课件：不稳定心绞痛诊治进展.ppt

冠心病的中西医结合防治,北京中医药大学第三附属医院2012年9月,冠心病,定义：即冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD） 指冠状动脉粥样硬化（约90%）出现管腔狭窄，或阻塞而引起心肌缺血、缺氧的一种心脏疾病。也称缺血性心脏病。,冠心病,临床表现： 典型心绞痛：发作性胸骨后、心前区疼痛，舌下含服硝酸甘油有效。常见胸闷、胸痛、心悸、气短诸症。 非典型心绞痛：疼痛部位、性质表现不一。疼痛或可迁延至后背、颈臂、喉、左侧上肢、以及胃脘部等。,冠心病,流行病学： 当前，心血管病(包括脑血管病)是世界第一位的死亡原因。2006欧洲心脏调查显示，欧洲每年有4万人死于心血管病。世界卫生组织1990年公布11个国家的冠心病发病情况显示：3069岁冠心病死亡率以北爱尔兰最高，芬兰次之，日本最低。美国冠心病相关的心源性猝死的发生率在3040万/年。,流行病学： 20世纪80年代以来,随着我国经济的高速增长以及人民生活水平提高、膳食结构不合理、人群体力活动减少、体重上升、血清胆固醇升高、血压升高、男性吸烟率高、生活节奏加快、社会心理压力加重等因素导致我国心血管病发病率和死亡率呈逐年上升趋势。 据统计数据证实，2000年中国内地有51.5万人死于冠心病，2004年全国因冠心病住院人数为186万人次。世界卫生组织“全球疾病负担研究”统计数字预示：到2020年为止，中国每年因心血管疾病死亡的人数将有可能达到400万。,流行病学： 由卫生部心血管病防治研究中心编写的中国心血管病报告2005是我国发布的第一部中国心血管病权威报告，年报揭示了我国心血管病的危险因素呈明显增长态势，人群高血压、血脂异常、肥胖、糖尿病患病率均增加。 这些危险因素都是冠心病的主要发病因素,当前我国每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人；冠心病已经成为威胁我国人民健康的主要疾病。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛 心肌梗死 原发性心脏骤停（猝死） 缺血性心肌病 无症状心肌缺血,冠状动脉粥样硬化性心脏病,心绞痛：稳定型、不稳定型 心肌梗死：NSTEMI、STEMI 原发性心脏骤停（猝死） 急性冠脉综合症 缺血性心肌病 慢性缺血综合症 无症状心肌缺血,ACS的共同基础易损斑块,动脉粥样硬化斑块-不稳定或破裂 血栓形成,稳定型心绞痛,心绞痛征候群 诱因、性质、部位、缓解方式 心绞痛的诊断主要依靠病史，收集病史需要时间、耐心和技巧，应避免启发性提问！,Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.,中层, T淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子）, “激活的” 内膜平滑肌细胞 (HLA-DR+), 正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,易损斑块,The “Vulnerable Plaque” Paradigm,Non-vulnerable plaque (非易损斑块) 纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。,Vulnerable Plaque（易损斑块） 富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，易于破裂。,稳定斑块,增厚的内膜,管腔,脂质沉积,Plaque Erosion,研究背景,心绞痛证候群诱因,体力活动：活动当时不发作，晚间不适感，基本排除劳力性 寒冷、饱餐、精神紧张：双重作用机制 凌晨：变异心绞痛发作无诱因，常在凌晨,心绞痛征候群部位,同一患者同一时期内其部位固定，部位扩大放射增多示病变加重 心绞痛范围小如一拳、大成一片、遍及前胸 胸痛呈点、线状分布，不支持心绞痛 大部分胸骨后、左胸前区、咽部；放射到下颌、左肩、背部、左上肢走向直至无名指和小指；也放射上腹部、头部、大腿、肛门,心绞痛征候群性质,钝痛：为压迫、憋闷、堵塞、紧缩、发热等不适 程度：可轻可重，重度伴有出汗、濒死感 针刺样、触电样锐痛不像心绞痛,心绞痛征候群持续时间,发作由轻到重，在高峰可持续数分钟，诱因消除逐渐缓解 全程3-5分钟，重度发作10-15分钟，超过30分钟者少见 断断续续胸痛、与心搏一致的跳痛、一过性数秒胸痛，不像心绞痛 长达半天、一天的胸部不适如为慢性症状，也不像心绞痛,心绞痛征候群缓解方式,停止活动，原位站立数分钟即可缓解 心绞痛时病人喜欢立位或坐位，不喜卧位（回心血量增加氧耗） 舍下含硝酸甘油1-3分钟可缓解，5-10分钟“见效”者未必硝甘作用 硝甘储存半年以上，疗效减退；重度心绞痛硝甘疗效差,不典型心绞痛征候群,部位不典型，诱因不典型与劳力有关或者无关 性质不是钝痛是锐痛，或仅表现呼吸困难或无疼痛 胸痛时间数分钟、或数十分钟，难以肯定也难否定,心绞痛诊断与鉴别,心绞痛诊断： 主要依靠症状，症状典型即可诊断 但应除外非粥样硬化性冠脉疾病如肥厚心肌病、严重主动脉瓣疾病、甲亢、严重贫血、大动脉炎、风湿病等 鉴别诊断：见后,鉴别诊断,稳定型劳力性心绞痛 典型表现：1个月以上心绞痛阈值相对不变 心率血压乘积：每次心绞痛时接近 运动试验：引起症状发作或ST下降1mm的运动量接近,诊疗手段,胸片、超声 心电图：静息、发作、平板 核素检查 冠状动脉造影检查 IVUS、冠脉CT,心电图,静息心电图无特异性 心绞痛发作ST段压低、T波假性正常化 活动平板：ST段压低0.1mv持续2min HOLLTER：ST-T改变,冠状动脉造影,拟行介入或搭桥者 心肌梗死后再发心绞痛或运动试验阳性 无病史，心电图ST-T改变或病理Q波无法解释 中老年心脏大、心衰、心律失常无创检查不能确诊 急性冠脉综合症拟行急诊PCI,中医望诊学延伸冠脉造影,识别正常的冠状动脉 右冠三段：近、中、远 左冠两平行两垂直 左冠类似剪刀的开合运动,CAG,弥漫而稳定的斑块,研究结果,冠心病其他诊断手段,冠脉CT可以作为冠心病筛查手段 冠脉CT高估或者低估病变 IVUS被认为是冠心病新的金标准 核素评价存活心肌 经胸超声观察室壁运动情况：阶段性运动异常,研究背景,不稳定心绞痛病人的软斑块,研究结果,阿托伐他汀组的典型IVUS影像,基线,6个月后,级：一般体力活动不受限，仅在强、快或持续 用力发生心绞痛 级：一般体力活动轻度受限，登高、饭后、情绪 激动更明显 级：日常体力活动明显受限，一般情况下步行200米 或登楼 一层引起心绞痛 级：轻微体力活动或休息时均可出现心绞痛,CCS劳力性心绞痛分级,冠心病防治ABCDE,A aspirin抗血小板聚集（或氯比格雷） anti-anginal therapy抗心绞痛治疗（硝酸酯类） B bete-blocker预防心律失常、减轻心脏负荷 blood pressure control控制血压（CCB、ACEI或ARB、利尿剂等）,冠心病防治ABCDE,C cholesterol lowing（他汀革命） cigarettes quiting（控烟运动） D diabetes treatment（关注血糖） diet control（改善不良生活方式）,冠心病防治ABCDE,E exercise（鼓励运动1357原则） education（全民健康教育）,PCI适应证,药物控制不住的心绞痛 心肌缺血客观证据而无症状或轻度心绞痛 PCI再狭窄而有心绞痛症状 急诊PCI(12h内、1224h内血动学不稳定） CABG后心绞痛发作适合PCI 不稳定心绞痛肌钙蛋白升高,CABG适应证,左主干病变50% 弥漫三支病变伴EF50% PCI失败者,不稳定型心绞痛,Prinzmetal，s心绞痛：短暂ST段抬高 保留！ 恶化型心绞痛、卧位心绞痛 静息心绞痛、梗死后心绞痛 混合性心绞痛 后五型统称不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,原为稳定型心绞痛，1个月内发作次数多且重 1个月新发的心绞痛 休息心绞痛、卧位心绞痛、变异心绞痛等 贫血、甲亢、感染、心律失常诱发的心绞痛称为继发性不稳定心绞痛,不稳定型心绞痛危险分层,低危：新发或原有恶化心绞痛达到CCS III 、IV级，发作时ST段下移1mm，持续时间20min，新发左束支、持续室速等,不稳定型心绞痛防治,ABCDE 抗凝而不溶栓 低分子肝素,心肌梗死,Q波心梗和非Q 波心梗的概念淘汰 NSTEMI、STEMI NSTEMI积极干预避免发展至STEMI 心脏破裂和室壁瘤,心肌梗死KILLIP分级,级：尚无心衰 级：左心衰竭，肺罗音50%肺野 级：急性肺水肿，全肺干湿罗音 级：心源性休克,心肌梗死临床表现,先兆：不稳定型心绞痛 症状：疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭 体征：S3、S4心音、心包摩擦音、粗糙收缩期杂音和收缩中晚期喀喇音,心肌梗死心电图,心电图特征与演变 新发或阵发性左束支阻滞 左主干病变AVR导联ST抬高 ST段普遍压低（NSTEMI）,男，65岁 左主干闭塞,aVR导联ST的变化多端,男，78岁， 胸痛2小时 LAD开口闭塞,胸前导联ST的变化多端,下壁导联ST的变化多端,RCA近段 闭塞,支架置入术后,支架置入术后,心肌梗死其他无创检查,核素评价存活心肌 UCG对AMI尤其重要，确定心脏破裂和室壁瘤的诊断 心肌酶学标志物,三个主要的心肌损伤标志物,Myoglobin（肌红蛋白） 2小时内升高 12小时内达到高峰 2448小时内恢复正常,AMI早期诊断最重要的指标 AMI复发检测最灵敏的指标 主要利用早期的阴性排除值,在心肌损伤检测中具有无与伦 比的灵敏度和特异性 检验学诊断AMI的“金标准”,CK-MB（肌酸激酶同工酶） 4小时内升高 1624小时达到高峰 34天回到正常,Troponin I（肌钙蛋白-I） 48小时升高 1224小时达到高峰 510天回到正常,临床医生最信赖的介入治疗的 心肌酶标志物 AMI诊断非ST段抬高心肌梗死 最具价值的标志物,理想标志物的特性,理想标志物 在心肌中浓度高 即使在病理条件下，在其他的组织中也不会产生 分子量低，能在AMI早期释放 能持续升高几天 当前没有哪个标志物能满足所有条件 当前的指南支持使用多标志物策略来当作理想标志物,若只有一个指标，是否可以据此作出判断？,ACC/AHA(美国心脏学会和美国心脏学会) guidelines 除非患者出现症状超过6小时，单个心肌酶指标是无用的“single cardiac enzymes are not useful, except perhaps in patients with over 6 h of symptoms” 如果患者出现症状小于6小时，不能仅仅凭一个心肌酶指标让病人出院“patients with 6 h of symptoms cannot be ruled out with one set of cardiac enzymes” NACB (美国临床生化科学院)Guidelines 2007 所有被怀疑ACS的患者都应当检测cTn。“all patients with suspected ACS should have cTn test performed on them”,Triage诊断MI的快速流程,心肌梗死诊断与鉴别,典型AMI诊断较易 鉴别：主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎 急腹症,心肌梗死机械并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂：游离壁、室间隔、乳头肌 栓塞：左心室附壁血栓脱落重要脏器栓塞、下肢静脉血栓引致肺动脉栓塞 室壁瘤 心肌梗死后综合症：表现心包炎、胸膜炎、肺炎伴发热、胸痛，对坏死物质的过敏反应,心脏破裂病例介绍,室间隔穿孔 钝性伤 刀伤 医源性心脏破裂 PCI与溶栓,心肌梗死治疗,ABCDE 再灌注治疗：急诊PCI、溶栓、急诊CABG 抗心律失常、控制心衰和休克 并发症治疗：外科与介入 右室梗死处理：扩容治疗 NSTEMI:不宜溶栓宜抗凝，高危者介入首选,无症状性心肌缺血,隐匿型冠心病 有较好侧枝、病变轻、痛阈较高 可突然转为心绞痛、MI、猝死 可逐渐转为缺血性心肌病,缺血性心肌病,病理基础是心肌纤维化 特征：心脏扩大、心律失常、心力衰竭 CAG可明确病变范围和程度 心肌梗死病史 UCG显示室壁运动异常，EF40%,缺血心肌病治疗,三大基石：ACEI、阻滞剂、利尿剂 加用地高辛治疗 非药物治疗：CRT、ICD、CRT-D,猝死（Sudden death）,概念：WHO定义6h内死亡，多数主张1h内死亡，也有认为24h内死亡 80%的猝死由冠心病引起 在AS基础上发生痉挛或栓塞，导致急性心肌缺血，造成局部电生理紊乱，恶性心律失常所致 推广普及心肺复苏：,猝死（Sudd