,STEMI,阴性,非典型 胸痛,低危,持续性 胸痛,Cannon, Braunwald. Heart Disease. 2001.,静息胸痛,既往MI, 糖尿病,服用阿司匹林史,劳累性胸痛,ACS的诊断,不稳定型心绞痛 无Q波心肌梗死 急诊PCI（STEMI） 左室射血分数下降 充血性心力衰竭（现在或以前得过） 外周血管疾病 胰岛素依赖型糖尿病,血栓 分岔 长度 20 毫米 角度 45 with Ca+ 静脉套接 偏心 不规则,临床,冠状动脉解剖学,中度到高危患者特点,For Internal Training Purposes Only,心电图 (ECG),P = 心房收缩 QRS = 心室收缩 T = 心室复极化 ST = S段和T段之间的部分,正常,NSTE ACS,STEMI,For Internal Training Purposes Only,血清标记物 (酶),如果心肌由于缺血（或者介入治疗）受到损伤，特定的心肌酶会释放入血 这些酶的存在和水平可以帮助诊断和危险分层 主要检查指标： 肌酸激酶（CK-MB） 肌红蛋白 肌球蛋白（Tn),For Internal Training Purposes Only,肌酸激酶Creatine Kinas (CK),存在于所有的横纹肌中, CK 有三种同工酶, 每种酶都由2个部分组成, M 和B. CK-MM: 存在于心脏和骨骼中 CK-MB: 主要存在于心脏中,只有5%存在于骨骼肌中 CK-BB: 只存在于脑中 CK-MB在心肌缺血312小时升高，20小时达峰值并且保持24到48小时 敏感性不高，检测小范围心肌损伤的能力有限,肌红蛋白Myoglobin,出现早：14小时即升高，67小时达峰，24小时后消失 特异性差：骨骼肌损伤、创伤、肾功能衰竭等疾病，都可导致其升高 敏感性高，可用于ACS早期排除诊断的重要指标 可用于再梗死的诊断：结合临床，如肌红蛋白重新升高，应考虑为再梗死或梗死延展,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,肌钙蛋白Troponin(Tn),肌钙蛋白复合物是由3种独立的蛋白质组成 TnT & TnI 只在心肌中表达，是迄今心肌损伤最特异的标志物 TnT 在心肌受损4-6小时内释放入血，保持10-14 天 TnI 在心肌受损6小时内可以检测到，并且保持7-10天 敏感性高，可用于诊断微小心肌梗死,For Internal Training Purposes Only,46,ACS患者血清标记物水平-时间曲线,TnT 和TnI 是心肌损伤的特定标志物,节选自 Bassand J, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-1660.,就诊后小时数,0,20,40,60,80,100,正常值上限的倍数,4,3,2,1,0,CK-MB,肌红蛋白,cTnl,cTnT,For Internal Training Purposes Only,Antman et al. N Engl J Med. 1996;335:1342-1349.,不同TnI水平的患者42天死亡率结果:,For Internal Training Purposes Only,节选自 Galvani M, et al. Circulation. 1997; 95:20532059.,CK-MB阴性的UA患者30天心血管事件,n = 22,n = 69,For Internal Training Purposes Only,主要内容,急性冠脉综合征的治疗,For Internal Training Purposes Only,ACS的治疗,治疗目标：快速溶解纤维蛋白，实现血运重建,ST段抬高的心肌梗死,非ST段抬高的ACS*,非ST段抬高的心肌梗死,+ 肌钙 蛋白 &/or + 心肌 酶CK-MB,考虑溶栓治疗或者即刻行PCI术,治疗目标: 防止疾病向冠脉完全梗阻,心肌梗死以及猝死进展,给予抗缺血、抗凝及抗血小板治疗 高危者给予早期侵入性治疗,&/or,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.,For Internal Training Purposes Only,药物疗法,溶栓治疗STEMI,溶栓药物 链激酶 尿激酶 RT-PA,For Internal Training Purposes Only,UA/NSTEMI药物治疗,抗血栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 抗缺血药物治疗,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,吗啡,血管紧张素转换酶抑制剂,硝酸酯类,-受体阻滞剂,钙拮抗剂,扩张血管，增加血流量,止痛，扩张血管，增加血流量,减小心肌收缩力，降低心肌需氧量,舒张血管，减小血容量，减轻心脏负担,舒张血管，减少血管平滑肌收缩,抗心肌缺血药物,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40(7):1366-1374.,仅供内部培训使用,抗凝治疗,肝素 低分子肝素,For Internal Training Purposes Only,For Internal Training Purposes Only,ACS的抗血小板治疗,抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法 目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂 ADP受体拮抗剂 血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂,For Internal Training Purposes Only,环氧化酶抑制剂阿司匹林,作用机制 抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成 抑制环氧化酶-1，发挥抗血小板聚集作用 抗炎作用 临床评价 优点：最经济，如无禁忌所有ACS患者均应首选并持续服用 缺点： 抗血小板作用相对较弱，但停药后作用持续时间长 胃肠道反应：抑制PGI2生成，对胃粘膜保护作用下降 阿司匹林哮喘：口服阿司匹林致哮喘或鼻炎发作 阿司匹林抵抗 临床：服用阿司匹林期间发生血栓事件 实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显影响,For Internal Training Purposes Only,ADP受体拮抗剂氯吡格雷,作用机制 与ADP受体P2Y12结合，不可逆抑制 ADP诱导的血小板聚集 不影响环氧化酶的活性 临床评价 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林 抗血小板作用强而持久, 停药后作用可持续710d 价格远远高于阿司匹林 氯吡格雷抵抗？,【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】,作用机制： 阻断血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到抗血栓的目的。 临床评价： 直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接的抗血小板制剂。早期使用可使中高危ACS或PCI患者获益,GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，阻止纤维蛋白原与该受体的结合，从而最直接，最完全地抑制血小板聚集。,在导致血小板聚集的众多传导通路中，阿司匹林和 ADP受体拮抗剂等仅能不可逆地抑制其中的一条或 几条通路，从而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受体拮抗剂作用于最终的唯一通路，竞争 性占据GPIIb/IIIa受体，阻止纤维蛋白原与该受体的 结合，从而最快速，最完全地抑制血小板聚集。,GPIIb/IIIa受体拮抗剂 最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,目前的GPIIb/IIIa受体拮抗剂依据化学结构的不同可分为三类,1.单克隆抗体：Abciximab（阿昔单抗） 最早应用于临床的GPIIb/IIIa受体拮抗剂，是GPIIb/IIIa受体的单克隆抗体，通过占据受体的位置而阻断血小板聚集反应。 2.肽类抑制剂：Eptifibatide（埃替非巴肽） 是一类含有GPIIb/IIIa受体识别序列的低分子多肽。 3.非肽类抑制剂：Tirofiban（替罗非班） 合成非肽类，其药理性质与埃替非巴肽相似。 口服非肽类抑制剂，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban但试验结果均以失败告终。,For Internal Training Purposes Only,介入治疗PCI,外科手术CABG,血运重建：,For Internal Training Purposes Only,Jan 2004 Aggrastat Training,球囊血管成形术,For Internal Training Purposes Only,支架血管 成形术,66,For Internal Training Purposes Only,冠脉内支架的发展历程,67,球囊血管