课件：第八章医院感染.ppt

1847年，音乐之城维也那。 产科主任Semmelweiss发现，在培养临床医学生的病房里，有一些产妇患产褥热后死亡；在相邻的培养助产士的病房里，很少发生产褥热。,Semmelweiss发现，临床医学生为学习病理学课程，经常到尸体解剖室解剖因产褥热而死亡的产妇，之后回到病房管理产妇，从而引起疾病传播。 助产士不去解剖室，没有接触传染源的机会，因此，产妇死亡率低。,Semmelweiss认为，产褥热传播的原因是与尸体解剖室难闻的气味有关，因而规定，凡去过解剖室的人，都要用漂白粉溶液洗手，之后，产褥热流行就大为减少。,这是世界上首例报告的医院感染。,一、概述 二、常见病原体及其特点 三、来源 四、传播途径 五、危险因素 六、防治措施,医院感染,一、概述,1、医院感染的定义,医院感染（nosocomial infection），又称医院获得性感染（hospital acquired infection），主要指住院患者在医院接受诊断、治疗、护理及其他医疗保健过程中，或在医院逗留期间，所获得的一切感染。,2、医院感染的判断标准,一、概述,对于有明确潜伏期的疾病，自入院第一天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染。无明确潜伏期的疾病，发生在入院48h后的感染。,张三，因急性阑尾炎住院手术治疗，手术后伤口愈合良好，出院前因食用医院提供的不洁食物，得了急性肠胃炎。,一、概述,病人发生与上次住院直接有关的感染。,李四，因患冠心病，在某大医院接受冠状动脉搭桥术，手术非常顺利，病人愈后很好，不料手术输血过程中感染上丙型肝炎病毒，出院不久又因 丙型肝炎再度入院。,一、概述,在原有感染的基础上，出现新的与原有感染无关的不同部位的感染，或者在原感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体（包括菌株的新种、属、型）。,一、概述,，MM，20岁，患红斑性狼疮，因不慎受凉感冒，出现较严重的咳嗽、咯痰和中度发热。线胸部透视发现，右下肺有一小块炎症性病变。 用了几天第二代头孢菌素，病人好转但不够满意，医生改用第三代头孢菌素，病人发热愈来愈高。线检查，肺炎病变已好转。医生改用碳青霉烯类亚胺培南（泰能），天后病人死去。,一、概述,新生儿在经产道时发生的感染，或发生于分娩48h后的感染。,一、概述,3、医院感染的现状及危害性,一、概述,在早期医院，医院感染异常猖獗，如截肢的死亡率高达60%，产妇因产褥热死亡更是司空见惯。,一、概述,19世纪末叶，李斯特（Lister）创立了外科无菌技术，为医院建立常规的消毒灭菌制度和实施无菌操作，以防止术后感染作出了划时代的贡献。,一、概述,19世纪末叶，近代护理学创始人南丁格尔（Nightingal）亲自实践和提出了加强医院管理，加强病人护理和做好医院的隔离消毒、清洁卫生等工作的重要性，创立了护士负责医院感染监测工作的制度。,一、概述,目前，医院感染的发生率一般在5%20%之间。 我国约为10%。全国住院病人每年约为5000万人，其中发生医院感染约为500万例。 医院死亡病人中，约1/31/4直接死于医院感染。,一、概述,1998年，在深圳市妇婴医院，168位产妇或妇科患者手术后，刀口化脓溃疡，此消彼肿，长期不愈。住院56个月，每日频繁滴注大剂量的强力抗生素克拉仙、丁胺卡那，清创时又不能打麻醉剂，因而经受了种种痛苦，留下后遗症。,一、概述,1993年9-10月间，发生在沈阳市妇婴医院产房的新生儿死亡事件，令人痛心疾首！,短短几十天，竟先后有46名婴儿突然发病。患者表现为发热、拒乳、反应差、黄疸、休克及心肝肾出现凝血功能障碍等症状和体征，其中15名死于非命！,一、概述,经国家卫生部派出的专家小组调查证实，这是一起严重的医院感染，“血案”的凶手是柯萨奇病毒，传染源是一位产妇。,一、概述,2003年暴发流行的严重急性呼吸综合征（SARS）。 截止2003年6月底，我国共报告SARS临床病例5327例，死亡348例，其中，医务人员感染率高达20%。,一、概述,医院感染与医院相依并存，已成为世界各国各级医院面临的突出的公共卫生问题。 免疫容忍性宿主的增加 介（插）入性诊治手段的发展 抗生素、化疗药物、免疫抑制剂、 激素的广泛使用,一、概述,一、概述 二、常见病原体及其特点 三、来源 四、传播途径 五、危险因素 六、防治措施,医院感染,1、常见病原体,随着治疗方法、药物种类、诊治技术的发展变化，医院感染的病原体种类亦随之改变。,二、常见病原体及其特点,二、常见病原体及其特点,20世纪40年代以前，以化脓性球菌（金黄色葡萄球菌、A族溶血性链球菌）为主。,二、常见病原体及其特点,随着青霉素的广泛应用，到20世纪60年代中期以前，以耐青霉素的金黄色葡萄球菌、沙门菌和大肠杆菌为主。其中，革兰阳性菌感染多于革兰阴性菌。,大肠杆菌,肺炎杆菌,绿脓杆菌,70年代后，由于头孢菌素和氨基糖苷类抗生素，以及介入性诊治手段的广泛应用，多重耐药的革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌）的感染率明显上升。,二、常见病原体及其特点,80年代后，出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌（VRE）。,二、常见病原体及其特点,大肠杆菌,不动杆菌,肺炎杆菌,绿脓杆菌,产超广谱-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性杆菌。,二、常见病原体及其特点,耐异烟肼、利福平、链霉素等多重耐药结核杆菌（MDRTB）检出率高。,二、常见病原体及其特点,真菌感染亦逐年增长，至20世纪90年代中期已占病原体的20%，主要是白假丝酵母菌。,二、常见病原体及其特点,目前，医院感染的病原菌主要是：大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎杆菌，其中革兰阴性杆菌感染发生率50%。,二、常见病原体及其特点,2、医院感染病原体的微生态学特征,二、常见病原体及其特点,大多为条件致病菌：医院环境中，一些致病力弱的正常菌群或非致病菌可能转化为条件致病菌（转化条件：宿主免疫力降低、菌群失调或定位转移），引起医院感染。,二、常见病原体及其特点,耐药性：医院环境存在耐药菌流行，患者对耐药菌株易感，耐药菌株侵入患者体内大量增殖后，取代敏感菌株的地位，引起感染。 抗生素的泛用和滥用是医院感染稳步增长的重要原因。,二、常见病原体及其特点,由于耐药菌株出现和扩散速度越来越快，医院正面临一场前所未有的“抗生素耐药性危机”。,二、常见病原体及其特点,具有特殊的适应性：细菌在医院环境下经过特别“训练”后，获得一些特别的能力，如抵抗力、毒力增强，更容易攻击免疫力低下的宿主。,二、常见病原体及其特点,在我国，医院感染最常发生的部位依此是下呼吸道、泌尿道、术后切口、胃肠道、其他部位。在美国等发达国家，最常见的感染部位是泌尿道。,3、常见感染部位,二、常见病原体及其特点,肺部感染：铜绿假单胞菌、肺炎克氏菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷菌属、嗜肺军团菌、呼吸道病毒。,二、常见病原体及其特点,尿路感染：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属、肺炎克氏菌、白假丝酵母菌。,二、常见病原体及其特点,感染性腹泻 非侵袭型腹泻：霍乱弧菌、产毒素性大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌 侵袭型腹泻：志贺菌属、沙门菌属、弯曲菌 抗菌药物相关性腹泻：艰难梭菌、白假丝酵母菌,二、常见病原体及其特点,手术部位感染：葡萄球菌、大肠埃希菌、甲型链球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、类杆菌和真菌。通常为混合感染。,二、常见病原体及其特点,菌（败）血症：葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、肺炎克氏菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌。,二、常见病原体及其特点,与输血相关的传染病：人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、革兰阴性杆菌（与输液有关）。,二、常见病原体及其特点,一、概述 二、常见病原体及其特点 三、来源 四、传播途径 五、危险因素 六、防治措施,医院感染,三、医院感染的来源,交叉感染（cross infection）：由医院内患者、病原携带者或医务人员直接或间接传播引起的感染。,1、外源性感染（exogenous infection）,医源性感染（iatrogenic infection）：在诊断、治疗和预防过程中，由于所用器械、食物、水源和医院环境等消毒不严而造成的感染。,三、医院感染的来源,2、内源性感染（endogenous infection）, 患者非特异性与特异性免疫受损 接受侵（介）入性诊治措施 正常微生态平衡遭受破坏 原籍微生物可因菌群失调或定位转移而引起医院感染。,三、医院感染的来源, 假膜性肠炎：与抗菌药物相关的假膜性肠炎（艰难梭菌、白假丝酵母菌、金黄色葡萄球菌）等菌群失调症。 医院获得性肺炎：来自于胃肠道、寄居在口咽部的条件致病菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）引起的肺部感染。,三、医院感染的来源, 尿路感染：尿道口处细菌（大肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌）经导尿管上行后引起的尿路感染。 亚急性细菌性心内膜炎：因拔牙或插鼻胃管，口腔或鼻咽部的甲型链球菌进入血液，在受损或人工的心脏瓣膜上黏附定植，大量繁殖后所引发的炎症反应。,三、医院感染的来源,一、概述 二、常见病原体及其特点 三、来源 四、传播途径 五、危险因素 六、防治措施,医院感染,四、传播途径,与社区感染不同的是，医院感染的传播途径和医院这一特殊环境、病人这一特殊群体关系密切。,1、接触传播,直接接触传播：医护人员的手在接触传播中起到重要的媒介作用。,间接接触传播：这是目前医院感染的主要方式，主要是经医务人员的手、医疗器械、病人的生活用具等传播。,四、传播途径,2、空气-飞沫传播,流行性感冒病毒 SARS冠状病毒 结核杆菌 嗜肺军团菌（空调气溶胶） 绿脓杆菌（雾化、呼吸机）,四、传播途径,3、血液-体液传播,人类免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、革兰阴性杆菌（与输液有关）。,四、传播途径,一、概述 二、常见病原体及其特点 三、来源 四、传播途径 五、危险因素 六、防治措施,医院感染,客观上，患者只要进入医院，就存在发生医院感染的可能。,五、医院感染的危险因素, 医院是病原微生物汇集与扩散的场所, 患者对感染的抵抗力普遍降低，处于 易感状态。医院是“易感人群”相对集 中的场所。, 愈来愈多的现代诊断和治疗手段带来 许多新的易感因素。,年龄：新生儿、早产儿、婴幼儿免疫系统发育不完善；老年人免疫力降低。,1、宿主的易感因素,免疫受损的基础性疾病：肝硬化与重症肝病 、糖尿病、肾脏疾病、慢性阻塞性肺部疾病、免疫缺陷病、恶性肿瘤与血液病。,免疫屏障结构遭到破坏：物理、化学、微生物和免疫屏障。,五、医院感染的危险因素,病原菌多系人体正常菌群、条件致病菌或来自周围环境的非致病菌，大多为耐药菌，往往在微生态失调后因菌群失调或易位等而易发生医院感染。,2、病原体的因素,五、医院感染的危险因素, 病人接触医院内病原体的机会多，病原体侵入体内的机会也多（如侵入性诊治行为）,3、治疗方面的因素,五、医院感染的危险因素,介入性诊治手段 内镜（胃镜、腹腔镜、支气管镜、膀胱镜） 插管导管（动静脉插管、气管插管、心导管、导尿管等） 呼吸机的使用 心脏起博器放置等 在一定程度上损伤人体的正常防御屏障，为正常菌群侵入非正常寄居部位提供了门户。,五、医院感染的危险因素, 病人的免疫受损机会多（如皮肤粘膜的屏障功能受损，免疫抑制治疗的实施）, 病人微生态失调的机会多（如抗菌药物的应用）,五、医院感染的危险因素,一、概述 二、常见病原体及其特点 三、来源 四、传播途径 五、危险因素 六、防治措施,医院感染,传 染 源 外源性 内源性为主 病 原 体 典型的致病菌 条件致病菌或“非致 病菌” 、耐药菌 宿 主 无免疫力健康人群 免疫力低下的患者 结 局 传染病 机会性感染 传播方式 固有途径 常为特殊方式感染 (插入性诊治操作),传染病学 医院感染学,六、防治措施,传 染 性 强 较弱 隔离意义 传染源隔离 保护性隔离 (保护外界易感人群) (保护患者) 临床