课件：妇产科腹腔镜手术.ppt

妇科腹腔镜手术,2019,-,1,腹腔镜发展史,1901年Georg Kelling 在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏 20世纪70年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展 20世纪70年代 德国Semm发明人工气腹监护装置-自动气腹机的问世 1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会 1984年 美国先后开了13次腹腔镜会议 51个国家参加（会员4000多人） 20世纪80年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术,2019,-,2,妇科腹腔镜手术的发展,20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜,1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展,1988年Reich第一例腹腔镜下全子宫切除术-妇科腹腔镜手术的里程碑,2019,-,3,20世纪90年代前以诊断为主 20世纪90年代后镜下手术阶段,70%妇科剖腹手术被腹腔镜手术所替代,腹腔镜的临床应用,预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!”,2019,-,4,2019,-,5,CO2气腹系统,手术设备与器械,2019,-,6,腹腔镜图象显 示与存储系统,摄像头与数模转换器,显示器,冷光源,腹腔镜,零度镜,30度镜,2019,-,7,抓钳,弯形分离钳,定钩 取石钳,弯形剪,施夹器,2019,-,8,单极电凝,双极电凝,无损伤钳,有齿抓钳,穿刺针,活体组织钳,2019,-,9,腹腔镜手术与传统手术的区别及特点,入路方法 CO2气腹 组织损伤程度微小,2019,-,10,组织损伤的减少,无“开腹术”，腹壁损伤微小 避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤 心脏、肺部功能障碍显著减少 胃肠功能恢复早：5.5对46.5h,2019,-,11,腹腔镜手术特点,需借助特制设备 通过显示器的二维图像手术 通过加长的器械进行操做 手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术 对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验 创伤小、恢复快、美观、患者易接受,2019,-,12,腹腔镜手术与传统手术共同点,腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。 同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。 传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的。,2019,-,13,微创手术 微小危险,2019,-,14,妇科腹腔镜的适应证 与并发症,2019,-,15,适应证,腹腔镜诊断术在妇科急腹症中的应用 附件手术 子宫肌瘤手术 子宫切除手术 子宫内膜异位症手术 盆腔炎及盆腔痛手术 妇科恶性肿瘤 盆底功能障碍手术 其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等,2019,-,16,并发症,文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%3.0%,2019,-,17,并发症,总的趋势 手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加,有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中,应该对每种手术和每位医生进行个体评价,2019,-,18,麻醉意外 较少见,（一）与麻醉相关并发症,误吸,腹腔压力膈肌压力腹膜牵拉迷走神经反射心动过缓等心律失常,全麻 气腹 胃扩张,术后呕吐,低氧血症 相对少见,肺栓塞 、CO2栓塞、 误吸、 支气管痉挛 、气道 移位以及麻醉机工作异常,2019,-,19,（二）与腹壁穿刺有关的并发症,腹痛,皮下淤血,损伤腹膜后大血管,损伤腹壁动脉,损伤脏器 膀胱损伤 肠管损伤,腹璧腹膜穿刺口损伤过大穿刺口疝,致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关,2019,-,20,（三）与CO2有关的并发症,气肿,腹膜外气肿,大网膜气肿,纵膈气肿,喉头气肿,气管导管误入支气管插管,肩痛,二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致,皮下气肿,2019,-,21,气胸 多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关,胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的感觉 全麻病人则有吸入性肺炎之虑,高碳酸血症,严重的慢性阻塞性肺病者 气体弥散障碍者 需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者 继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者,最严重者可导致心功能衰竭,2019,-,22,（四）使用手术能源不当 损伤空腔脏器,电灼伤空腔脏器的危险性 膀胱损伤 输尿管损伤 肠管损伤 胃损伤,腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源,电凝不全 结扎不紧 术后出血 术中残端出血, 组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死,2019,-,23,盆腔感染,（六）标本在腹腔内丢失,（五）感染,穿刺口不愈合,尿路感染,手术部位感染,2019,-,24,二妇科腹腔镜手术常见并发症,腓神经损伤 不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位,（一）妇科手术体位相关并发症-神经损伤,臂丛神经损伤 上肢外展大于90度时间过长 肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊,尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时,2019,-,25,腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%,（二）盆腔脏器血管损伤,最常见！是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因,常见以术中出血为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术 国外报道手术中出血发生率在0.31.4%之间,2019,-,26,膀胱损伤 如破口不大：可置保留尿管，促使自行愈合 如为机械伤：术中常立即发生漏尿，需要缝合,泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术,（三）泌尿系统损伤,2019,-,27,输尿管损伤 由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近,在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管,输尿管烧灼伤 常在术后510d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修补手术,2019,-,28,（四）肠管损伤,损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多,可能机械伤或烧灼伤 如情况轻-可严密观察，保守处理 如有明显损伤者-应立即修补缝合或作部分肠切除术 如为气腹针损伤可观察-套管针损伤则将针留原位作肠修补,电损伤明显多于经腹手术,肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器,最严重的损伤是医生误操作及忽视了 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差,2019,-,29,三腹腔镜手术少罕见并发症,（一）气体栓塞,高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致,往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血,出现气栓必须具备两大条件 有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 有较高的二氧化碳压力,2019,-,30,一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施,静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、BP甚至心血管功能衰竭,听诊闻及水轮音,呼气末PC02和SO2也提示空气栓塞,采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出, 立即停止气体注入 撤掉气腹, 寻找空气栓塞的原因 查找破裂的静脉,2019,-,31,（二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又称间质负压性肺水肿,病因,病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿到肺水肿的过程,肺泡间质的负压,肺毛细血管内的液体向肺间质转移 间质液体增多,上呼吸道梗阻,患者用力吸气对抗梗阻,胸腔负压增加,肺水肿,2019,-,32,低氧还可以弓l起酸中毒,低氧,缺氧刺激儿茶酚胺大量释放 体循环血管收缩,低氧性心肌收缩力下降,低氧性肺血管收缩 肺毛细血管静水压增加,体循环血流向肺循环转移,左心室后负荷增加功能下降,肺水肿,进一步增加肺血流,红细胞 蛋白漏出,肺毛细血管内皮损伤 通透性增加,机械性负压的直接作用,肺水肿,损伤肺泡膜和毛细血管内皮,血管内液体渗出,2019,-,33,表现,辅助检查,肺部可闻大量湿哕音,躁动 呼吸急促 困难,咯粉红色泡沫痰,低氧血症 SpO2 BP HR ,有时也可以是单侧的肺水肿表现,胸部X线显示 增宽的血管影 双侧的肺泡和间质浸润征,动脉血气分析 PO2 , SO2 ,2019,-,34,根据患者的情况进行处理,POPE是自限性的 其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失 通常不需要特殊的药物治疗,治疗,充分给氧 以面罩加压给氧,气管插管 如缺氧不改善 可考虑气管插管,机械通气 采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定,2019,-,35,此并发症较罕见 但一旦发生十分危险,（三）心肌缺氧，心搏骤停,请有关科室协同抢救,应停止麻醉,保持呼吸道通畅,加压输氧,排空气腹,自体外或开胸作心脏按摩,心内注射肾上腺素,2019,-,36,腹腔镜手术并发症的预防策略,（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零,2019,-,37,（三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力,2019,-,38,（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。 谨慎进行超出手术者经验的困难手术。 （五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！,2019,-,39,（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。 （七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生,2019,-,40,一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。但技术熟练者由于其做困难手术的机会较多,也不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外,还要重视适应证的选择。,2019,-,41,腹腔镜技术基本操作,穿刺,2019,-,42,观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。 脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。 盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。,穿刺点的选择,2019,-,43,操作孔 第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位 第3操作孔为右侧麦氏点处 第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于89cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。 操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。,穿刺点的选择,2019,-,44,穿刺的分类,Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。 直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。,2019,-,45,穿刺的分类,闭合式： 进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式，临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。 开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。,2019,-,46,穿刺的要领及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。浅入即止。 即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。 有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。,2019,-,47,正确掌握穿刺的三个“度” 。 中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度 左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管 力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。,穿刺的要领及技巧,2019,-,48,2019,-,49,穿刺原则总结：,保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。 不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛 增大腹壁与腹膜后距离 禁忌使用暴力,2019,-,50,无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔 直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。 保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg） 镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。,2019,-,51,缝合,腹腔镜技术基本操作,201