课件：糖尿病的五架马车.ppt

糖尿病治疗的“五架马车”,糖尿病的治疗:它是以降低血糖值或糖化血红蛋白值到达正常范围或附近为治疗目标. 控制糖尿病的途径(N.E.E.D.S.) N:饮食(需要知道人体每天需要的热量,食物交换份数列表和食物组成表等信息) E:运动(需要知道人体基础代谢率,运动的耗能率 E:教育(需要了解糖尿病的危害,控制手段等) D:药物(需要通过它们来降低血糖) 胰岛素:需要知道类型和药理学 口服降糖药:双胍类药物,磺脲类药物,葡萄糖苷酶抑制剂等 S:自我血糖监测(需要经常监测血糖以控制病人的血糖;既防止高血糖,更要防止低血糖现象的发生),糖尿病的治疗,糖尿病的治疗,糖尿病的治疗分为: 降低血糖为目标的治疗 防止/治疗糖尿病并发症,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 饮食治疗目的 建立合理的饮食计划,不仅仅是那些通过饮食来治疗糖尿病的病人的选择,而是所有糖尿病都应该认真对待的问题. 这是因为它: 提供合理的营养选择 达到和维持理想体重 满足个人的饮食习惯和能量需要 满足特殊需要(如,怀孕或治疗疾病) 控制好血糖和血脂水平,以减少并发症,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 饮食治疗途经 计算自己需要的总热量 平衡各种类型的营养物质(糖类,蛋白质,脂肪,以及各种维生素,无机盐和微量元素等) 制订合理有效的饮食计划,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 饮食治疗模型,粮食、豆类等40,油、盐、糖等 10,肉、鱼、蛋、奶等 20,蔬菜、水果等 30,食物的血糖生成指数（glycemic index, GI）,是衡量食物引起餐后血糖反应的一项指标 食物（含50g有价值的碳水化合物）和 50g的葡萄糖,在2h内，体内血糖应答水平的百分比,食物的血糖生成指数（glycemic index, GI）,高GI食物进入胃肠后，消化快，吸收完全， 葡萄糖迅速进入血液； 低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢， 葡萄糖进入血液后峰值低，下降速度慢。,食物的血糖生成指数（glycemic index, GI）,高GI食物 血糖生成指数75 中等GI食物 血糖生成指数在5575之间 低GI食物 血糖生成指数55,食物的血糖生成指数（glycemic index, GI）,所以GI代表了一种食物的生理学参数， 它能较准确地反映食物摄入后，人体的生理状态。,食物血糖生成指数(GI)表 ）,主食类 GI 大米饭 83.2 馒头 88.1 小麦粉面条 81.6 南瓜 75 梳打饼干 72.0 小米 71.0 全麦面包 69.0 荞麦面条 59.3,食物血糖生成指数(GI)表,粥 GI 大米粥 69.4 大米糯米粥 65.3 小米粥 61.5 黑米粥 42.3 玉米糁粥 51.8 玉米面粥 50.9,食物血糖生成指数(GI)表,食品种类 GI 烙饼 79.6 油条 74.9 比萨饼（含乳酪） 60.0 全麦粉面包 69.0 黑麦粉面包 65.0 黑麦粒面包 50.0,食物血糖生成指数(GI)表,豆类 GI 蚕豆 79 扁豆 38 炖鲜豆腐 32 绿豆 27 豆腐干 24 冻豆腐 22 大豆 18,食物血糖生成指数(GI)表,根茎类 GI 煮红薯 77 胡萝卜 71 煮土豆 66 山药 51 蒸芋头 48 藕粉 33 土豆粉条 13.6,食物血糖生成指数(GI)表,奶制品 GI 酸奶（加糖） 48.0 冰激淋 61.0 脱脂牛奶 32.0 全脂牛奶 27.0,食物血糖生成指数(GI)表,水果 GI 西瓜 72.0 菠萝 66.0 猕猴桃 52.0 香蕉 52.0 葡萄 43.0 苹果 36.0 梨 36.0 桃 28.0 樱桃 22.0,食物血糖生成指数(GI)表,果汁饮料 GI 橘子汁 57.0 苹果汁 41.0 水蜜桃汁 32.7 碳酸饮料 芬达 68.0 可乐 40.3,食物血糖生成指数(GI)表,糖 GI 麦芽糖 105.0 葡萄糖 100.0 蜂蜜 73.0 蔗糖 65.0 巧克力 49.0 乳糖 46.0 果糖 23.0,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 运动治疗的目的: 1. 对于心血管的作用： 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能，促进全身代谢 2. 减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者） 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗 改善脂代谢 3. 改善患者健康状况, 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力，保证儿童和 青少年患者的正常生长发育 注:过度的运动,不仅不利于身体体质的提高和血糖的控制,反而 使得人体过度疲劳而降低体质和升高血糖的可能!,运动方式的选择,糖尿病病人的运动原则 不宜参加激烈的比赛和剧烈的 运动，而应进行有一定耐力、 持续缓慢消耗的运动。 应做到循序渐进，持之以恒。,运动时间与强度,确定运动强度 感觉：周身发热、出汗，但不是 大汗淋漓。 心率=（220年龄）6070% 简易计算法：脉率=170年龄。,运动时间与强度,每次运动持续时间 约60分钟。包括运动前准 备活动时间和运动后恢复整 理运动时间。 达到运动强度后，应坚持 30分钟左右。,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗的目的 降低糖尿病人的血糖水平 代表性药物: 胰岛素,双胍类,磺脲类,ALFA糖苷酶抑制剂等,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 糖尿病教育的目的 教育病人正确地认识糖尿病 教育病人正确地治疗和监测血糖,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-胰岛素 所有1型糖尿病人都需要使用 1/3的2型糖尿病人需要使用 病人对于胰岛素的活性和正确 地注射使用胰岛素的知识相当贫乏,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-胰岛素作用模式(示意图),胰岛素的活性,一天24小时,速效,常规: 短效,中效,长效,胰岛素的治疗模式,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-双胍类药物(例如,甲福明二甲双胍 (Glucophage) ) 1 减少肝脏的葡萄糖的产生(肝糖元的分解) 2 减少从小肠中对葡萄糖的吸收 单独使用此药物进行治疗可以明显降低血糖水平,而没有刺激B胰岛细胞分泌胰岛素,产生低血糖现象或是服药产生的肥胖现象 此药物可以单独使用或与其它口服药物/胰岛素一起使用,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-双胍类药物(例如,甲福明二甲双胍 (Glucophage) ) 服药的剂量必须逐步调节直到药物的副作用减少到最小.与食物一起服用; 最大剂量为2,550 mg/天 不会引起肥胖 可以降低胆固醇水平 在病人住院前,应该停止使用 可能产生乳酸中毒;不应该在那些充血性心力衰竭,肝昏迷,或是肾衰竭的病人中使用此药物.,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-双胍类药物(甲福明二甲双胍的效果),Metformin Dose (mg/day),二甲双胍 (mg/day),空腹血浆血糖值,HbA1c,Garber et al.Am J Med.102:491-497,1997.,下降值 (mg/dl),二甲双胍 (mg/day),糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-阿卡波糖(Precose)即-糖苷酶的抑制剂 抑制小肠中 -葡萄糖苷酶的活性 减缓多糖的分解 药物产生的副作用(最大达到77%)经常使得病人不愿遵从医生的建议服药 胃肠气胀,浮肿,恶心 慢慢地加大剂量以减小药物的副作用的影响; 吃第一口饭时,就应该服药,这样一来就会增加药物的有效性,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-阿卡波糖(Precose)即-糖苷酶的抑制剂,血浆血糖 (mg/dl),Lebovitz, HE.Diabetes Review.6;2:132-145,1998,降血糖的效果,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-磺脲类药物(例如,优降糖Glibenclamide) 功 能：磺脲类口服降糖药。其降糖作用比甲苯磺丁脲强。临床用于轻、中型、稳定型糖尿病患者，可与胰岛素或双胍类药物合用。 注意事项：服后偶有胃肠不适、发热、皮肤过敏、低血糖，必要时应减量或停药。肝功能不全者慎用，肾功能不全、糖尿病性昏迷、糖尿病酮症及青年、儿童、妇女忌用。,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-噻唑烷二酮衍生物类 噻唑烷二酮类药物是一种新型的改善胰岛素抵抗类药物，美国FDA已于1989年和1999年分别批准罗格列酮和吡格列酮用于临床。根据其化学结构有下述几个品名：1)罗可知列酮（rosiglitazone）；2)吡格列酮（Pioglitazone)；3)曲格列酮（troglitazone）；4)英格列酮（englitazone）等。该类药物主要副作用是水肿和血容量增加，但一般较小。,糖尿病的治疗,降低血糖为目标的治疗 药物治疗-其它药物 (一）瑞格列奈（Repaglinide）：该药是一种新型模拟生现性胰岛素分泌的降糖药。其特点是起效快，为餐时血糖调节剂，不会引起低血糖，无肝肾功能损伤。该药不同于磺脲类药物，不引起高胰岛素血症。是一种很有前景和降糖药。 (二）胰升糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1）GLP-1是一种结构上具有高度种属保守性的重要生理活性肽，能促进葡萄糖诱发和胰岛素释放，故称为小肠促胰岛素性胃肠肽。该药可改善胰岛素敏感性，促进胰岛素分泌。 此外，尚有游离脂肪酸抑制剂，磷酸二酯酶抑制剂等降糖等正在研究之中。,糖尿病的治疗,防止/治疗糖尿病并发症 糖尿病并发症(需要药物配合治疗): 慢性并发症:眼-视网膜病变;肾病;神经病变;大血管病变;微血管病变;关节运动性障碍;生长的异常;足病等. 急性并发症:代谢病(高渗高血糖非酮性并发症,低血糖症等);感染病(口腔溃疡,尿路感染等),糖尿病的治疗,防止/治疗糖尿病并发症 控制血糖可以延缓/防止并发症的发生 血糖监测的目的 为了建立糖尿病治疗的有效性 病人根据饮食/运动/药物治疗的效果 为了确保病人治疗的安全性 监测公认的“危险时间段”的低血糖现象发生的可能 监测发生低血糖现象,并可以及时进行管理 为了确认HbA1c测试的临床效果,糖尿病的治疗,Bonora E. et al. Plasma Glucose Levels Throughout the Day and HbA1c Interrelationships in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:2023-2029,2002,根据DCCT和Kumamoto的研究显示: 及时监测和纠正全天的血糖水平可以获得更大程度上的HbA1c的降低.,糖尿病的治疗,(1) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Diabetes Care vol 26 (supplement 1): S33-S50, 2003. (2) American College of Endocrinology (ACE) Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocrine Practice Vol 8 (Suppl 1): 5-111, 2002. (4) Canadian Medical Association Journal-JAMC 1998 Clinical Guidelines (5) HEDIS 2000 Guidelines (6) ADA: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diabetes Care, vol 23 (supplement 1):S32-S42, 2000.,糖尿病的治疗,血糖监测和A1C 的关系,糖尿病的治疗- 血糖控制的意义(DCCT和UKPDS),维持糖化血红蛋白:7%.这使得糖尿病总体的微血管并发症的发生几率减少了25%.,糖尿病的治疗- 血糖控制的意义(DCCT和UKPDS),糖尿病的治疗- 血糖监测的频率(中国),1型糖尿病人:每天至少监测血糖3-4次; 2型糖尿病人: 注射胰岛素或药物的病人每天至少监测血糖 1-4次; 血糖控制良好/稳定的病人: 1-2次/周; 监测时间为:三餐前,后和睡前,这7点中选择.,糖尿病的治疗- 血糖监测的频率(美国ADA),1型糖尿病人:每天至少监测血糖3次,强化治疗时,每天至少监测7次; 2型糖尿病人: 注射胰岛素或药物的病人每天至少监测血糖 2-4次(特别是在胰岛素注射前后时间段); 血糖控制良好/稳定的病人: 1-2次/天,糖尿病的治疗- 血糖监测的频率(加拿大),所有糖尿病人需要加强血糖监测有利于推进血糖控制,*: 一般指注射胰岛素或口服降糖药,如何来有效地控制血糖防止/延缓糖尿病并发症的发生呢?,SMBG的必