课件：多发伤救治及损伤控制.ppt

1,港口医院急诊科,多发伤救治及损伤控制,2,多发伤概况 多发伤的救治 多发伤损伤控制理论,多发伤救治及损伤控制,3,一、多发伤概况,4,多发伤的定义,1994年的全国首届多发伤学术会议上，建议多发伤的定义如下：多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其ISS值而定，凡ISS16者定为严重多发伤。目前临床上通常所说的多发伤实际上就是指的严重多发伤。,5,多发伤的定义,凡因同一致伤因素而导致下列伤情2条以上者定为多发伤： 颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损伤 泌尿生殖系统损伤 骨盆骨折伴休克 脊椎骨折伴神经系统损伤 上肢长骨干骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤,6,1. 多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。,易混淆的几个概念,7,2.多系统伤：多个重要生命系统(如神经、呼吸、循环、消化、泌尿、内分泌等系统)同时发生损伤。 严重创伤，特别是多发伤，常表现为多系统伤，如严重肺损伤合并大血管伤，创伤分类统计时，一般不作为专门的分类词应用。,易混淆的几个概念,8,3联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 联合伤从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤。 从广义上讲联合伤亦称多发伤。,易混淆的几个概念,9,4复合伤 (combined injuries)： 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。,易混淆的几个概念,10,致伤因素,多发伤常由各种机械性的钝力和利器所伤，如交通事故、高处坠落、刀刺伤、爆炸伤等。 目前交通事故已成为平时多发伤的主要原因， 已被公认为当今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日内瓦发表的“世界灾难报告”称，自汽车问世1个世纪以来，全世界因交通事故已造成3000万人死亡。,11,致伤因素,报告预测到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人数将高于呼吸道感染、结核病和癌症造成死亡人数。WHO的1份报告显示，1998年道路交通事故是致残和死亡的第9位原因，占全球死亡和残疾人数的2.8%，至2020年将升至第3位。,12,死因特点,多发伤患者伤后通常有三个死亡高峰： 1、第一死亡高峰是伤后数分钟，约占50%，主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂，常常来不及抢救； 2、第二死亡高峰出现在伤后6-8小时以内，约占30%，主要死因为脑内血肿、血气胸、肝脾破裂等，如抢救及时，大部分患者可免于死亡； 3、第三死亡高峰约在伤后数天或数周出现，约占伤亡人数的20%，主要死因为严重感染和多器官功能衰竭。,13,生理紊乱严重伤情重、变化快、死亡率高,严重低氧血 症发生率高,诊断困难， 易漏诊、误诊,并发症多 感染率高,处理顺序与 原则的矛盾,多发伤,临床特点,休克发生率高,14,临床特点,多发伤伤势严重，应激反应剧烈，伤情变化快，其严重程度不仅仅是各专科损伤的简单相加，而具有自身特点。 1、生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高：多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。据报告，受伤2、3、4、5个部位的死亡率分别为49.3%、58.3%、60.4%、71.4%，颅脑伤伴休克者死亡达90%。,15,临床特点,2、休克发生率高：多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。 3、严重低氧血症发生率高：多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。,16,临床特点,4、容易漏诊：早期漏诊率为15%左右。 主要原因： 未能按多发伤抢救常规进行重点检查； 专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤； 易被易于觉察的伤情所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤； 某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。 伤者不能陈述病情。 多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。,17,临床特点,5、多发伤存在处理顺序上问题：多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。 6、伤后并发症和感染发生率高：由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。,18,二、多发伤的救治,19,现场抢救,平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有： 尽快离开现场，尽快后送； 在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送； 在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。 第一种方式适合于现场附近有医院或稍晚救治不至危及患者生命时； 第二种方式适用于患者数量不太多（60名），现场有足量的医疗救助人员或现场离医疗单位较远时； 第三种方式适合于目前国内情况。,20,早期诊断,1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象：ABCDEF原则 Airway：呼吸道情况，气道是否通畅 Breath:呼吸情况，是否有通气不良、胸廓是否对称、呼吸音是否减弱，注意有无张力性气胸、开放性气胸及连枷胸。 Circulation:循环情况，观察是否有休克 Disabi1ity：神经系统情况 Exposure：充分暴露 Fracture：骨折情况,21,早期诊断,2、迅速进行全面检查。 体格检查：对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是： Ccardiac（心脏）， Rrespiration（呼吸）， Aabdomen（腹部）， Sspine（脊柱）， Hhead（头部）， Ppelvis（骨盆）， Llimb（四肢）， Aarteries（动脉）， Nnerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。,22,早期诊断,可触及动脉搏动部位与血压的相关性： 脉搏部位 估计最低血压 颈动脉 60mmHg 股动脉 70 mmHg 桡动脉 80 mmHg,23,早期诊断,化验及特殊检查：首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。（危急值报告）,24,早期诊断,3、多发伤伤情再审定。多发伤是一种变化多端的动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显。因此，初期检查的结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点应注意： 腹膜后脏器损伤； 隐性大出血； 继发颅、胸、腹内出血。,25,早期诊断,4、多发伤伤情严重度评估。由于多发伤包含从多处轻微伤到严重的多器官、多系统创伤这一大的损伤范围，因此有必要将其程度量化，以区分多发伤病人的伤情严重程度，作为判断其预后和制定抢救方案的一个极为重要的依据。 目前较常用的评分方法是简明创伤分度法（AIS）和创伤严重度评分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，经多次修订更加完善，其最新版本为AIS-98版。 AIS将全身分为9个部位：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表，将损伤的严重程度分为09度。 ISS将每一部位的伤情依严重度分为六级：,26,早期诊断,轻度创伤； 中度创伤； 重度创伤； 严重创伤； 危重创伤； 极重创伤。 计算ISS分值时，从9个部位中选出3个损伤最严重的部位，将其3个AIS值的平方数的和即为ISS分值。ISS16为轻伤，ISS16为重伤，ISS25为严重伤。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者则死亡率明显增加。 文献资料表明：对单一部位创伤者可用AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临床和研究工作。,27,治疗原则,1、急救顺序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。 I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。,28,治疗原则,P（pulsation）心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快,29,治疗原则,速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。 2、手术顺序及方式 ： 颅脑伤为主的多发伤：颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理脑外伤；二者都重时，可分组同时进行手术。 胸部外伤为主的多发伤：胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔,30,治疗原则,大出血、膈肌破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，应先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。 腹部外伤为主的多发伤：腹外伤中若有肝、脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理；腹、背或臀部同时受伤，如有严重活动性出血，应先做背部或臀部清创止血术，再施行腹部手术，如果腹部伤危及生命，则应先做腹部手术，待全身情况稳定后再为背、臀外伤做手术处理。 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤：应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危及生命的严重损伤，然后由第二手术组进行,31,治疗原则,骨折复位内固定术、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。 多数学者认为，越是严重多发伤，越应尽早施行骨折复位及内固定术。其优点是术后易于变换体位，便于护理；易于保持正常呼吸功能和肢体早期活动，可明显降低ARDS和脂肪栓塞综合征的发生率。 3、手术后的监测与处理： 严重多发伤经手术后，治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，否则可使伤情恶化、死亡。因此，术后应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。,32,三、多发伤损伤控制理论,33,概 念,损伤控制（ Damage control DC）是近年来创伤外科领域中涌现出来的一个新理念。,也称,损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS）,或称,损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）,34,概 念,其实质就是对危重的创伤病人进行应急分期手术： 采用简单有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性损伤； 经进一步复苏后再分期手术处理非致命性创伤。其核心是把存活率放在中心地位，而放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式。 DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则,核心,35,DCS的起源和发展,损伤控制理念的起源可以追溯到20世纪前期，当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法，二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施。,雏形,36,DCS的起源和发展,1955年以后，随着外科技术、麻醉技术、ICU的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用。,37,DCS的起源和发展,10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,38,DCS的起源和发展,20世纪70年代以后，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可，并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果。Feliciano等在1981年采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的病人，存活率达90%。,39,DCS的起源和发展,1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障碍是预后不佳的主要原因，此时应快速结束手术，逆转凝血功能障碍，待病人生理状态缓解后再行确定性手术。,40,DCS的起源和发展,1993年美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道。,41,DCS的起源和发展,1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中，死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外创伤的病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；,42,DCS的起源和发展,两者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40%。由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0。所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率较高，其原则仍逐渐获得认可。,43,DCS的起源和发展,在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一步深化。Gawande于2004年在新英格兰医学杂志上著文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复苏救治，再空运返回美国。,44,DCS的起源和发展,伤后36h，伤员达美国Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗，最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢从髋关节离断，伤残甚重，但他获得了生存。这是应用“损伤控制性手术”这一理念的成果。,45,因此“损伤控制”可以理解为有双重含义： 既控制原发损伤造成的严重后果出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间,改变外科医生二进宫禁忌概念,DCS的起源和发展,46,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,严重损伤后机体病理生理改变的基础是大量失血，因此Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念，即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭。 正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。,47,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,1. 低 温,2. 凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,48,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,1、低 温 由于受损机体产能减少，开腹后大量的热能逸散，大量输血、输液等抢救性治疗，加之多数医生容易忽视手术室升温、病人躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节，故严重损伤病人普遍存在低温。,49,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,体温过低将导致： （1）全身细胞代谢障碍； （2）心律失常； （3）心输出量减少； （4）促使氧离曲线左移而降低组织间氧的释放； （5）影响凝血功能。 Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100。,50,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,Burch等定量监测创伤后剖腹手术中病人的体温丢失，发现即使对静脉输液、麻醉吸入气体及空气等均施行加温，病人剖腹手术中每小时的体温丢失量至少为4.6。故他们认为迅速终止剖腹手术的主要作用是限制热量丢失，恢复温度敏感性凝血功能。,51,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,2、凝血障碍 多种因素均可影响严重损伤病人的凝血功能。 低温 体温过低的病人，机体凝血过程的各环节都受到不良影响。37时进行的标准凝血功能测定，不能反映低温病人的实际凝血状态。体温每下降1，病人的凝血促凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血促凝血酶原时间（APTT）均显著延长。,52,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,研究发现，低温时血浆中血栓素水平降低。对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低，血小板功能障碍及内皮功能异常，从而影响凝血功能；低温对纤容过程亦有一定的影响。 大量输血、输液后的稀释反应引起血小板及第、因子减少，与低温呈协同作用，加剧凝血障碍。,53,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,3、代谢性酸中毒 大量出血及广泛的组织间渗液持续的低灌注和继发性“氧债” 细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。,54,DCS理论依据：严重损伤的病理生理改变,目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标。 研究证明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标。Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100，而48小时内清除的存活率仅为14。在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标。,55,损伤控制性手术（DCO）的适应证,大多数损伤病人可按常规手术完成处理，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制性手术处理。 适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施。 因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键。,56,1,凝血障碍,2,体温不升,3,代谢性 酸中毒,公认的适应证是出现致死三联征,损伤控制性手术（DCO）的适应证,57,损伤控制性手术（DCO）的适应证,58,损伤控制性手术（DCO）的适应证,59,损伤控制性手术（DCO）的适应证,60,三者互为因果,低温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,当有一项明显异常即应高度警惕，在手术前就要未雨绸缪，设好预案，而不是先开腹再“见机行事”。,61,损伤控制性手术（DCO）的适应证,致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。多数作者认为，当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术： （1）多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； （2）血流动力学极不稳定； （3）躯干高能量钝性伤； （4）躯干多发性穿透伤,62,损伤控制性手术（DCO）的适应证,（5）并发多脏器伤的严重腹部血管伤； （6）严重战伤； （7）多体腔出血； （8）多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序； （9）胰十二指肠严重损伤； （10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂； （11）严重腹部伤合并颅脑损伤； （12）骨盆骨折血肿破