课件：放射反应和损伤及其处理原则.ppt

放射反应及损伤的处理 相关纠纷的防范,肿瘤诊疗中心,放疗在治疗恶性肿瘤中的作用已毫无疑问，但也要看到放射反应和损伤的存在； 放射反应是难免的、也是允许的，如鼻咽癌放疗中的咽痛、口干；肺癌放疗后的肺纤维化等； 放射损伤是不允许的，尤其是一些重要脏器如脑、眼、肾、脊髓等，严重者可致残甚至危及生命，应避免发生。,早反应组织：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系统等，总治疗时间影响大，其损伤在放疗期间即可发生，常可恢复； 晚反应组织：更新慢的肺、肾、心脏、CNS等，其损伤在放疗后较长时间才发生，分次剂量影响大，是实质细胞耗竭后无力再生而最终导致的纤维化，常不可逆； 同一器官可以顺序发生不同类型的损伤。,皮肤反应与损伤,急性 I度（干性皮炎）：20Gy时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30Gy后逐渐变成暗红，有表皮脱屑； II度（湿性皮炎）：40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液； III度（放射性溃疡）：75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。,预防 保持皮肤干燥、清洁； 避免理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软； 禁忌搔抓、按摩，避免外伤。,处理原则 干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹； 湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般1014天即能愈合； 放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。,口咽粘膜反应,一般在放疗23周时最严重，多数可自行缓解； 表现：充血白斑融合成片浅表溃疡，可有伪膜； 症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。,急性粘膜损伤的分级： 0级：无变化； 1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药； 2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药； 3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药； 4级：溃疡、出血、坏死。,预防 保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物； 进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁； 加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等； 预防真菌感染：如念珠菌感染。,处理 1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等； 3级反应：局部用药+抗生素及激素； 4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药；,自制含漱液：地米10mg利多卡因20ml庆大霉素24万单位生理盐水500ml； 咽痛合剂滴咽：地米5mgVitB25mg1%普鲁卡因5ml板蓝根注射液4ml； 重组人表皮生长因子（rhEGF）：金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。,头颈部反应,面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素激素； 中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状； 张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复； 发音变化：照射34周后声音嘶哑，6070Gy时可失声，结束后34周可恢复；,放射性龋齿和颌骨坏死： 放疗前作常规口腔处理，拔牙者1014天后再行放疗； 放疗后1年内不宜拔牙； 放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感染，可予消炎和止痛等对症处理； 放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。,甲状腺功能低下： 全颈照射包括双侧甲状腺可出现； 儿童、年轻女性更敏感； 表现：乏力、头晕、全身水肿等； 甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高； 长期TSH升高可诱发甲状腺癌； 甲低治疗：根据症状补充甲状腺素4060mg/d，T3、T4正常后3个月减量或停药。,中枢神经系统,即时反应： 放疗34次时出现； 是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状； 预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应；,早发性延迟反应： 放疗后数周至34个月出现； 表现：嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热； 可不作处理，2周左右可恢复； 不要误认为肿瘤复发而再次手术；,晚发性延迟反应： 小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生； 放射性脊髓炎： 放疗后数月1年后发生； 早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉； 多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫；,放射性脑坏死： 有时很难与肿瘤复发鉴别， 临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症； 精神症状：17年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等；,处理 预防是关键； 治疗： 早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂； 高压氧治疗对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效； 一旦出现脑坏死可考虑手术探查（切除或减压）。,呼吸系统,气管及支气管 程度不等的刺激性干咳； 轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴； 反应严重者可暂停放疗。,放射性喉水肿 表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等； 处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+ NS250ml雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开； 预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑； 软骨受侵、合并感染时可加重； 治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。,肺 胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段； 急性放射性肺炎： 渗出性炎症，放疗34周时出现； 表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难； 治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。,慢性放射性肺纤维化： 放疗后36个月出现， 表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年； 高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生；,查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征； 线检查：照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。,治疗： 对症支持：止咳祛痰、VitC、能量合剂等； 激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松； 吸氧：缓解症状，改善低氧血症； 抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。,心脏损害,心脏损伤的剂量阈值为4550Gy； 最显著的特征是心包积液； 主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化； 合用蒽环类化疗药物时易发生； 治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。,消化系统,唾液腺 10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）； 超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺； 口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（sialor）。,食管 1020Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，3040Gy时炎症浸润肌层，症状加重； 应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激； 轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗； 外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量。,胃 上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎； 表现：恶心、呕吐、食欲减退等； 改善饮食习惯； 服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。,肠道 急性放射性肠炎： 腹部照射时易发生； 症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成； 治疗：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等； 急性放射性直肠炎：思密达3g肾上腺素0.5g氢考0.1gVitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。,迟发性直肠反应 放疗后69月甚至12年后； 表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔； 处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。,全身性放射反应,消化道反应 表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等； 腹腔照射时难免； 对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适当用镇静剂； 应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。,止吐药 昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用； 胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用； VitB6：辅助止吐药，用于迟发性反应； 非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.550mg； 雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用； 吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。,骨髓抑制 常见白细胞和血小板下降； 处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗； 白细胞低于3.0109/L ，血小板低于80109/L时，可暂停放疗，加用集落细胞刺激因子； 白细胞过低时谨防感染。,骨髓抑制分度标准（WHO）,重组人粒细胞集落刺激因子 治疗用药 34度抑制：2.05.0ug/kg，皮下，1014天，WBC10.0连续两天后停用； 2度抑制：1.02.0ug/kg，710天，WBC5.0连续两天后停用； 预防用药 1.02.0ug/kg，57天，WBC10.0后停用；,注意事项： 至少57天； 不要过分依赖，同时加强营养支持； 皮下或肌注； 化疗前及化疗中禁用； 预防用药应在化疗后2472h； 保证有效下的最小剂量。,皮肤过敏反应 皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等； 是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致； 抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。 免疫功能抑制 低剂量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用； 放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。,伽玛刀严重并发症,视力损伤； 局部损伤并发症； 脑干部位治疗并发症； 放疗后颅压高脑疝发生； 放疗后大出血；,引发放疗纠纷的因素,治疗前与病人亲属沟通不充分； 选择治疗方案未获得病人理解； 发生并发症处理不当； 发生严重放射性损伤； 因为工作粗疏造成不良后果； 服务态度不好激惹病人；,纠纷防范及处理,提高服务质量，及时解答处理病人疑问； 落实制度，治疗前充分沟通； 杜绝医源性差错发生； 治疗中减少放射性损伤或严重并发症； 重点病人重点关注，医生心中有