课件：儿科课件肺结核、结脑.ppt

结 核 病 Tuberculosis,河北医科大学第二医院 儿科,死灰复燃的结核病！,人类头号杀手 全球每秒钟就有 1个人感染结核杆菌 每年约有 900万活动性结核病患者 ,且至 少有 200万人死于结核病 亚洲的肺结核发病率占全世界70% ,而我 国则位居世界第二位 ,仅次于印度 近一半人口受结核杆菌感染。其中儿童 约占五分之一,总论 病因-结核杆菌引起的慢性感染性疾病 发病机制 细胞免疫介导保护性免疫反应 迟发性变态反应 诊断- 病史、结核菌素试验、X线、实验室检查 治疗 一般治疗 抗结核药物治疗: 治疗原则、常用药物、化疗方案 预防 各论,原 发 性 结 核,继 发 性 结 核,型 原发型肺结核 型 血行播散性肺结核 急性粟粒性肺结核、亚急性或慢性 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 肺外结核 结核性脑膜炎 ,结核病分型（1998年,中华结核病分会）,小儿结核病特点,1.临床表现：年龄越小进展越快，中毒症状重，易现合并症，及时诊治恢复快 2.易现结核高度过敏表现：结核菌素试验阳性，多发性浆膜炎、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、过敏性关节炎 3.早期血行播散，故粟粒性肺结核和结核性脑膜炎多见 4.全身淋巴结肿大（颈，纵隔) 5.预后好,原发型肺结核 primary pulmonary tuberculosis,是小儿最常见的结核病类型，占儿童各型肺结核总数的85.3 为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，包括： 原发综合征 支气管淋巴结结核,原发综合征 primary complex 肺原发病灶、支气管淋巴结核、 两者之间的淋巴管炎 支气管淋巴结结核 tuberculosis of trache-bronchial lymphnodes 以胸腔内肿大淋巴结为主，肺部原发 病灶X线无法查出 (或甚小、 或已吸收、或被纵隔影掩盖),【病理】,部位：肺上叶下部和下叶上部，近胸膜处， 右肺多见 基本病变：渗出、增殖、坏死 *渗出：炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白 *增殖：结核结节 (上皮样细胞、郎格汉斯细胞、淋巴细胞浸润) *坏死：干酪样改变 转归：,病理转归：,吸收好转：最常见 病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈) 进展 ：空洞 淋巴结支气管瘘 支气管内膜结核、干酪性肺炎 肺不张或阻塞性肺气肿 结核性胸膜炎 恶化：血行播散 急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病,实用儿科学 第7版,【临床表现】,症状 体征,症状: 轻重不一,起病：多缓慢 婴幼儿可呈急性高热起病 结核中毒症状：低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴儿可表现体重不增或生长发育障碍 结核过敏症状：眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎 呼吸道症状：干咳和轻度呼吸困难最常见。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状,体征：,周围淋巴结肿大 肺部体征不明显，与肺内病变不一致 婴儿可伴肝脏肿大,【诊断】,病史：临床症状、卡介苗接种史、结核接触史、传染病既往史 体格检查： “卡疤”、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑等 辅助检查： X线检查 纤维支气管镜检查 结核菌素试验 实验室检查：见本节总论部分,早期诊断,X线检查,是诊断小儿肺结核的重要依据。最好同时作正、侧位胸片检查 胸片： 原发综合征 支气管淋巴结结核： 常见类型 CT扫描： 对疑诊肺结核但胸部平片正常者有助于诊断,X线原发综合征,呈典型哑铃状双极影者少见； 特征局部炎性淋巴结较大而肺部初染灶较小; 肺内原发灶大小不一; 部分可见胸膜病变 （渗出性胸膜炎多见）,X线 支气管淋巴结结核,分三种类型： 炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊； 结节型(肿瘤型)：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野； 微小型：肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影。此型易漏诊。,纤维支气管镜检查,肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限； 粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿； 在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块； 淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。,【鉴别诊断】,慢性发热-上感、伤寒、风湿热等 咳嗽、X线异常- 各种肺炎：支原体肺炎等 支气管异物：异物吸入史、胸透见“纵隔摆动” 支气管扩张：支气管造影可确诊 纵膈肿瘤：与肿瘤型支气管淋巴结结核鉴别,肺炎支原体肺炎,多发年龄为518岁； 症状：起病缓慢，咳嗽突出干咳为主； 体征：肺部体征少； X线改变：出现早且明显，可呈支气管肺炎、间质性肺炎或大叶性肺炎改变，还可有肺门阴影增浓和胸腔积液； 肺炎支原体抗体检查阳性为确诊依据； 大环内酯类抗生素治疗有效。,患儿女， 6岁，发热、咳嗽、头痛7天入院。肺部无啰音。血常规无异常，肺炎支原体抗体1：1280。血沉、PPD正常。,给予阿奇霉素等治疗2周，症状消失，复查胸片明显好转,【治疗】,一般治疗 注意营养、卧床休息、居住环境阳光充足、空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。 抗结核药物治疗 1.无明显症状者：标准疗法 INH、RFP和(或)EMB，疗程9-12个月 2.活动性原发型肺结核： 直接督导下短程化疗，常用2HRZ/4HR Directly-Observed Treatment Strategy， DOTS,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,有发热和结核中毒症状者 X线显示活动原发性肺结核改变者 纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变 PPD试验20mm 3岁，尤其1岁未接种卡介苗而PPD阳性 排出物找到结核菌 血沉增快而无其他原因解释者,急性粟粒性肺结核 (acute miliary tuberculosis of the lungs),即：急性血行播散性肺结核 是大量结核菌同时或在极短时间内相继入血所致，为全身粟粒性结核病的肺部表现,常是原发综合征发展的后果 婴幼儿易患。多在原发感染后36个月发生。麻疹、百日咳、营养不良、HIV感染为发病诱因 小儿常并发结核性脑膜炎,【病理】,结核菌初次感染 机体高度敏感状态(婴幼儿) 原发型肺结核 原发灶或淋巴结干酪样坏死溃破 结核杆菌血症 大量、同时入血 急性全身粟粒性结核病(肺、脑、肝、肠等) 急性粟粒性肺结核 结核性脑膜炎,急性粟粒性肺结核,结核结节分布：上肺部者多于下肺部，针尖或粟粒一般，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节 镜检结核结节：类上皮细胞、淋巴细胞、朗格罕细胞、中心干酪坏死性病灶,【临床表现】,起病多急骤 症状： 婴幼儿多突然高热伴寒战，盗汗，食欲不振，面色苍白；咳嗽，气促和发绀等 “脑膜炎型、肺型、伤寒型、败血症型” 半数病儿出现脑膜炎征象 体征：肝脾及淋巴结肿大； 晚期肺部可听到细湿哕音 眼底检查：脉络膜结核结节,6个月以下婴儿-,发病急， 症状重而不典型 累及器官多，尤：多伴发结脑 病程进展快，病死率高,【诊断】,病史：结核接触史、病情急重 体格检查：肝脾大 胸部X线：典型改变(起病后13周) 表现大小、密度、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野 “三均匀” 实验室检查,【鉴别诊断】,发热、中毒症状-伤寒、败血症 肺部X线异常- 肺炎 组织细胞增生症X 肺含铁血黄素沉着症,组织细胞增生症X,其中勒-血病表现发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、呼吸道症状等 胸片：两肺呈毛玻璃样，弥散的网状或网点状阴影 皮疹压片及组织病理可诊断,肺含铁血黄素沉着症,表现反复咳嗽、咳血 慢性小细胞低色素性贫血 胸片：急性期示肺野中边缘不清、密度不一的云絮状影或弥散性点状影 痰液或胃液中找到含铁血黄素巨噬细胞为确诊依据,【治疗】,早期抗结核治疗：两阶段疗法 强化治疗阶段：H、R、S、Z，3-4个月 巩固治疗阶段：H、R，12-18个月 糖皮质激素：抗痨基础上应用 适应症：有严重中毒症状及呼吸困难者 用法：泼尼松1-2mg/(kgd)，疗程12个月,【预后】,病情多急重，但早期诊断和彻底治疗仍可治愈。诊治不及时，常导致死亡。,临床诊断标准 中华医学会儿科学分会呼吸学组 2006.4 1临床表现 :发热、 咳嗽持续 2周以上 ,或喘息等 ; 2胸部 X线检查 :有各型肺结核的征象; 3活动性结核病接触史 ; 4结核菌素试验阳性 ; 5痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳性 ; 6抗结核治疗有效; 7除外肺部其他疾病 ,如各种原因的肺炎、 肺肿瘤、 肺囊肿、 间质性肺疾病等; 8肺组织病理检查符合肺结核特征。 具有1和 2项 ,以及第 3,4, 6, 7中的任何 2项,属于临床诊断病例。具有 1,2,5和 8项者,属于确诊病例。,各型肺结核治疗方案 中华医学会儿科学分会呼吸学组 2006.4,结核性脑膜炎 tuberculous meningitis,结脑是小儿结核病中最严重的一型 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月 多见于婴幼儿,【发病机制】,血行播散 全身性粟粒性结核病 脑实质或脑膜的结核病灶破溃 偶见临近结核灶直接蔓延侵犯脑膜 （脊椎、颅骨或中耳与乳突）,【病理】,1.脑膜病变：脑底部病变最明显 2.颅神经损害：常见第、对颅神经障碍 3.血管病变：早期主要为急性动脉炎，病程较长者可见栓塞性动脉内膜炎 4.脑实质病变：可致结核性脑膜脑炎，少数合并结核瘤 5.脑室管炎和脑积水：可致交通性脑积水或梗阻性脑积水，临床常见 6.脊髓病变,脑积水,临床表现,起病缓慢 典型病程分3期 临床分三型,典型病例病程分3期,1.早期(前驱期) 12周 2.中期(脑膜刺激期) 12周 3.晚期(昏迷期) 1-3周,前驱期,性格改变症状：少言、懒动、易倦、烦躁、易怒 结核中毒症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻) 头痛: 婴儿表现为皱眉或凝视、嗜睡,脑膜刺激期,颅内压增高表现： 剧烈头痛、呕吐、嗜睡或与烦躁交替、惊厥。幼婴为前囟膨隆、颅缝裂开。 脑膜刺激征明显阳性 颅神经障碍：面神经,动眼和外展神经瘫痪 脑实质受损:定向障碍,运动障碍,语言障碍 眼底检查： 视乳头水肿、视神经炎、脉络膜粟粒状结核结节,昏迷期,症状渐加重 频繁发作惊厥；进入昏迷 极度消瘦，呈舟状腹 死于脑疝,不典型结脑表现(约占62),婴幼儿起病急，进展较快，常以惊厥首发 早期脑实质损害舞蹈症或精神障碍 早期脑血管损害肢体瘫痪 合并脑结核瘤类似颅内肿瘤表现 颅外结核病变极端严重掩盖脑膜炎症状 抗痨过程中发生脑膜炎顿挫型,结脑临床分型,根据病理变化、病情轻重和临床表现分4型 1浆液型 2脑底脑膜炎型 3脑膜脑炎型 4脊髓型,浆液型,浆液渗出物仅局限于脑底 脑膜刺激征和颅神经障碍不明显 脑脊液变化轻微 多为疾病早期，病情较轻,脑底脑膜炎型,为最常见一型，渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底 临床上有明显脑膜刺激征，颅高压和颅神经障碍突出，但无局灶性脑症状 脑脊液呈现典型结脑改变 多属疾病中期，病情较重,脑膜脑炎型,脑膜和脑实质均受累 脑血管变化明显，可出现局灶性脑症状，颅高压或脑积水症状显著 脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行 病程长，迁延、恶化或复发，预后差,脊髓型,炎症蔓延至脊髓膜或脊髓 除脑及脑膜症状外，还有脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等 脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。 多见于年长儿，病程长，恢复慢，常遗留截瘫等后遗症,诊断,1.病史 2.临床表现 3.脑脊液检查 4.X线检查 5.结核菌素试验 最可靠诊断依据：脑脊液中查到结核杆菌,早期诊断 !,1.病史,结核接触史 家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义 卡介苗接种史 “卡疤” 既往结核病史 在1年内发现结核病又未经治疗者 近期急性传染病史:麻疹、百日咳等,2.临床表现,病程特点:分3期 早期症状应注意：性格改变、顽固性便秘 眼底检查：脉络膜粟粒结节,3.脑脊液检查,对于诊断至关重要 常规检查 脑脊液其他检查,脑脊液常规检查,压力增高，毛玻璃样外观 蜘蛛网状薄膜：“留膜”结核菌检出率较高 白细胞数： 多为50x106/L-500x106/L，以淋巴细胞为主 糖和氯化物同时减低为典型改变， 蛋白含量显著增高,脑脊液病原学检查,结核菌抗原检测 抗结核抗体测定 脑脊液结核菌培养：可靠诊断依据 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断 聚合酶链反应(PCR),4.X线检查,胸片检查： 约85患儿的胸片有结核病改变 血行播散性肺结核病对确诊结脑很有意义 脑CT或磁共振扫描,5.结核菌素试验,阳性对诊断有帮助，但高达50%的患儿可呈阴性反应,鉴别诊断,化脓性脑膜炎 病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎 颅内肿瘤,化脓性脑膜炎,婴儿急性起病者易被误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑。 鉴别重点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多1000X106L，以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌。,病毒性脑膜炎,起病较急，早期脑膜刺激征较明显 特定流行季节，病毒感染的特殊表现 脑脊液无色透明，白细胞数50X100L-200X106L，以淋巴细胞为主，蛋白正常或稍高，糖和氯化物正常。,隐球菌脑膜炎,起病更缓慢、病程更长，多有长期使用广谱抗生素和(或)免疫抑制剂史。 颅高压症状显著。病初无明显发热，头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行，视力障碍和视神经乳头水肿较常见。 脑脊液：常规检查与结脑相似 脑脊液墨汁涂片阳性,脑肿瘤,婴幼儿较常见的髓母细胞瘤易发生颅神经功能障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变。 脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行 脑脊液改变较轻微 结核菌素试验阴性 脑部CT或MRl可明确诊断,颅内常见感染性疾病的脑脊液特点,患儿女，8个月，主因发热伴呕吐2天入院。查体前囟2.52cm，膨隆，张力高。脑脊液：WBC 135106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L,CL118mmol/L 。血常规WBC8.28109/L，N80%。,患儿女，1岁5个月，主因间断发热，意识障碍伴右侧肢体活动受限1个半月入院。曾于外院抗细菌抗结核治疗，体温降至正常，头颅CT显示脑积水并进行性加重，多次脑脊液显示：糖低，蛋白高。胸片正常，血沉稍快。,并发症及后遗症,并发症 脑积水,脑实质损害,脑出血,颅神经障碍 其中前3种是导致结脑死亡的常见原因 后遗症 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、 失语、癫痫及尿崩症等 晚期患者占23,脑积水,治疗,重点：抗结核治疗，降低颅内压 1.一般疗法 2.抗结核治疗 3.降低颅内压 4.糖皮质激素 5.对症治疗,一般疗法,应卧床休息，加强营养 加强护理：鼻饲或全静脉营养，经常变换体位 切断与开放性结核病人的接触,抗结核治疗,强化治疗阶段： 联合使用INH、RFP、PZA及SM，疗程3-4个月 巩固治疗阶段：继用INH，RFP(或EMB) 总疗程：不少于12个月，或脑脊液恢复正常后继续治疗6个月 于病程早期开始治疗者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS6HR),降低颅内压,脱水剂：20甘露醇 利尿剂：乙酰唑胺，于停用甘露醇前12 天加用该药 侧脑室穿刺引流 腰穿减压和鞘内注药 分流手术： 梗阻性脑积水时，经侧脑室引流难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常时可考虑,侧脑室穿刺引流,适应症：急性脑积水而其他降颅压措施无效、或疑有脑疝形成时 引流量一般每日50200ml，持续引流时间为1-3周 有室管膜炎时可予侧脑室内注药 注意防止继发感染,腰穿减压和鞘内注药,适应证： 颅内压较高，应用激素及甘露醇后效果不明显，但不急需作侧脑室引流、或没有作侧脑室引流的条件者； 脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者； 脑脊液蛋白量30gL以上。 方法： 适当放出定量脑脊液以减轻颅内压，注入INH和地塞米松，2-4周为1疗程。,糖皮质激素,是有效的辅助疗法，早期使用效果好 在抗痨治疗基础上 常用泼尼松，每日1-2mg/kg(45mg/d)，1个月后逐渐减量，疗程8-12周,对症治疗,1惊厥的处理 常用安定、苯巴比妥钠 2水、电解质紊乱的处理 (1)稀释性低钠血症 (2)脑性失盐综合征 (3)低钾血症,稀释性低钠血症,机制：抗利尿激素分泌增多 远端肾小管回吸收水增加 水中毒 表现：尿少、头痛、呕吐、反复惊厥甚至昏迷 治疗：3氯化钠液静滴，控制入水量,脑性失盐综合征,机制：醛固酮分泌减少 大量Na+和水分由肾脏排出 治疗：可先用2：1等张含钠液补液，后酌情补以3氯化钠,随访观察,停药后随访观察至少3-5年。 凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。,预后,主要与下列因素有关： 治疗早晚 年龄 病期和病型：早期、浆液型预后好； 晚期、脑膜脑炎型预后差 结核菌耐药性 治疗方法,小结,临床表现：病程分3期 脑脊液特点 诊断要点 治疗：抗结核，降颅压 常见中枢神经系统感染的鉴别：（尤：脑脊液鉴别） 化脑、病脑、结脑、隐脑,小结,化脑是常见于婴幼儿的由化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统急性感染性疾病 常见致病菌？ 临床主要表现及并发症？ 脑脊液特点？ 抗生素治疗原则及常用药物？ 结脑 临床病程分