课件：第十二章：外科感染.ppt

第十二章：外科感染 （Surgical Infection）,西安交通大学医学院第二附属医院 赵军,2019,-,1,第一节：概论(Conspectus) Surgical infection 外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染以及需要手术治疗的感染性疾病。,2019,-,2,外科感染的特点： Characteristic of surgical infection 病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能。多数有突出和明显的局部症状。大部分是由几种细菌引起的混合感染。,2019,-,3,一、分类(Classification）： （一）、病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染(Nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 2、特异性感染(Specific infection)：结核、破 伤风、气性坏疽。,2019,-,4,（二）、病程分类（Progress classification） 1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感染（Subacute infection）：病程三周 二月,2019,-,5,（三）、其他分类： Other classification 1、Primary infection 2、Secondary infection 3、Mixed infection 4、Double infection 5、Conditional infection 6、Hospital infection 7、Exogenous infection 8、Endogenous infection,2019,-,6,二、病因（Etiological factor）： （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） 粘附因子、荚膜或微荚膜 胞外酶、外毒素、内毒素 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） 病菌数量 条件致病菌,2019,-,7,常见的化脓性感染致病菌有：,1、葡萄球菌：Staphylococcus G+ 产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。 2、链球菌：Streptococcus G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,2019,-,8,3、大肠杆菌：Colibacillus G- 是肠道、胆道、泌尿系 感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。 4、绿脓杆菌： Bacillus pyocyaneu G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。 5、变形杆菌： Bacillus proteus G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。,2019,-,9,（二）人体的防御能力Defense Ability of Human Body,1、局部情况： Local condition 皮肤粘膜缺损；导管阻塞； 局部组织缺血；皮肤粘膜病变； 2、全身情况： Total body condition 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良 爱滋病病人,2019,-,10,三、感染的预防：(Prevention of infection),（一）防止微生物污染(Avoid pollution by microorganism) 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口； （二）提高机体抗感染能力(Rise anti-infection ability) 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态；,2019,-,11,四、病理变化：(Pathological change),（一）非特异性感染 Nonspecific infection 1、炎症好转 (Improved) 2、局部化脓 (Diapyesis) 3、炎症扩散 (Inflammatory diffusion) 4、转为慢性炎症 (chronic inflammation) （二）特异性感染 Specific infection 1、结核感染 (Tuberculosis infection) 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染 (Fungous infection),2019,-,12,五、诊断(Diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation) Local symptom：红、肿、热、痛、功能障碍。 病理基础：充血、渗出、坏死。 Constitutional symptom：轻者无全身症状。 发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞 代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。 MOSF ：休克、肾衰、呼衰、心衰等,2019,-,13,（二）辅助检查(Assist examination )： 1、Chemical analysis：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等 2、Image analysis： B超、 X线、CT、MR等 3、Diagnostic puncture：,2019,-,14,六、治疗（Treatment）： 原则： 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗） 4、手术治疗,2019,-,15,（二）全身疗法：Constituional treatment,1、支持疗法：Maintenance therapy 休息 加强营养高热量、高维生素C.B. 降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法 糖皮质激素治疗 2、抗菌素治疗 Antibiotic therapy 3、多系统器官功能衰竭的防治Prevention and cure MOSF 4、中药治疗Traditional Chinese medicine,2019,-,16,第二节：软组织的急性化脓性感染 一、疖（Furuncle) （一）病因： Etiological factor 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 （二）、病理： Pathology 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。,2019,-,17,（三）、临床表现： Clinical situation 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合。位于“危 险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。,2019,-,18,2019,-,19,（四）预防：Prevention 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 （五）治疗： Treatment 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流； 口服抗菌素。,2019,-,20,二、痈(Carbuncle) （一）、病因： Etiological factor 金黄色葡萄球菌感染 （二）、病理： Pathology 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。,2019,-,21,（三）临床表现 Clinical situation 局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口” 状。 全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数。,2019,-,22,2019,-,23,（四）治疗：Treatment 全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。 局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，“+”“+”切口，深达筋膜 ，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。,2019,-,24,三、急性蜂窝织炎（Acute cellulitis),（一）病因：Etiological factor 致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。 （二）病理：Pathology 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。,2019,-,25,（三）临床表现：Clinical situation,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩 散，病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重。 新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感。,2019,-,26,产气性皮下蜂窝织炎 由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。 全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。,2019,-,27,（四）治疗：Treatment,、患部休息、早期热敷理疗。 、广泛小切口切开引流换药。 、抗菌素治疗。 、营养支持。,2019,-,28,四、丹毒（Erysipelas),（一）病因病理：致病菌为链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。 （二）临床表现：好发于面部和下肢，局部片状红疹， 颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。,2019,-,29,2019,-,30,（三）治疗 Treatment,、休息、抬高患肢。 、50%硫酸镁湿热敷。 、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。 、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。,2019,-,31,五、脓肿（Abscess）,（一）概念：Concept 急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,2019,-,32,（二）临床表现：Clinical situation 浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感。 深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊。,2019,-,33,2019,-,34,（三）治疗：Treatment 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。,2019,-,35,六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（一）病理和临床表现 Pathology and clinical situation 急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿， 可形成脓肿。 急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。,2019,-,36,（二）治疗 Treatment,1、局部理疗、热敷 2、处理原发病灶 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4、应用抗菌素,2019,-,37,第三节 手部化脓性感染（自学内容）,一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感染,2019,-,38,第四节：炎症反应及全身性外科感染,一、全身炎性反应综合症：（SIRS） （Systemic inflammatory response syndrome) 是机体在感染、创伤、休克、胰腺炎等情况下，失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质大量释放，以及由此引起的全身反应。,2019,-,39,SIRS的临床表现 体温 38 或36 心率 90次/分钟 呼吸 20次/分钟或PaCO2 32mmHg 白细胞计数 12109/L或4 109/L或未成熟 粒细胞10%,2019,-,40,病因 Etiopathogenisis 感染因素：细菌、真菌、原虫、病毒 非感染因素：严重创伤、烧伤、胰腺炎、自 身免疫性疾病、缺血再灌注损 伤等,2019,-,41,病理生理 Pathophysiology 1、参与SIRS的主要促炎介质和作用 细胞因子：TNF-、IL-1、IL-8等 花生四烯酸代谢产物：前列环素、白三烯、血栓 素、PAF等 其他：活化的补体、凝血因子、激肽、纤溶系统,2019,-,42,2、局限性炎症反应： 红、肿、热、痛等 3、全身性炎症反应 发烧、变态反应、多系统器官功能障碍 4、炎症反应的调控与失控 炎性细胞激活的自限性和细胞水平的负 反馈调节 抗炎作用的细胞因子：IL-10、IL-4、TNF受体 机体分泌的糖皮质激素,2019,-,43,SIRS的防治 减轻临床侵袭、缓解应激反应 合理应用抗菌素、控制感染 针对炎性介质的免疫调理治疗 氧自由基清除剂应用 糖皮质激素的合理应用,2019,-,44,二、脓毒症,脓毒症：（Sepsis) 是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。合并有器官灌流不足表现时，称为脓毒综合症 菌血症： (Bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性 病因：Etiopathogenisis 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下； 静脉导管感染 肠源性感染,2019,-,45,临床表现：Clinical situation,（一）脓毒症的共同表现 起病急、发展快、高烧40-41。 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， 腹泻、大汗、贫血。 呼吸困难，脉搏细速。 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。 白细胞计数，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。 出现感染性休克,2019,-,46,脓毒症及相关情况的诊断依据 疾 患 诊断依据 菌血症 血培养阳性 脓毒症 临床有感染证据 全身有炎症反应综合征表现 脓毒综合征 血培养可阳性 临床有脓毒症的依据 合并器官灌流不足的任一表现： 低氧血症 血乳酸水平超过正常上限 少尿、尿量25ml/h 精神、神志状况改变等,2019,-,47,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2019,-,48,2、G-细菌引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓 杆菌、变形杆菌引起）,突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。 多无转移性脓肿。,2019,-,49,3、真菌性脓毒症,突然寒战高烧39.5-40。 一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。 少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。,2019,-,50,诊断：Diagnosis,根据临床表现作出初步诊断。 根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的脓毒症。 血培养、脓液培养、药敏试验。,2019,-,51,治疗：Treatment,局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。 提高全身抵抗力，输血、输液。 对症处理，降温、冬眠、ICU监护等。 抑制炎性介质形成、阻断炎性介质作用,2019,-,52,外科真菌感染（Fungal infection),病因与发病机制： 常见致病真菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 致病条件： 长期使用广谱抗菌素使菌群失调 机体抵抗力低下（肿瘤、糖尿病、爱滋病等） 长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂 长期静脉置管胃肠外营养 感染分类：致病性感染 条件性感染 浅部感染 深部感染,2019,-,53,临床表现 Clinical situation 往往继发于细菌感染之后或与细菌混合感染 发病较缓慢、病程迁延 念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系统感染 血源播散性念珠菌病常为继发感染 曲霉菌可引起坏死性支气管肺炎 曲霉菌、毛霉菌可引起烧伤创面的严重感染 对常规抗菌素治疗无效,2019,-,54,实验室检查与诊断 Laboratory examination and Diagnosis 病史中的致病因素十分重要 口咽拭子、痰、尿、粪、真菌检查 组织活检 血液真菌培养 X线胸部拍片,2019,-,55,真菌感染的预防和治疗 Precaution and treatment of fungous infection 重视抗菌素的合理应用 对需要使用广谱抗菌素一周以上或长期使用免疫抑制剂者预防应用抗真菌药 病因治疗 抗真菌药物：制霉菌素 两性霉素B 酮康唑、氟康唑,2019,-,56,第五节：芽孢厌氧菌感染 Gemma anaerobic infection,2019,-,57,破伤风(Tetanus),病因：Etiological factor 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长 繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,2019,-,58,病理生理：Pathophysiology,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。 交感神经 大汗、心率血压不稳 痉挛毒素 球蛋白血循环脊髓前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上 不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） 运动神经失去正常抑制 全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。,2019,-,59,临床表现：Clinical situation,1、潜伏期平均6-10日。 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。,2019,-,60,特点： 每次发作持续数秒至数分。, 声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 5、病程一般34周。 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,2019,-,61,诊断与鉴别诊断：Diagnosis and differential diagnosis 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不 清，白细胞，脑脊液检查异常。 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎。 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。,2019,-,62,预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第1次0.5ml皮下注射；第2次1 ml皮下注射（间隔 4-6周）；一年以后第3次1 ml皮下注射。可保持 5-10 年，以后5-10年强化注射一次。 2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。,2019,-,63,3、被动免疫： 适应症：伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。 方法： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,2019,-,64,治疗：Treatment,1、消除毒素来源： 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口。 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用； 首次2-5万u iv drip，以后1-2万u/日iv drip， 持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip,2019,-,65,3、控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii 5mg 口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日. 较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日。 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,2019,-,66,4、防治并发症：, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。 营养支持。 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。,2019,-,67,气性坏疽(gas gangrene) 一、病因：Etiological factor 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染。病理类型可分为：芽孢菌性肌 坏死；芽孢菌性蜂窝织炎。,2019,-,68,二、临床表现及诊断要点： 1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性。 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。,2019,-,69,5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、 恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷。 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。 7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有 气体。,2019,-,70,三、预防：Prevention 彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。,2019,-,71,四、治疗：Treatment 1、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术。 2、高压氧舱疗法： 3、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。 4、全身支持疗法：,2019,-,72,第六节：抗菌药物的选择,预防性应用抗菌素的主要适应症： 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤。 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备。 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。 4、营养不良、全身情况