课件：中医伏邪理论与温病.ppt

中医伏邪理论与温病,温病教研室 张诏,伏的概念,在“伏邪”中“伏”的含义 是隐匿潜藏，是机体对致病因素弱效应作出的概括。“伏”是一种特定的状态，是在无明显外在表征的情况下对某种存在的一种推断。 “伏”有两大特征：一是不易察觉即隐匿潜藏，二是在一定条件下可以转变，外显，即病机已经启动，邪气伺机而发。,邪的概念,邪泛指各种致病因素和各种产物。 邪有“无形之邪”，包括四时不正之气，即除湿外之五淫；“有形之邪”包括湿、邪毒、寄生虫、痰、瘀和人体各种留而不去的异常的排出物； 从性质上分，邪可分为“阳邪”、“阴邪”； 从部位上分，邪可分为“内邪”与“外邪”，进而可分为五脏六腑之邪、四肢百骸之邪、气血之邪、经络之邪。,伏邪的概念,内经时代，伏邪概念已有萌芽，但是当时限于科学发展水平，尚未出现伏邪概念的可操作性定义。 中医伏邪概念在伤寒论中首次有了其独立的文字符号，即“伏气”。“伏气” 是对伤寒论之前伏邪概念的总结，是当时能够概括与说明伏邪概念内涵的最佳语言文字符号，在此后的很长一段时期，伏邪概念一直沿用“伏气”这一语言文字符号进行表述。,自伤寒论之后，历代医家将所有与伏邪相关的概念或统称“伏气”，分别称其外延为“伏寒”、“伏阳”、“伏暑”等。 直至明末，吴又可著温疫论时，“伏邪”概念才出现了“伏”与“邪”联用的语言文字符号。“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何得能解，必俟其伏邪渐退，”这里伏邪是指感受“杂气”后，潜伏于半表半里的深伏的致病因素。 清代伏邪新书是关于伏邪的专著，实为温病学著作。,伏邪理论与温病,温病理论肇始于“伏邪” 内经中记载了的“冬伤于寒 春必病温”“故藏于精者 春不病温”成为温病伏邪病因学说最早的记录。 此后伏邪发病说 在温病病因中占有统治地位。 直至明清两代新感温病学说的兴起，伏邪学说日渐衰微。,伏邪发病三要素,根据中医发病学的观点，将众多影响伏邪潜伏发病机理的因素概括为 正气 邪气 环境,邪气,邪气在伏邪疾病的发生发展中起着重要的作用，伏邪是否潜伏或者发病是伏邪三要素共同作用的结果。 感受邪气，尚未发病时，无论医生或患者本人都无法知晓。只有当外邪与人体正气以及外在环境发生相互作用，并导致正气的生理功能障碍，出现相应的临床表现时，才有了辨识患者究竟感受了何种邪气的客观依据。 其中邪气能够从邪伏部位、邪气强弱、邪气性质影响伏邪潜伏。,邪伏部位,石寿棠在温病合编中提出“寒邪伤于骨髓，骨髓属少阴肾经，邪入至深，不能即发，若冬伤于寒，寒入太阳，太阳主表，随感而发”，解释了邪气即感即发和邪气感而不发的区别是邪气潜伏部位不同，伏邪得以潜伏的原因是邪气潜伏位置较深。,邪气强弱,雷丰在时病论论述了“冬伤于寒”之“寒”有“微寒”和“甚寒”的区别。 “微寒”暂时潜伏于机体的某个部位，并且随着时间的推移，发生着各种变化。伏邪已经不是冬日感受到的“微寒”之邪了，而是在正气和自然环境共同作用下，在机体内郁而化热的“伏热”。,邪气性质,吴又可云“若其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病，则又不拘于此矣。” 表现出出的症状如吴有性所言：“当觉肌肉粟起，既而四肢拘急，恶风恶寒，然后头痛身痛，发热恶寒，脉浮而数，脉紧无汗为伤寒”,正气,正气，指人体禀赋素质，包括人体脏腑功能、气血盛衰，以及所具备的天然抗病能力、适应能力和自身调节能力。 中医理论认为“正气存内，邪不可干”。,吴又可在温疫论也强调机体抵抗力的重要性，认为：“本气充满，邪不易入” ，机体抵抗力强，则虽有接触传染的可能，但不大会发病。 不同的人感受相同的致病因素，由于机体正气状态不同，机体感邪后是否立即发病或者晚发，发病后所出现的症状也各不相同，例如“昔有三人，冒雾早行，空腹者死，饮酒者病，饱食者不病”,正气所处的状态对于是否发病起到的关键作用。,环境因素,自然环境即包括机体四时气候的寒温变化和新感之邪。自然环境的改变可作为诱 因影响疾病的发生、发展。环境发生由寒到温的改变，伏邪除了在机体内发生着各种 动态的变化外，还在四时感受到新邪引动而发。,寒温变化,在“冬伤于寒，春必温病”的过程中，如温热经纬中曰：冬寒伏于少阴，郁而化热，乘春阳上升而外发。分析这句话，伏邪最初潜伏在少阴，在正气与逐渐温暖的自然环境的作用下，在体内发生着由寒变为热的一系列变化，待到春日温暖之气吸引而发。冬日过渡到春季，气候特征发生改变，机体正气状态亦发生着相应的变化，这是因为“及至春月，地气上升，肝木用事，肝主疏泄，木主风，于是吸引肾邪，勃勃内动”。这时伏邪发为温病是由于外界气候由寒变温引起的。,外邪引动,伏邪受到新感诱发，邪的力量大大增加，而正气在伏邪潜伏的过程中受到消耗与损害，正邪对比力量严重失衡，从而引发“新感引动伏邪”之病。明汪石山曰：“苟但冬伤于寒，至春而发，不感异气，名曰温病，病稍轻。温病未已，更遇温气，变为温毒此伏气温病也。”,典型伏邪温病论治,以春温为例,一、概述（1）,1 定义：是感受温热病邪所引起的发生于 春季的一种温病。 2 历史沿革： （1） 素問陰陽應象大論”冬傷於寒，春必病溫” 素問金匱真言論“夫精者，身之本也，故藏於精者，春不病溫”,（2）郭雍伤寒补亡论中列春温专节，从而确立春温病名； （3）王履 认为病机特点为“热邪自内达外”从而确立了“清里热”为主的治疗原则。 （4）叶天士 三时伏气外感篇：“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，”其治法“昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热”。 3 现代医学范畴 流感 流脑 败血症等,一、概述（2）,二、病因病机（1）,（一）病因与发病,冬伤于寒,冬不藏精,伏藏少阴化热,春,阳气,里热外达,春必病温,外因,内因,伏邪温病,自发或引发,气,营,二、病因病机（2）,（二）病机演变,温热病邪,阴精亏耗,里热炽盛,阳盛邪实,阴虚邪实,热郁气分,热在营分,热入血分,热灼真阴,热郁胆腑,热郁胸膈,热灼胸膈,阳明热盛,无形,有形,热灼营分,热闭心包,内闭外脱,热盛迫血,热与血结,热盛动风,阴虚火炽,热灼真阴,虚风内动,邪留阴分,四、治则治法,本病初起临床特点里热阴伤 1.清泄里热为主 苦寒为主（热郁于内） 2.并佐以养阴透邪 养阴（甘寒）透邪（辛味） 注意：对于里热由新感引发者，里证重者，应以清里为主，兼以解表；表证重者，应以先解表，或者表里双解。,五、辨证论治,（一）初发证治 1.气分郁热 【主症】 热、苦、烦、渴、赤热邪燔灼于里 伤津 胸胁不舒、干呕热郁胆腑 胃失和降 舌红苔黄、脉弦数热郁少阳之征 【治法】 苦寒清热、宣郁透邪,【方药】黄芩汤加豆豉、玄参方 （温热逢源） 黄芩清泄里热（入肺、肝胆、大肠经） 豆豉宣透郁邪 玄参养阴清热 白芍、甘草酸甘化阴,邪热,阴伤,五、辨证论治,叶天士： “寒邪深伏，已经化热，昔贤以黄芩汤为主方，苦寒直清里热，热伏于阴，苦味坚阴，乃正治也。” 柳宝诒: “治伏气温病，当步步顾其阴液，愚意不若用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。”,五、辨证论治,2.卫气同病（表寒里热） 【主症】发热恶寒、头身痛、无汗表寒 腹胀，便干，渴，唇焦里热 【治法】解表清里 【方药】 （1）葱豉桔梗汤加黄芩 葱白、豉、薄辛散外邪 桔梗、甘草宣肺利咽 连翘、竹叶清透热邪 栀子、黄芩清泄少阳邪热清热,解表达邪,五、辨证论治,（2）增损双解散 荆、防、薄、连疏风解表 石膏、桔梗 芩、连、栀 大黄、芒硝 滑石 升降散升清降浊 芍、归滋阴养血,甘草,泄热解毒,泄热通便,清热利水,3.热灼营分,症候与病机 身热夜甚，舌绛热入营分 口干咽燥不甚渴饮，脉细数营阴被灼 心烦，甚或谵语或昏愦不语营热扰心 斑疹隐隐营热窜络,3.热灼营分,“身热夜甚”的机理： 卫阳昼行于阳，夜行于阴，营分属阴，入夜卫阳则与停留在营分之邪相争，故见身热夜甚。 “口干不甚渴饮”的机理： 邪热蒸腾营阴上潮于口（吴瑭） 邪热在营，主要耗伤营阴，并非胃津,3.热灼营分,治法 清营泄热 方药 清营汤（温病条辨） 犀、连、丹凉营解毒清心除烦 玄、地、麦滋阴凉营 银、翘、竹清透邪热 加减法：身热夜甚不显，舌鲜绛，可以组药物为主；若舌质绛而干，阴伤明显，可以组药物为主；若火毒重，烦躁发斑，则应以组药物为主,3.热灼营分,临床运用： 1.本方主治热灼营分，舌象必为干绛而少苔，若舌绛苔白滑或灰滑，多为痰湿内阻之征，不可误用。用之则助湿恋邪。 如吴鞠通：“绛而白滑，则为湿热熏蒸，误用血药滋腻，邪必难解，不可不慎。”,3.热灼营分,2.初起病发营分者，应以透邪为要，可用肘后备急方所载黑膏方（鲜生地与豆豉同捣），豆豉透邪，鲜生地滋阴，有透邪不伤阴，滋阴不恋邪之妙。 3.方中黄连苦燥，营阴耗伤重者，可遵鞠通“去黄连，不欲其深入”之旨。,3.热灼营分,4. 丹参 苦能降泄，微寒清热，如心肝二经血分。 用活血化瘀，凉血消肿，清心除烦之功。 本方用其凉血散血，清心除烦之功。若舌色深绛，斑出显露，可加丹皮、赤芍等药以加强凉血散瘀之效。 功同四物，实指丹参可“去瘀生新”未免过誉。临床广泛用于瘀血疼痛的治疗。,（二）邪盛气分,1.热郁胸膈 症状与病机 身热，苔黄，脉数热郁气分 心烦懊憹，坐卧不宁热郁胸膈,气郁不宣 治法 轻清宣气 方药 栀子豉汤 豆豉轻宣胸膈郁热宣 栀子苦寒泄热除烦泄,宣泄相因 清透并举,（二）邪盛气分,临床运用 （1）本方仅适合气分邪热较轻热郁胸膈之证。因其邪热不甚，并偏上焦，故只宜轻清宣气，亦即内经”火郁发之”之意，而不宜苦燥寒滞。 （2） 临床可合舒肝方剂，用于治疗精神紧张等疾患 。,（二）邪盛气分,2. 热灼胸膈 症状与病机 身热不已里热燔灼 胸膈灼热如焚 烦躁不安热灼胸膈 唇焦 口干 咽燥里热伤津 面红目赤 口舌生疮 牙龈肿痛化火炎上 便秘里热波及肠腑，腑失通降 舌红苔黄 脉滑数里热燔灼之证,（二）邪盛气分,治法 清泄膈热 胸膈热盛，非清不可；肠中腑实，非功不可 方药 凉膈散 连翘 竹叶 薄荷清上焦火热 栀子 黄芩清泄胸膈郁热 大黄 芒硝 甘草泄热通便,清上,泻下,以泻代清,（二）邪盛气分,3. 阳明热炽 （略） 4. 热结肠腑 （1）阳明腑实，兼阴液亏损 症状与病机 潮热 腹痛 腹满 便秘阳明腑实 口干唇裂 舌苔焦燥阴液亏损 脉沉细腑实阴亏之证,（二）邪盛气分,治法 滋阴增液 攻下腑实 方药 增液承气汤（温病条辨） 玄参 生地 麦冬滋阴增液 大黄 芒硝泄热软坚 攻下腑实 临床运用 （1）可先重用硝、黄，待大便通后，减硝黄用量，加大增液汤用量,（二）邪盛气分,（2）若下后邪实已去，大便复闭，口燥咽干，脉沉而弱者，属阴液不足，肠道失润。即所谓“无水舟停”。可用滋阴润肠，即“增水行舟”之法，此时不可再用硝黄攻伐伤正。代表方： 增液汤 玄参 生地 麦冬清热滋阴润肠通便 王瑟庵在论下后用药时说：“滋阴不厌频繁，攻下切须慎重”,（二）邪盛气分,（3）吴瑭云：“此方，妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”,（二）邪盛气分,（2）阳明腑实，兼气液两亏 症状与病机 前证+ 倦怠少气，脉沉弱或者沉涩正气虚弱 治法 攻补兼施 方药 新加黄龙汤,（二）邪盛气分,大黄 芒硝攻下腑实热结 增液汤 当归 海参润肠通便液亏 “再加海參者, 海參鹹能化堅, 甘能補正, 按海參之液, 數倍於其身,其能補液可知” 当归 补血活血，又能润肠通便 人参 甘草益气气虚 姜汁宣通胃气（ “微點薑汁,宣通胃氣, 代枳朴之用,合人參最宣胃氣。” ）,（二）邪盛气分,（3）阳明腑实，兼小肠热盛 症状与病机 阳明腑实证+小便短赤涩痛，时烦渴甚小肠热盛下注膀胱，伤津 治法 通大便之秘 泻小肠之热 方药 导赤承气汤 硝黄连柏赤生地,（二）邪盛气分,临床运用 温热病小便不利忌淡渗 温病条辨中焦篇三十： “溫病小便不利者, 淡滲不可與也, 忌五苓八正輩。”,（二）邪盛气分,单纯热盛阴伤致小便不利冬地三黄汤 温病条辨中焦篇二九： “陽明溫病, 無汗, 實證未劇, 不可下, 小便不利者, 甘苦合化, 冬地三黃湯主之。” 增液汤+芦根+“三黄”+银花+生甘草,（二）邪盛气分,吴鞠通医案卷一暑温 “甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在温热门中诚为利小便之上上妙法。盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药泄小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也。”,(三)热炽营血,1.气营（血）两燔 症状与病机 壮热 头痛 烦渴 苔黄里热炽盛 +烦躁 谵语 斑疹隐隐 舌绛营热 +多部位出血血热 治法 气营（血）两清 方药,(三)热炽营血,气热兼营阴耗伤（气营）加减玉女煎 石膏、知母清气 增液汤滋阴清热 气分热盛兼有发斑者（气血轻）化斑汤 白虎汤清气 犀角、玄参凉血化斑滋阴,(三)热炽营血,邪热化火充斥气血（气血重）清瘟败毒饮 白虎汤、黄连解毒汤、凉膈散、犀角地黄汤 膏、知大清气热 芩、连、栀、翘、竹清热泻火 犀、地、玄、丹、赤凉血解毒 桔、草宣肺利咽,(三)热炽营血,2.热盛迫血 症状与病机 烦躁 甚或谵狂邪热扰心 身热 斑疹密布或吐衄便血 舌深绛血热 治法 凉血散血 清热解毒 方药 犀角地黄汤,(三)热炽营血,犀角凉血解毒 生地滋阴凉血 丹皮、赤芍散血凉血 若火毒炽盛，热势高，昏狂谵妄，可加重用量，或加黄连、山栀、大青叶泻火解毒之力；若阴伤明显，可加重用量或加玄参、麦冬等；若瘀血明显，可加重用量或加桃仁、丹参等。,(三)热炽营血,临床运用 根据出血部位的不同，可在本方基础上加入相应的凉血止血药物： 吐血：白茅根、知母、茜草 衄血：侧柏炭、牛膝 便血：槐米、地榆炭、白头翁 尿血：小蓟、三七,(三)热炽营血,其他止血措施 a 垂体后叶素 高血压 冠心病等禁用 b 止血敏、止血芳酸及维生素K1 有过敏现象 c 输血 存在感染肝炎等危险 d 局部止血 有一定创伤,(三)热炽营血,3. 热与血结 症状与病机 少腹硬满痛 小便自利热与血结瘀蓄下焦 神志如狂瘀热扰心 舌质紫暗或有瘀斑 脉沉实或涩 瘀热内阻 大便闭结 治法 泄热通结，活血逐瘀 热瘀相结，治当清热与祛瘀并用,(三)热炽营血,方药 桃仁承气汤（温病条辨） 硝黄泄热通结 桃仁 当归活血养血 赤芍 丹皮凉血化瘀 本方系伤寒论桃核承气去桂枝 甘草，加丹皮 赤芍 当归而成。,(三)热炽营血,临床运用 本方的适应症： 少腹硬满 小便自利 其人如狂 舌紫之外，还应特别注意辨别大便情况。 闭结者，可用本方； 色黑易行者，不宜用本方，可改用犀角地黄汤加减；若色黑而干者，可根据具体情况短期应用，下后即止。,(三)热炽营血,大黄 功效: 泻下攻积 泻火解毒 逐瘀 神农本草经：“味苦，寒。主下瘀血，下闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五脏。” 用法: 生用泻下多后入或泡汤；酒军逐瘀；大黄炭多用于出血,(三)热炽营血,现代药理研究： 大黄具有双重调节作用： a 既可兴奋又可抑制肠道运动（大量兴奋，少量抑制） b 既可活血化瘀又能止血。 另外，大黄还有抗菌、降尿素氮、利尿、抗肿瘤等作用。,（四）热盛动风,症状与病机 高热烦渴舌红或绛 脉弦数里热炽盛伤津 神昏或狂乱热盛扰心 痉厥抽搐 甚则角弓反张热盛引动肝风 治法 清热凉肝熄风,（四）热盛动风,方药 羚角钩藤汤（通俗伤寒论） 羚角 钩藤凉肝息风（息风要凉肝） 生地 白芍 甘草滋阴柔肝（息风要柔肝） 竹茹 浙贝清热化痰（息风要化痰） 茯神宁心安神（息风要镇静） 桑叶 菊花清宣透邪（外感风动可宣透） “少妇背竹篓领羊草地钩菊桑” 芍茯贝竹茹羚羊草地钩菊桑,(五) 热灼真阴,病机分析：春温热邪深入下焦，灼伤肾阴，肾水下亏，心火上亢，火盛可以伤阴，逐步出现单纯的真阴亏损，真阴不足，又可导致虚风内动。 阴虚火炽,真阴亏损,虚风内动,(五) 热灼真阴,1.阴虚火炽 症状与病机 身热不甚 舌红苔黄或薄黑而干 脉细数阴虚火炽 心烦不寐肾水下亏 心火上炎 治法 清心火 育肾阴,(五) 热灼真阴,方药 黄连阿胶汤（伤寒论） 黄连 黄芩清心热 “外泻壮火而内坚真阴” 阿胶 白芍育肾阴 “内护真阴而外悍亢阳” 鸡子黄交通心肾 “上通心气，下达肾气”,刚柔 相济,(五) 热灼真阴,2.真阴亏损 症状与病机 低热不退，手足心热甚于