课件：糖尿病中医防治讲座.ppt

汪燕燕,糖尿病中医防治指南,银川市中医医院糖尿病科,背景 疾病概述 病因病机 诊断 治疗,糖尿病中医防治指南发布背景,西医中国2型糖尿病防治指南更新情况 根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每23年修订一次，逐步过渡到每年一次 在中华糖尿病杂志上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会（CDS）网站上公布,糖尿病中医防治指南发布背景,2007年版 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 重视管理，血糖控制目标更为严格 强调早期达标的重要性,2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标 强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图 反映治疗新进展,2003年初次编写 以“九五纲要”为依据 坚持预防为主方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,2013年版(征求意见版） 主题是“更关注临床，更关注应用” 指导思想是：应对新形势、反映新进展,中国2型糖尿病防治指南发展和修改历程,糖尿病中医防治指南发布背景,2004中国中西医结合学会糖尿病专业委员会中西医结合糖尿病诊疗标准 2010 中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病中西医结合诊疗规范 2006国家中医药管理局联合中华中医药学会组织中医内科常见病临床诊疗指南 2006北京市中医药管理局北京地区中医常见病证诊疗常规 2007国家中医药管理局和中华中医药学会糖尿病中医防治指南 2007世界卫生组织西太区用于2型糖尿病传统医学临床实践指南,糖尿病中医防治指南发布背景,糖尿病中医防治指南是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一，由中华中医药学会糖尿病分会负责编写，是指导和规范中医防治糖尿病的纲领性文件。 糖尿病中医防治指南于2005年12月正式立项，2007年开始出版发行。,糖尿病中医防治指南发布背景,糖尿病中医防治指南编写目的：旨在为中医防治糖尿病提供技术方法，促进中医糖尿病防治的科学化，规范化，促进我国中医防治糖尿病的健康发展，能适应新形势下中医药事业发展的需要和中医糖尿病从业人员临床科研工作的需要。,疾病概述,糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。,胰岛素（效应）抵抗,遗传因素 基因缺陷 后天因素 代谢障碍、 激素紊乱、 药物、 应激等,胰岛素（效应）抵抗,作用 减弱,分泌量代偿增 加,*外周组织摄取利 用葡萄糖障碍 *促进肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱,*过量的胰岛素对其他组织（如血管内皮）、代谢、血压的不利影响存在。,胰岛素（分泌）缺陷,遗传因素 环境因素,胰岛素（分泌）缺陷,*对血糖变化不能作出灵敏的分泌反应,第一时相反应减弱、消失（点火失灵）,第二时相分泌延缓,早期：相对不足（分泌峰与血糖峰不相匹配） 晚期：绝对不足（分泌量低于正常）,*分泌量减少,From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,中国糖尿病患病率持续攀升,9.7%,15.5%,92.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),2010年3月IDF媒体发布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，“已超过印度，成为世界糖尿病流行病的中心” -Brussels，Belgium.25 March 2010,/press-releases/idf-press-statement-china-study,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,我国T2DM患病率特点,患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加,我国糖尿病流行特点,以2型糖尿病为主,14,我国糖尿病慢性并发症特点,我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题,糖尿病大血管、微血管并发症问题严重 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查： 合并高血压，心、脑血管病患者 60% 合并肾病、眼病患者各占 34% 成为糖尿病人主要致残、致死原因,糖尿病因严重慢性并发症而恐怖,糖尿病视网膜病变,糖尿病周围神经病变,糖尿病肾病,脑卒中,心血管疾病,脑血管疾病和卒中发 生率增高24倍,美国成人中每年新发24000盲人患者的首位致盲原因,每年新发终末期肾病的成人患者中44%是由糖尿病引起,每年60%的新发非 创伤性截肢患者的 首位致残原因,每10个糖尿病患者中有 8个死于心血管疾病， 预期寿命减少510年,NIDDK，National Diabetes Statistics fact sheet. HHS，NIH，2006.,糖尿病的中医病因病机,病名研究,消渴 疾病,广义,狭义,多饮、多食、多尿等为主症的一类病证，含现代医 学的内分泌疾病。,多饮、多食、多尿，尿有甜味、消瘦为特征， 称为消渴病，即糖尿病。,疾病 规范化,病名规范化、定义规范化、指标规范化、 诊断规范化、辨证规范化、分型规范化。,规范化 的目的,与现代医学DM具有相同涵义 探讨中西医两者的有机结合点,消渴 字义,消谷善饥、形体消瘦、口渴多饮,中医对糖尿病的认识,中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。,内生燥热 耗伤阴精,口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。,饮食不节 积热伤津 情志失调 郁火伤阴 先天不足 水火失衡,症见,津亏、气虚、阳虚、寒凝,瘀血、痰湿、气滞、热毒,外感邪气,消渴本证,胸痹（冠心病） 中风（脑血管意外） 眩晕（高血压） 麻木、痹证（周围神经病变） 水肿（糖尿病肾病）,消渴变证,情志失调,久坐少动,饮食因素,疗效 可靠,病因病机,五脏柔弱,禀赋异常,素体阴虚,内外因相合致病,病因病机,病 因,禀 赋 禀赋虚弱，肺肾亏损，脾胃怯弱， 金水未能相涵，脾胃升降失序。,病 因,饮 食 30年中国人的餐桌发生了翻天覆地的变化 主副食、荤素食结构不合理（大鱼大肉，暴饮暴食，高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维）是酿成生活方式疾病的基础,病 因,情 志 愁思郁结,内火自燃,津枯液耗,发为消证大病。 杂事冗繁，心阳过动，肾阴暗耗，五液干涸，阳愈炽盛，阴虚热盛，而病消渴。,病机演变,初期：情志失调，痰浊化热伤阴标实为主； 中期：气阴两虚，阴阳两虚，夹痰浊、瘀血本虚为主； 晚期：病位在五脏，可涉及心肺，阴虚、气虚为本，多虚实夹杂。 病机复杂：本虚、痰浊、瘀血相互影响，痰浊是瘀血形成的病理基础，瘀血贯穿糖尿病始终，痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血。,瘀 血贯穿消渴全病程,六郁（初期）,气阴两虚（中期）,阴损及阳（晚期）,气血津液内郁化热,推动无力 内生瘀血,阳虚寒凝 内生瘀血,消渴变证,消渴本证,胸痹 （冠心病） 中风 （脑血管意外） 眩晕 （高血压） 麻木、痹证 （周围神经病变） 水肿 （糖尿病肾病）,疾病诊断,症状,体征,典型症状：“三多一少”,其他症状：皮肤、外阴瘙痒、肥胖、视物模糊,并发症期：肢麻、便秘、心悸、气短、 水肿、男子阳萎等,大血管,微血管,神经病变,骨关节病变,肌肉病变,糖尿病诊断标准,诊断标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,消渴病的中医治疗,饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,饮食治疗的目标和原则,食疗菜肴与药膳。适合糖尿病患者食用的菜肴与药膳有： 苦瓜：清热解毒，除烦止渴，动物实验表明苦瓜有明显降低血糖作用。中国科学院动物研究所和解放军 197医院报道用苦瓜制剂治疗糖尿病29例，总有效率达79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鲜苦瓜作菜食用或红烧苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虚寒者不宜服用。,饮食治疗的目标和原则,玉米须煲瘦猪肉：玉米须30g，瘦猪肉100g，煮熟饮汤食肉，适用于一般糖尿病患者。 清蒸茶鲫鱼：鲫鱼500g，绿茶20g左右，蒸熟，淡食鱼肉。适用于糖尿病。 其他菜类：素炒豌豆、素炒豆芽菜、素炒冬瓜、素炒菠菜、炒绿豆芽、香干丝炒芹菜、冬菇烧白菜等均适宜糖尿病食用。,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,消渴病运动治疗,消渴病运动治疗,1国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案M.北京：中国中医药出版社，2011.,辨证论治,肝胃郁热证,胃肠实热证,脾虚胃热证,上热下寒证,阴虚火旺证,气阴两虚证,兼痰证,兼瘀证,消渴病辨证论治,肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。 治则：开郁清热。 方药：大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。,消渴病辨证论治,胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。 治则：通腑泄热。 方药：大黄黄连泻心汤加减;大黄、黄连、黄芩等。,消渴病辨证论治,脾虚胃热证：心下痞满，呃逆，纳呆，便溏，或肠鸣下利，心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。 治则：辛开苦降。 方药：半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜等。,消渴病辨证论治,上热下寒证:心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。 治则：清上温下；乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。,消渴病辨证论治,阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。 治则：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、甘草、黄连、生地黄等。,消渴病辨证论治,气阴（脾气、肾阴）两虚证：消瘦，倦怠乏力。气短懒言，易汗出，腰膝酸软，虚浮便溏，口干口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。 治则：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减。人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。,消渴病辨证论治,瘀证：胸闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，苔薄白，脉弦或沉而涩 治则：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。,消