课件：第三十八章女性盆底功能障碍性疾病.ppt

女性盆底功能障碍性疾病,吉林大学第二医院妇产科 田雪红,一 概念 实际是一组病因明确、体征明显的合并症，并发症或是后遗症。 包括了生殖器官的位置异常、通道异常及功能异常。,五六十年代中国妇女的普遍问题 是唯一目前妇产科发病率明显下降的一组疾病 发达国家也是如此 60岁以上的妇女，有四分之一遭遇不同程度的POP,二 分类,生殖器官位置异常 发生在三个区域 前部区域 阴道前壁脱垂，膨出 后部区域 阴道后壁脱垂，膨出 中部区域 子宫脱垂 通道异常 尿瘘 膀胱阴道瘘 输尿管阴道瘘 膀胱、子宫、宫颈阴道瘘 粪瘘 直肠阴道瘘 功能异常 马尾神经综合征引起的并发症 慢性尿潴留导致的膀胱膨出 压力性尿失禁,三 病因,损伤 大部分发生在分娩时、外伤或手术副损伤 先天发育异常 支持结构薄弱 神经系统疾病 肌肉松弛 卵巢功能减退,病理改变,骨盆底解剖 由外向内分为三层 1 外层superficial layer ：会阴浅筋膜+四对肌肉 球海绵体肌bulbocavernosus m. 坐骨海绵体肌ischiocavernosus m. 会阴浅横肌superficial transverse perineal m. 肛门外括约肌external sphincter m. of anus,2.中层 urogenital diaphragm 尿生殖隔 筋膜superficial/deep fascia （两层）+两对肌肉 会阴深横肌deep transverse perineal m. 尿道括约肌 urethra compressor 位于骨盆前三角区,3.内层 pelvic diaphragm 加强盆底托力 盆隔：筋膜+肛提肌+会阴 上下筋膜 superficial deep fascia 肛提肌levator ani m 1.耻尾肌pubococcygeal m. 2.髂尾肌 iliococcygeal m. 3.坐尾肌ischiococcygeal m,子宫的韧带 ： 圆韧带 颈横韧带 子宫骶骨韧带 阔韧带 无论什么原因引起这些筋膜 、肌肉、韧带的损伤及修复不良，均可导致这些部位功能障碍及所支撑的器官组织的位置异常。主要是分娩时损伤，占80%以上。,第一节 盆腔器官脱垂 位置异常 以盆腔器官脱垂（Pelvic organ prolapse）为主,盆腔分三个区域 前部区域：膀胱及阴道前壁脱垂 中部区域：子宫及阴道穹窿脱垂 后壁区域：阴道后壁及直肠脱垂,前部区域阴道前壁脱垂,支持组织是耻骨肌，膀胱宫颈韧带和泌尿生殖隔。分娩时胎头进入向下向前弯曲的产道，使阴道壁和上述韧带，筋膜，肌肉撕裂，过度伸展。膀胱及其紧邻的阴道前壁上2/3段即向下膨出，形成膀胱膨出。支持尿道的耻骨膀胱宫颈筋膜前段受损，尿道及其近邻的阴道前壁下1/3段则以尿道外口为固定点，向后下膨出或尿道膨出。,临床症状 轻症无症状 重症阴道有时伴有尿道膨出 此时尿道膀胱后角消失，咳嗽或加腹压时不自主排尿张力性尿失禁。,临床分度,分度 阴道粘膜呈半球状膨出。 粘膜薄亮。 度：向下突出，但仍在阴道内 度：粘膜展平突出于阴道口外 度: 阴道前壁全部脱出于阴道口外，均合并尿道和膀胱膨出,后部区域阴道后壁脱垂,在盆底松驰最常见。分娩后耻骨肌，直肠阴道筋膜或泌尿生殖隔等支持组织未能修复，直肠自阴道后壁中段脱出直肠膨出，若子宫脱垂 、 度时也形成直肠脱垂。 直肠脱垂和肠脱垂（阴道后壁脱垂，直肠膨出） 症状有腰酸、下坠感、便秘。,诊断及分级,阴道后壁见粘膜呈球状物膨出，多伴有陈旧性会阴裂伤。 肛查：指向前查可触及直肠脱向阴道，凹出的阴道。分为度以处女缘即尿道外口为界。,中部区域子宫脱垂,有人这样说：“将子宫比作一只停泊在码头的船，肛提肌像是水面，韧带是固定船只的绳索。保持盆腔脏器的正确位置，需要水面和绳索的共同作用。没有水面的托浮，船将下沉，没有绳索的固定，船也难平稳。” 中部区域损伤，除盆底肌肉损伤外，子宫各对韧带均松驰无力。,临床分度,脱出的宫颈及宫体，前为阴道粘膜、膀胱、尿道，后为阴道粘膜、直肠。 平卧嘱患者向下屏气时分三度 度 轻型 宫颈外口距处女膜缘4厘米（或低于坐骨棘水平） 重型 宫颈外口已达处女膜缘 阴道口可见宫颈 度 轻型 宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内 重型 部分宫体脱出阴道口 度 宫体及宫颈全部脱出阴道口外,盆腔脏器脱垂评估知识点（ POP-Q分类法）,POP-Q分类法 盆腔脏器脱垂评估指示点,临床表现,I度多无自觉症状 II-III度患者多伴有不同程度的腰骶部疼痛和下坠感 自觉站立后有肿物自阴道脱出 体征： II-III度患者阴道粘膜增厚,子宫脱垂诊断与鉴别诊断,诊断：可发现不同程度的宫颈或宫体脱出阴 道外。 鉴别诊断： 阴道壁肿块：为局限的包块。 子宫粘膜下肌瘤：宫颈口脱出物有时充满阴道。 子宫内翻：很少见，被覆组织与子宫脱出不一样，一为阴道粘膜，一为子宫内膜，三合诊查盆腔无宫体。,POP的治疗,非手术疗法： 子宫托：承托子宫和阴道壁，环形，喇叭型（白天置，晚上取出） 盆底肌肉训练PFMT（pelvic floor muscle training） 闭锁阴道及肛门的运动，10-15分/次 2-3次/日。 中药：补中益气汤，针刺等等。 手术治疗 前部区域阴道前壁脱垂 阴道前壁修补术 合并张力性尿失禁：膀胱颈悬吊术 后部区域阴道后壁脱垂、直肠脱垂：阴道后壁修补术+会阴修补术 中部区域子宫脱垂： 传统 阴式子宫切除+前后壁修补术 阴道纵隔形成术（阴道闭锁或不全闭锁） Manchester手术：阴道前后壁修补术+宫颈部分切除术+主韧带短缩术,POP治疗的新理念新技术的引进：三层面及微创盆底组织修复术,新材料：mesh的应用于pop的重建术。 mesh合成材料如聚丙烯，制成的吊带或补片。 功能：禁固周围组织，或替代缺陷组织及搭桥作用。 理想的mesh是：无菌，不吸收，无过敏及炎性反应，无致癌性，有机械张力或缩复力（网片，带子）。,现代重建手术reconstructive surgery,经腹或腹腔镜骶骨固定术利用补片对脱垂的组织起支持和固定作用。 经阴道或经腹骶棘韧带固定术子宫切除后将阴道残端固定于骶骨韧带。 经阴道后路悬吊术针对盆底解剖阴道3个水平的支持结构-子宫主韧带和宫骶韧带，直肠筋膜和会阴体，进行三个层面的修复。（全面）,第二节 压力性尿失禁,定义：增加腹压时不自觉溢尿 主要病因： 产程延长或难产、分娩时损 伤 手术副损伤 某种疾病导致的长期腹压增高 致尿道膀胱后角消失，尿道角度改变,临床表现及诊断,增加腹压时不自主溢尿 指压试验 ：示指中指置于阴道前壁尿道两侧，向前上抬高膀胱颈，此时嘱患者咳嗽加腹压。无尿溢出为阳性 。 Qtip试验棉签试验： 棉签置尿道内4厘米（女性尿道4厘米左右长），该类患者尿道膀胱后角消失，患者加腹压时棉签远端向上移动大于水平线10度以上。 尿动力学检查：腹压增加超过尿道最大关闭压力时发生溢尿。,治疗,盆地功能锻炼，加强盆底肌肉张力； 药物治疗：受体兴奋药，有升高血压副作用； 物理疗法：针刺疗法等； 尿道周围充填物注射，加强尿道周围组织张力； 手术：传统手术：前后壁修补术 尿道悬吊术,第三节 生殖道瘘,通道异常 尿瘘 粪瘘,尿瘘,指生殖道与泌尿道形成的异常通道。 尿道阴道瘘 膀胱阴道瘘 输尿管阴道瘘,病因,产伤 5060年代占主要因素，现发病率明显下降。 手术副损伤目前时有发生，解剖位置改变，操作不当。 先天性发育异常 其他：炎症，结核，肿瘤浸润，放疗后，异物压迫。,临床表现,漏尿 发生时间 直接损伤 当时 压迫坏死 37天 外阴皮炎 尿路感染 闭经 少见,诊断方法,1膀胱输尿管镜 2美兰试验 阴道壁流出蓝色液体 膀胱阴道瘘 自宫颈漏出 膀胱或输尿管宫颈瘘 阴道见清澈尿液 补充试验美兰试验 3排泄性尿路造影 76%泛影葡胺 5 15 30 45摄片 了解肾输尿管各段情况 4肾显影 了解双肾功能 以及上尿路通畅情况,治疗,手术为主，个别保守治疗 1时间 新鲜损伤 立即修补 坏死感染 3-6个月 二次修补 3个月后 2途径 根据瘘位置而定 3术前准备 a外阴阴道准备 b促进阴道上皮增生 c控制感染 d软化瘢痕 e预防感染 4手术要求 技术娴熟 解剖到位 缝合确切 5术后护理 是手术成功与否的重要环节 a保持尿管通畅 b留置714天,预防：是降低发病率行之有效的方法,防止滞产导致的损伤 手术中时刻注意副损伤发生，一旦发生即刻修补。 留置导尿的意义：保持膀胱处于空虚状态，利于水肿消退及改善局部血运，即使有小瘘孔发生，易可自然愈合。,粪瘘：指生殖道与肠管之间的异常通道,直肠阴道瘘 多见 肠道子宫瘘 少见,病因,原发 ：先天性发育异常 滞产直肠受压缺血坏死 直肠阴道瘘 继发：手术副损伤子宫切除术 会阴切开术 意外创伤 肿瘤放疗后 肿瘤浸润坏死,特点 阴道排便排气 治疗 手术修补 产伤 手术引产立即修补 时间压迫坏死 36月 先天性 视具体情况,围手术期准备,术前3日开始口服肠道抗菌素 进少渣饮食 外阴阴道消毒 清洁灌肠 术后少渣饮食 口服阿片10毫克 Tidpo 连用3-4天 第5天口服缓释剂,预防,避免手术损伤 正确处理产程 注意放射剂量,女，60岁，孕3产3，均难产，该患近一年自觉尿频、尿不净，近6个月每于负重时阴道口外脱出一肿物，近鸡卵大，休息时消失。妇科检查：外阴发育正常，会阴陈旧性II度裂伤，伸展性尚可，粘膜充血，阴道前后壁膨出。宫颈充血，宫颈达阴道外口。子宫前位，正常大。附件未触及包块，无压痛。阴道分泌物少，无味。 考虑何种诊断,如何处置.,女，57岁，孕3产2，近1年来自觉于咳嗽，打喷嚏时有尿溢出，渐加重，阴道无块物脱出。妇科检查：外阴发育正常，阴道口松弛，阴道通畅，粘膜无充血，阴道前壁略膨出，宫颈光滑，子宫大小正常，双侧附件区未触及异常，阴道分泌物少，白色，无味。 考虑何种诊断,如何处置.,女，47岁，近半年来自觉便稀时不易排出，有时需用手指推压阴道后壁方能排出粪便。阴道无块物脱出，无溢尿。妇科检查：外阴发育正常，阴道口松弛，阴道通畅，粘膜无充血，阴道后壁膨出达阴道口，宫颈光滑，子宫大小正常，双侧附件区未触及异常，阴道分泌物少