课件：第七章放射损伤的临床疾病.ppt

医学辐射防护学,主讲：鲍 艳 咸宁学院生物医学工程学院,第七章 放射损伤的临床疾病,第一节 外照射急性疾病,外照射急性放射病是指人体在短时间（通常是数日）内受到一次或多次大剂量电离辐射照射引起的全身性疾病。外照射急性放射病仅在少数事故时受较大剂量照射才发生。,一、外照射急性放射病的病因,引起外照射急性放射病主要的是穿透力较强的X射线、射线、电子束、中子流等。,按其辐射来源不同可分为如下几个原因：,（一）医疗照射,为了治疗某些疾病的需要而进行的全身或大面积照射,如肿瘤的放射治疗,造血干细胞移植前为抑制免疫排斥反应,给患者做全身或全淋巴结照射的预处理,而造成医疗性急性放射病。,（二）异常照射,1.事故照射,2、应急照射,是放射源失控的情况下人员受到的意外照射，包括核反应堆临界事故、放射源脱落和失落等各种复杂情况。,是为应对紧急意外情况而事先有计划接受的超过剂量限制的特殊照射，如在事故情况下，为抢救生命、防止伤害或控制事故规模扩大而采取紧急行动中接受的照射。,（三）核武器辐射,1.核战争,2.核试验,1945年7月1975年6月，全世界6个国家共进行了801次核试验，其中1954年美国在比基尼岛上进行氢弹试验，由于风向估计错误，使附近的马绍尔群岛上空受到落下灰的污染而危害了239名居民及28名美军士兵。,比基尼岛上昔日的氢弹爆炸,核实验,中国第一次地下小型核试验内部录象截图,二、外照射急性放射病的临床表现,外照射急性放射病具有明显的阶段性，按其临床表现可分为：,（一）初期阶段,初期阶段是在受照后数分钟至一两日开始，可持续一至数日。主要表现为神经和胃肠功能改变，特别是自主神经功能紊乱的症状。 初期反应出现的时间严重程度，在一定程度上有助于判断病情和估计预后,（二）假愈期阶段,假愈期是指初期的症状缓解或基本消失，无明显临床表现，但机体内部病理过程在继续发展。假愈期的有无或长短是判断急性放射病严重程度的重要标志之一,外周血白细胞降至2.0109 /L左右，出现脱发、皮肤及黏膜出血点、体温升高和菌血症等是假愈期结束进入极期的标志。,（三）极期阶段,极期是外照射急性放射病各种症状、体征和实验室检查变化十分明显，即临床表现最为严重的时期，也是患者生存或死亡的关键时刻。受照剂量越大，极期开始的越早。,极期的主要变化有以下几个方面：,1.造血功能障碍,造血细胞损伤和造血微环境的破坏致使造血功能衰竭是出血和感染的基础。,骨髓增生程度明显减低，有核细胞数明显减少，网状细胞、浆细胞、破骨细胞较正常增多，脂肪细胞、组织嗜碱细胞比值增加。骨髓分裂指数明显减少。,一般骨髓内正在进行有丝分裂的细胞数与其它骨髓细胞数通常有一定的比例，称为分裂指数（计数5000个骨髓有核细胞，然后算出每1000个细胞内的间接分裂细胞数），正常平均值为0.8%（0.6%1.2%）。,照射后分裂指数的下降出现早且快，其下降程度和持续时间与受照剂量有平行关系。,致死剂量照射时，分裂指数往往降至零，一般在照射后立即或在1周内抽取骨髓检查，外周血白细胞极度减少，淋巴细胞绝对数下降。 白细胞出现核肿胀、固缩、碎裂和溶解，分页过多，胞质中出现毒性颗粒和空泡等形态改变。,2.严重感染,由于造血功能衰竭，皮肤、黏膜屏障功能破坏，单核巨噬细胞系统防御能力低下，易于产生感染并发症。,有些隐匿性病灶也趁机活动，故应及时采取措施，多为正常情况下寄居体内的非致病菌的内源感染。,感染常是极期死亡的首要原因,2.明显出血,出血范围可遍及每个脏器，若心室壁出血，影响心脏功能，可发生传导阻滞，出现血压降低、心律失常和心力衰竭。 肺严重出血可使患者出现发绀，呼吸困难而窒息。肾上腺弥漫性出血和脑出血均可产生致命性后果。,出血也是常见的严重并发症，甚至可危及生命。,发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现,也可称为紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄,色素较少和毛细血管较丰富的部位,如唇,指(趾),甲床等。,发绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量增多所致。,3.胃肠道症状,患者又重新出现食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，个别发生麻痹性肠梗阻和肠套叠。,4.代谢紊乱,由于感染、高热及呕吐、腹泻，可引起电解质紊乱和酸碱平衡失调。,患者表现为脱水、低钾血症及酸中毒、血尿素氮升高、血清总蛋白和清蛋白减少等。,（四）恢复阶段,经过积极治疗，一般在放射损伤后58周开始进入恢复期，患者各种症状减轻，食欲增加，体温恢复正常。,电离辐射可引起精子数的减少，伴有活动度减低和异性精子及死精子出现，甚至精子数可减少至零。在照射后12年部分患者精子数和生育力可恢复正常，若受照剂量很大可出现生育能力障碍或不育症。,三、外照射急性放射病分型,外照射急性放射病按患者受照剂量的大小、症状、病程特点和严重程度一般分为3型,目前有学者在肠型和脑型之间提出心血管型或毒血症急性放射病的概念，其受照剂量范围在2050Gy之间，表现为心脏和全身血管广泛损伤、循环衰竭，一般死于心源性休克，但目前认识尚不统一。,（一）骨髓型(造血型)急性放射病,是以骨髓等造血组织损伤为基本病变,以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床变现,具有典型阶段性病程的急性放射病.,按其病情的严重程度，又分为轻、中、重和极重4度.,2. 轻度急性放射病,受照剂量在12Gy之间，接触射线初期有乏力、嗜睡、食欲不振、恶心等症状，外周血白细胞正常或稍上升，淋巴细胞绝对值3天内维持在1.0109/L。临床分期不明显。,可有轻度呕吐、低热；外周血白细胞最低值为3.0109/L;血小板减少不明显，最低值为50109/L；无出血症状，一般40天左右恢复正常。对症治疗可以治愈，没有死亡。,3.中度急性放射病,受照剂量在24Gy之间，分期明显。,受照射后2小时左右出现初期症状，外周血淋巴细胞绝对值3天内减至0.75109/L左右。 假愈期3-4周，极期前出现脱发。 极期出现高热、感染和出血症状。外周血白细胞进行性减少，最低值为2.0109/L，血小板计数30109/L左右。 经过积极治疗，8周后可进入恢复期，症状减轻，体温正常，出血停止，外周血白细胞、血小板回升，轻度贫血的恢复需2个月以上，生殖功能恢复需1年以上。,4.重度急性放射病,受照剂量在46Gy之间，属于半数致死剂量范围。,假愈期缩短， 23周内出现脱发等症状进入极期，胃肠道症状又出现，并出现感染性高热甚至败血症，除皮下黏膜外，可有柏油样便。外周血白细胞降至1.0109/L或以下，血小板降至10109/L、死亡率高，经积极治疗有可能存活，恢复期较长，生殖功能恢复需2年左右，甚至可出现不育症。,初期主要症状为呕吐甚至腹泻，3天内淋巴细胞绝对值降至0.5109/L。,5.极重度急性放射病,受照剂量在610Gy之间，属于绝对致死剂量。,接触射线1小时内即出现初期症状，呕吐频繁，伴有腹泻。,3天内淋巴细胞绝对值降至0.25109/L.假愈期不明显，迅速进入极期。患者拒食、呕吐、腹泻、有柏油样便、血尿、全身感染、高热、代谢紊乱，外周血白细胞降至0.5109/L以下。死亡率高，经造血干细胞移植治疗可存活者，恢复较慢，留有免疫功能低下、眼晶状体白内障、唾液分泌少、生殖能力丧失等后遗症。,骨髓急性放射病的主要病理变化是造血组织损伤，由此引起感染、出血等一系列的病变。此外，淋巴组织、消化道和性腺等辐射敏感组织也受到不同程度的损伤。,照射后骨髓造血细胞产生变性、坏死、残留、空虚和再生等变化。造血干细胞数迅速下降。血液循环发生障碍，骨髓窦扩张和崩解，幼稚造血干细胞出现核固缩、肿胀、碎裂和溶解等现象。,由于造血功能障碍，皮肤和黏膜屏障破坏，外周血中性粒细胞数减少，吞噬细胞功能减弱和抗体生成受阻，抗体抗感染能力明显下降，极期时常发生感染。 感染的特点是正常体内寄生的非致病菌侵入其它器官成为致病菌，大量繁殖，引起局部和全身感染。,这类细菌早期多为来自呼吸道的革兰阳性球菌，,极期或死前以肠道的革兰阴性杆菌为主。,也常发生外源性感染，由于抵抗力降低，即使少量细菌或弱毒菌株亦可引起感染，最后导致菌血症和败血症的严重病变。,全身多发性出血是急性放射病的重要症状。 引起出血的主要原因是血小板数量减少和质的改变，包括血小板的黏着性减退，凝血因子不足和携带5-羟色胺的功能减退。血管壁通透性和脆性增高也是一个重要原因。凝血系统障碍出现的较晚，这只是加重出血的因素。,小范围出血发生较早，明显的大范围出血多发生在极期，以骨髓、胃肠道、肺、肾上腺、心壁、膀胱、肾等器官出血尤为多见。,当上述重要器官及器官的重要部位出血时，引起呼吸衰竭、心电传导阻滞、排尿障碍而导致死亡。脑虽不是常见的出血部位，但出现严重出血或生命中枢部位出血时，后果严重。,（二）肠型急性放射病,肠型急性放射病是全身或腹部遭受大剂量（1025Gy）辐射造成的损伤。,临床表现为剧烈的胃肠道症状，病程急剧，不易救治，可造成近100%死亡，一般死于照射后数十天之内。,肠型急性放射病也存在造血损伤，但造血损伤症状被急剧发展的肠道症状所掩盖，或未及出现造血症状时患者已死亡。,2.肠腺上皮很快大量坏死脱落，然后清除；,肠型急性放射病的病理变化特点是：,1.病程发展快，受照后数小时至数月内即出现严重损伤；,3.肠腺空隙加大,固有膜严重充血、水肿,故肠壁显著增厚,4.其后肠绒毛变短,粘膜大片坏死脱落,皱襞萎缩,肠壁变薄,创面直接曝露于肠腔与肠内容物接触；,5.血液和淋巴液不断从损伤的小血管和淋巴管外流，加之频繁的呕吐及腹泻，导致大量体液丧失，水电解质严重紊乱，血液浓缩，血压下降，循环衰竭；,6.肠腔内毒性物质及细菌也可直接入血，引起中毒和感染。,此过程中，肠分泌、蠕动、消化、吸收等功能均严重障碍，患者产生剧烈剧痛、腹泻、顽固性呕吐、拒食发热及血水样便，全身衰竭等。,7.肠型急性放射病患者整个胃肠道包括食管系统发生明显的功能和形态结构的变化，尤其以小肠最为敏感,整个小肠均遭受严重的损伤。,肠型急性放射病致死的根本原因在于肠道的严重损伤，肠上皮又失去再生能力，从而导致体液和蛋白质大量损失，电解质紊乱等。感染、中毒、出血是加速死亡的因素。,（三）脑型急性放射病,脑型急性放射病是在受到50Gy以上超致死剂量照射后出现的及其严重的急性放射病。,表现为昏迷、休克、丧失定向能力、共济失调、肌张力增强、肢体震撼、抽搐等症状。早期失能，进而完全丧失中枢控制是脑型急性放射病的特点。,脑型急性放射病的临床表现为受照者很快出现系列与中枢神经系统损伤有关的症状和体征：,表现为站立不稳、步态蹒跚、全身摇晃、容易跌倒和起立困难。,1.共济失调：,共济失调是脑型急性放射病早期典型的症状，在照射后数小时内即出现，主要是由于小脑颗粒细胞固缩、坏死及小血管扩张充血、血栓形成、出血、水肿等病变所致。,表现为躯干、四肢肌肉张力增强，四肢关节屈曲困难。在肌张力增强的基础上，还可以出现肢体及头颈部肌群震颤，这是椎体外系受伤所致。,2.肌张力增强：,胃肠道症状、骨髓损伤与外周血象变化都严重，循环衰竭、中毒性休克和尿毒症等表现也相当突出。,3.另一特点时发病急、进展快、病程短、很快死亡。,三、外照射急性放射病的诊断,放射病的诊断最关键是准确的估算患者接受的剂量的大小，如能确定剂量的大小，放射病的诊断即可成立，并可对预后进行评估。,外照射急性放射病的诊断主要依据受照史、照射剂量的大小、临床症状和体征的轻重、血象改变的速度和程度等综合判断。,1.物理剂量估算,估算剂量要尽可能的了解放射源的类型、强度、患者受照体位、照射时间等，可根据患者所戴个人剂量计了解患者的受照剂量.,没有佩戴个人剂量计的可取出手表中钻石估算剂量，并可根据全身各部位的剂量估算等效全身均匀剂量。,2.临床判断,根据患者初期反应，持续时间和严重程度判断患者伤情，如初期症状头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲减退或消失，特别是呕吐次数等，严重者有腹泻和持续性呕吐。这些症状的多少和出现顺序，对医生判断患者伤情是有帮助的。,通过全身检查和严密观察病情发展的过程可进一步确定临床分型、分度诊断。,3.生物学参考指标,外周学淋巴细胞染色体畸变率分析、淋巴细胞微核率、外周血象是急性放射病诊断的重要参考指标，离体外周血受照射后淋巴细胞染色体畸变率随受照剂量的增加而增多，剂量在0.25Gy5Gy范围内，可根据实验结果采用适当的数学模型，并制备出相应的刻度曲线。目前已公认染色体畸变率分析，在急性辐射损伤时可以作为生物剂量计估算所受辐射的剂量。,五、外照射急性放射病的治疗,急性放射病的治疗原则是针对病程的各期特点，采用中、西医对症综合治疗。,治疗的关键是抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养，改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等。,一般不需要特殊治疗，可采取对症处理，加强营养，注意休息。,1.轻度骨髓型放射病的治疗,根据病情采取不同的保护性隔离措施，并针对各期不同的临床表现，制定相应的治疗方案。,2.中度和重度骨髓型放射病的治疗,3. 极重度骨髓型、肠型和脑型放射病的治疗,要特别注意尽早采取抗感染、抗出血等措施。注意纠正水、电解质紊乱、持续输液，积极缓解胃肠道和神经系统症状，注意防止肠套叠。在大剂量应用抗菌药物的同时，要注意真菌和病毒感染的防治。,抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)是骨髓移植(BMT)后出现的多系统损害(皮肤、食管、胃肠、肝脏等)的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。 其临床表现较为复杂，皮肤损害最早出现的症状有红斑、丘疹、水疱，甚至皮肤剥脱，严重者皮损可在数天内扩展至全身。 抗宿主反应是一种特异的免疫现象，是由于移植物组织中的免疫活性细胞与免疫受抑制的、组织不相融性抗原和受者的组织之间的反应,在抗感染措施上应注意:,1)无菌隔离,建立严格消毒隔离的病室外，应用分层气流无菌病房，可最大限度的减少外源性病原体的入侵。,患者进入无菌病房前必须进行全身清洁和处理，包括修短指甲、剔去腋毛、阴毛和头发，清洗鼻腔和外耳道，用0.02%醋酸氯己定溶液进行全身药浴，更换消毒衣物和用品等。,以后要保持经常消毒制度，并口服肠道灭菌药物,应几种抗菌谱不同的抗生素交替配伍使用；用药量宜偏大，以静脉给药为主；在防治细菌感染时，需警惕真菌和病毒感染。,2)抗菌药物的应用,制菌霉素口服或雾化吸入时控制肠道真菌感染有较好疗效。,3)选用可供静脉注射的丙种球蛋白提高免疫力。,4)纤维粘连蛋白的调理作用对机体抗感染和提高机体免疫能力可起一定作用。,5)白细胞的输注可提高免疫力,脑型急性放射病的治疗原则：减轻患者的痛苦和延长患者存活时间。,可积极采用镇静剂制止惊撅，快速给予脱水剂保护大脑，抗休克，使用肾上腺皮质激素等综合对症治疗。,请参照： 中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则,第二节 外照射慢性放射性损伤,一、外照射慢性放射病,外照射慢性放射病是指在较长时间内连续或间断受到超剂量限制的外照射，达到一定累积后引起的以造血组织损伤为主并伴有其他系统改变的全身性疾病。,过去：20世纪初西方的医院中，使用防护性能差的X线机；到60年代，我国一些中小医院广泛使用30mA简易防护条件的X线机，工作人员不免受到影响。,特别是有些人缺乏放射线的认识，使用不当，对患者和工作人员造成的慢性放射性损害时有发生。,现在：随着对放射卫生防护工作的重视，仪器设备和放射防护条件的改善，放射卫生知识的普及与管理水平的提高，近几十年来慢性放射病的发生越来越少，我国北京、上海、广州等大城市已很少见到慢性放射病的新发病例。而英、美等发达国家更已否认有慢性放射病的存在。,（一）外照射慢性放射病的病因,X射线诊断或治疗的介入放射学,X射线物理分析,放射线治疗,X射线工业探伤,发光涂料作业等职业人员,从事放射性核素浓缩的生产企业,以下职业的人在一定条件下均有可能发生外照射慢性放射病,发生外照射慢性放射病的主要病因,从事X射线医务人员发生慢性放射病者大部分都死20世纪5070年代初期从事X射线工作的，与当时设备简陋、防护差有关。 近年来采取隔室透视和摄影，对工作人员照射剂量明显减少，慢性放射病患者已经很少见到。,1.X射线诊断,放射科医生和技术人员以及介入、骨科、外科、医生因进行骨折复位或血管造影，经常接触X射线。,工作人员缺乏必要的防护知识，不遵守安全操作规程是造成超剂量照射的最主要原因。,以前放射治疗工作者接触深部X射线治疗机、射线、镭管及镭针的射线治疗，会持续受到小剂量的累积照射，虽然现在都采用了隔室放射治疗，但粒子植入操作者仍接触到一些辐射剂量，粒子植入防护手段有待进一步的改善。,2. 放射治疗,用射线或X射线对密闭压力容器的探伤，用射线或中子探源矿，寻找石油，辐照中心用射线杀灭细菌和辐射加工等，这些工作如果不注意防护都可能受到剂量照射。,3. 工业探伤、工业辐照中心和X射线矿质分析,4. 含放射性新型武器的使用,近年来世界战争连绵不断，特别是含放射性新型武器如贫铀弹的使用，给一些国家和地区造成了放射性污染。,贫铀弹是以高密度、高强度、弹芯用贫铀合金制成的炮弹或炸弹，爆炸时，能产生高温化学反应，可以用来摧毁坚固建筑物和攻击坦克。 所谓贫铀是从金属铀中提炼出核材料铀235以后得到的副产品，其主要成分是不具放射性的铀238，故称贫化铀，简称贫铀。它的密度为18.7克立方厘米，是钢密度的2.8倍。但是，铀蒸气有毒，贫铀也不是绝对不含铀235，仍有微弱的放射性，这些都会对人体产生伤害，对环境造成污染。,天然铀中，含有U238、U235、U234三种同位素，而只有U235才能用于核裂变反应，才能作为核武器和核电站燃料，因此天然铀必须加工处理成高含U235的浓缩铀。 纯天然铀中U235仅占0.72，U238占绝对优势，获取浓缩铀后剩余的铀，U235含量更低。这种U235含量比天然铀更低的铀叫贫铀。 美国原子能标准委员会（NRC）将U235低于0.711的铀定为贫铀，美国国防部定的国防部标准为U235含量在0.3以下，而实际使用的标准是0.20。,历史上使用过贫铀弹的战争：,加沙地带的贫铀弹残骸,1.在1991年海湾战争中，美军大量使用了贫铀弹，具体数量至今密而不宣，据估计可能超过80万枚，总计约3200吨。 当时曾大出风头的“坦克杀手”A-10“雷电”攻击机，就靠使用贫铀弹摧毁了上千辆T-72坦克。 战后，在伊拉克南部巴士拉等战地，辐射强度骤然增大，无端患病者特别是血液病和癌症患者急剧增多。紧接着，参战的多国部队特别是美军老兵中也出现了“海湾战争综合症”，患者的痛苦难以言表，给他们本人及家人产生了严重的身心创伤，也引起人们对贫铀弹的关注。,这是一名患白血病的伊拉克小男孩的资料照片，他是贫铀弹污染的受害者。2003年3月28日，美国军方承认在伊拉克战争中使用了贫铀弹。,在巴格达萨达姆儿童医疗中心，年仅4岁的伊拉克男孩萨里萨塔尔依偎在母亲怀中，他因患癌症正在接受治疗。,2.其后，美国在巴尔干故伎重演，19941995年间在波黑使用1.08万枚贫铀弹，1999年在南联盟投下3.1万枚，严重破坏了整个巴尔干地区的生态环境。由于美国已做防范，其维和士兵避开了那些受贫铀弹污染严重的地区，并采取了一些防护措施。所以，这次遭祸害的是美国那些欧洲盟友。因贫铀中所含的放射性占天然铀的60%左右，长期受照会慢性放射性损伤。,贫铀对人体的毒性有放射性毒性和重金属的化学毒性两个方面,放射性主要是射线，粒子在空气中射程大约为2.73厘米，在致密物质中射程更短，仅能穿透人体皮肤角质层，受损伤的仅是无生命的组织，因此基本不存在外照射危害。,贫铀的危害：,由于铀易氧化，穿甲时发热燃烧时，汽溶胶化了的氧化铀和贫铀微粒可以进入人体内部，以很大的概率被人体器官吸收，形成严重的内照射，使人体器官受到严重损伤。关于化学毒性，铀进入人体内时，在骨、肾脏、肝脏内沉积，尤其是肾脏，其抗铀的毒性最弱。 容易引发包括白血病在内的许多癌症和一些肝脏、神经系统疾病，甚至还能引起孕妇流产和新生儿畸形。裸手接触贫铀物质后，在80小时内即出现皮肤病变。,铀弹弹头爆炸时产生高温，燃烧生成的铀氧化物烟雾可传至40公里以外。 这种粉状物或落到地面，渗入土地里，或通过空气和河流向周边地区扩散。并最终危害饮用水链和食物链。由于放射性物质的半衰期长达数十甚至上百年，这种污染的持续时间将会非常漫长。,贫铀弹的危害与原子弹爆炸后造成的放射性沾染相比并不逊色，只不过每发贫铀弹的沾染区较小而已。,（二）外照射慢性放射病的临床表现,多数患者有乏力、头晕、睡眠不足、记忆力减退、食欲不振、易激动、心悸等自主神经功能紊乱综合症的表现。,有的出现牙龈渗血、皮下瘀点、瘀斑等出血倾向。男性患者性欲减退、阳痿；女性月经失调，表现为经期延长、周期萎缩、痛经、闭经等,慢性放射病的临场表现有以下几个特点：,1.外周血液的变化早于骨髓的变化，常又以白细胞变化较早,接触射线后白细胞先增多，以后逐渐降至正常范围内或在4109/L上下波动，多在小剂量照射的早期出现；,接触射线后白细胞逐渐减少，以后持续低于正常范围的下界，多见于接触射线剂量较大的慢性放射病患者。,血小板及红细胞在慢性放射病早期均无明显变化，后期可看到血小板减少和贫血、淋巴细胞染色体畸变率增加等。,2.在白细胞总数改变的同时往往还伴有白细胞分类计数的改变,主要为中性粒细胞减小、淋巴细胞相对增多以及嗜酸粒细胞、嗜碱粒细胞增多，特别是大中淋巴细胞增多。,中性粒细胞及淋巴细胞皆可出现细胞形态异常，其中以微核、双核淋巴细胞等为主。,3.生殖功能检查发现部分男性患者精子数量减少，精子活动力减弱，死亡和畸变型精子增多；女性卵巢功能减弱。,表现为尿17-酮类或17-羟类固醇排出量减少，血清皮质醇含量降低，或对促肾上腺皮质激素刺激反应减弱。甲状腺吸碘率及基础代谢率降低。,4.内分泌系统早期无明显改变，晚期部分患者可出现肾上腺皮质和甲状腺功能减弱。,（三）外照射慢性放射病的诊断,外照射慢性放射病诊断常涉及职业病的诊断问题，是一项专业性、技术性、政策性较强的工作。因此，本病的诊断应由放射医学专业机构或者是省、市、自治区的放射病诊断小组进行。,外照射慢性放射病分为2度，诊断标准如下:,有长期连续或间断超当量剂量限制照射史，个人剂量记录显示平均年剂量0.15Gy以上，或最大年剂量0.25Gy以上（含0.25Gy），累积剂量达到或超过1.5Gy。,1.度诊断要点,接触射线以前身体健康，接触放射线数年后出现明显的无力型神经衰弱症状，其症状消长与脱离与接触射线有关，可有出血倾向。 接触射线以前造血功能正常，接触数年后，血象经多次动态观察证明造血功能有以下异常：,白细胞总数自身对照又进行性降低，并较长时间(612个月)多次检查(10次以上)持续在4.0109/L以下。 伴有血小板数长期低于低于8.01010/L ，红细胞数减少(男性低于3.51012/L，女性低于3.01012/L)和血红蛋白降低(男性低于110g/L，女性低于100g/L)；,骨髓增生活跃或偏低下；,或某一系列细胞生成不良或成熟障碍。可伴有下列一个系统客观检查异常：,脱离射线和积极治疗可减轻或恢复,2.度诊断要点,除具备度剂量限制条件外，尚须具备：,（1）有较顽固的自觉症状，有明显的出血倾向；,（2）白细胞数持续在(3.04.0)109/L，兼有血小板和（或）血红蛋白量持续减少；,（3）骨髓增生低下,（4）具有免疫力降低或生殖功能降低或肾上腺皮质功能降低或甲状腺功能降低或物质代谢紊乱一个以上系统异常；,（5）脱离射线及积极治疗后恢复缓慢。,应该注意：造血系统的改变应与慢性苯中毒、血细胞减少症、再生障碍性贫血、腺功能亢进等，以及病毒感染、某些药物和化学物质引起的血液学改变相鉴别。,临床症状应与神经衰弱、梅尼埃病、更年期综合症等疾病相鉴别。,（二）外照射慢性放射病的处理原则,中西医结合对症治疗，加强营养，头两年每年检查一次，以后每两年全面检查一次，在此期间根据健康状况，可参加非放射性工作。 恢复后再继续观察一年，临床确认治愈才可取消外照射慢性放射病诊断。,1.度 脱离射线,住院积极治疗，全体或必要时进行疗养，定期随访，12年全面复查一次。根据恢复情况可考虑参加力所能及的非放射性工作。,2.度 脱离射线,二、慢性放射性皮肤疾病,慢性放射性皮肤损伤是指由急性放射性皮肤损伤迁延而来或由小剂量射线（职业性或医源性）长期照射后引起的慢性放射性皮炎及慢性放射性皮肤溃疡。慢性放射性皮肤损伤包括慢性放射性皮炎、慢性放射性皮肤粘膜溃疡等。,局部皮肤长期受到超剂量限制的照射，累积剂量一般大于15Gy，受照数年后皮肤及其附件出现慢性病变，亦可由急性放射性皮肤损伤迁延而来，结合健康档案，排除其他皮肤疾病，综合分析作出诊断。,1.诊断依据,慢性放射性皮肤损伤的分度标准,2. 治疗原则(对职业性放射工作人员),度慢性放射性皮肤损伤患者，应妥善保护局部皮肤避免外伤及过量照射，并做长期观察；,度损伤者，应视皮肤损伤面积的大小和轻重程度，减少射线接触或脱离放射性工作，并给予积极治疗；,III度损伤者，应脱离放射性工作，并及时给予局部和全身治疗。对经久不愈的溃疡或严重的皮肤组织增生或萎缩性病变，应尽早手术治疗。,I度损伤无须特殊治疗，可用润肤霜、膏保护皮肤。,3.治疗方法：,III度损伤早期或伴有小面积溃疡，短期内局部可使用威斯克溶液或含有超氧化歧化酶(SOD)、表皮生长因子、Zn的抗生素类霜、膏，并配合用球蛋白制剂，能促使创面加速愈合。,度损伤使用含有尿素类药物的霜或膏软化角化组织或使用刺激性小的霜膏保护皮肤。,慢性放射性皮肤损伤的手术指标:,（1）局部皮肤病损疑有恶性变时；,（2）皮肤有严重角化、增生、萎缩、皲裂、疣状突起或破溃者；,（3）皮肤疤痕畸形有碍肢体功能者；,（4）经久不愈的溃疡，其面积较大较深，周围组织纤维化，血供较差者。,（二）放射性皮肤癌,放射性皮肤癌是指明显的由电离辐射诱发的皮肤恶性肿瘤,1.诊断标准(我国),（1）必须发生在皮肤受严重放射损害的部位,（2）在射线所致的角化过度或长期不愈的放射性溃疡基础上恶变而成,（3）凡不是在受严重放射性损害皮肤部位的基底细胞癌、黑色素瘤等皮肤癌瘤，均不能诊断为放射性皮肤癌。,（4）发生在手部的放射性皮肤癌其细胞类型多为鳞状上皮细胞癌。,2.处理原则,（3）由于放射性皮肤癌周围血管多由内膜增厚而堵塞，癌细胞较少远处转移，截指（肢）手术应慎重考虑。,（1）对放射性皮肤癌应尽早彻底手术切除；,（2）放射性皮肤癌局部应严格避免接触射线，一般不宜放射治疗。,三、放射性白内障,放射性白内障是指由X 射线、射线、中子及高能射线等电离辐射所致的晶状体混浊。,眼晶状体赤道上皮细胞及纤维增生活跃处对射线的敏感性高，很小剂量便可使该部位上皮细胞核受损失，使部分上皮细胞肿胀、空泡形成及细胞死亡，部分细胞异常分化及异常纤维形成，并移行或堆积扰乱了晶状体的均匀性，形成白内障。,严重者可形成全白内障,（一）放射性白内障的临床分期,放射性白内障的潜伏期最短为9个月，最长可达35年，平均为24年。潜伏期长短与受照剂量大小、射线性质、分次照射（或照射量率）以及受照时年龄有关。受照剂量越大，年龄越小，其潜伏期越短；高LET辐射或高照射量率潜伏期短。,电离辐射诱发白内障要有一段潜伏期，这是由于损伤细胞需要经过一系列病理变化才能使效应得到表达。,放射性白内障按照临床进展分为以下4期:,详细了解职业史，特别是眼部受照剂量，发病与受照时间间隔等资料是非常重要的。一般依据以下几项原则可以作出正确诊断:,1.晶状体有明确的一次或短时间（数日）内受到大剂量的外照射，或长期超过眼晶状体年剂量限制的外照射历史（有剂量档案），个人剂量监测档案记录显示累积剂量在2Gy以上（含2Gy），经过一定时间的潜伏期，晶状体开始混浊。,4.并结合健康档案进行综合分析，方可诊断放射性白内障,2.具有放射性白内障的形态特点,3.排除其他非放射性因素所致的白内障。,（三）放射性白内障的治疗原则,目前尚无特效药，按一般白内障治疗原则给予治疗白内障药物；晶状体混浊所致视力障碍影响正常生活或正常工作者，可施行白内障摘除及人工晶状体植入术。,根据白内障的程度及视力受损情况，暂时或长期脱离放射线，每半年至1年复查1次晶状体。,第三节 内照射放射病,内照射放射病既有电离辐射作用所致的全身性损害，也有放射性核素靶器官的损害。,进入体内的放射性核素作放射源对人体的照射称为内照射,由内照射引起的全身性疾病称为内照射放射病。,一、放射性核素体内摄入与代谢,（一）核素的摄入模式,血液吸收率骤升速止，组织器官内的放射性含量迅速上升，而后随着时间的延长而逐渐降低。,1.单次摄入,持续数小时的一次性摄入,2.短期多次摄入,血液吸收率呈不连续的骤升速止，组织内的放射性含量呈连续的速生缓降。如从事氧化氚、I、Ra、U和Pu的工作易受到反复的体内污染。,常指3个月内多次摄入,组织内的含量在初期时逐渐增多，当增至一定量时，因血液中量的减少及核素由组织内移出的速率大于移入的速率，使其含量缓慢减少。,3.一次摄入后 递减性吸收,一些难溶性核素如U、Th、Pu等单次污染伤口或一次吸入而滞留于肺内时，既难以迅速吸收，又难以迅速排除，血液中的含量逐渐降低。,在较长时期内，以恒定的速率摄入放射性核素，核素的吸收率保持某一恒定状态，组织内的放射性核素含量逐渐增加。,4.长期均匀摄入,（二）核素的吸收途径,1.呼吸系统的吸收,放射性核素多以气溶性胶、气态或微小粉尘的形式存在于空气中，呼吸道和肺吸收是核素进入人体内的最危险、最主要的途径。,肺泡数量多，表面积大吸收速度迅速。鼻腔及气管的表面积虽小，但其粘膜的通透性很高，因此核素亦可经鼻腔、气管吸收、脂溶和水溶性核素吸入后可迅速分布到全身。,而难溶性化合物则难以由肺泡吸收，亦难以清除，可造成长期滞留或沉积，使肺成为长期受照的靶器官。,气溶胶进入呼吸道并附着其表面，经受以下三种作用：,（3）布朗运动或扩散：2um以下的粒子具有布朗运动，粒径越小，布朗运动速度越快，越易与肺泡壁碰撞而附着。,（1）惯性冲击力：直径5um的粒子容易附着于支气管分叉处表面；,（2）重力：气溶胶粒子运行到支气管下部时，由于气流速度和进气压降低，粒子借重力或沉降作用而附着与支气管表面。,通常，5cm的粒子几乎全部沉积于鼻和支气管树， 15um的粒子主要沉积于支气管外周分支， 1um的粒子主要附着于肺泡。,沉积于呼吸道内表面的粒子的最终归宿： 被吸收进入血液。 随粘膜咳出或被咽入胃肠道。 进入肺间质，有的长期滞留，有的进入淋巴间隙和淋巴结，部分微粒还可随淋巴液到达血液内。,核爆炸或核事件造成环境污染后放射性核素进入食物链从胃肠道吸收；,2. 胃肠道吸收,放射性核素可经过沾染的手通过进食途径经胃肠道进入体内,进入呼吸道内的部分核素，可通过器官廓清系统而转移到胃肠道。,难以吸收的放射性核素，沉积于粘膜的皱褶内，短寿命核素可产生有害效应。,进入胃肠道的核素主要是在小肠内通过被动扩散而吸收,肠道上皮细胞还可通过吞噬和胞饮作用吸收或固着某些固体颗粒。,小肠表面积达300m2，绒毛内又含有毛细血管网及其围绕的毛细淋巴管，这样就极大的提高了其吸收能力。,3. 皮肤和伤口吸收,蒸气态核素如放射性碘，皮肤不仅能吸收而且吸收率较高； 溶于有机溶剂和酸性溶液的核素也能透过皮肤而被吸收。,再逐渐移入 毛细血管,但其量甚微,放射性核素经皮肤的吸收的影响因素：,放射性核素经伤口的吸收可数十倍于完好皮肤的吸收，此时的吸收与受伤部位、伤口面积和深度以及核素的性质有关。,易溶性化合物从伤口吸收转移迅速；难溶性化合物（如超铀核素或氧化物）在伤口处易形成氢氧化物滞留于污染部位，高浓度的污染及放射性核素的刺激性反应亦可使吸收率增高。,4.注射引入,为了诊断和治疗，放射性核素进入机体采用的方式： 静脉、腹腔、皮下和肌内注射及气管内注入、灌胃等。,静脉注射可使核素不需经任何吸收过程既能迅速的分布于全身或某种器官内。,腹腔注射时，因吸收面积大和血管丰富，核素吸收快而完全；,皮下和肌内注射及气管注入时，吸收稍慢且受局部供血情况和放射性核素剂型的影响。,放射性核素剂型分为：体内用的作诊断和治疗的无机和有机放射性核素制剂、体外用的放射免疫分析药盒和辐射治疗用的各种放射性针、粒、敷贴器等,（三）核素的分布情况和滞留,放射性核素随着血液循环分散到各器官的动态过程称为分布，器官组织内放射性核素活度的动态变化过程称为滞留。,1.核素在血液内存在的形式,(1)离子状态 易溶性放射性核素的化合物，可溶解于血浆呈游离的离子状态，如Sr、Ra等。,(2)与血浆蛋白结合 核素能与血浆内某些蛋白质结合。这种结合是非特异、可逆性的非共价结合。如铀酰离子可分别与血浆白蛋白和红细胞膜上的脂蛋白结合成铀酰白蛋白。,(3)形成复合离子或络合离子：,核素能与血浆中的无机盐阴离子形成可溶性的复合离子。如UO22+与HCO3-复合，形成重碳酸复合物，也可与体内的有机酸阴离子如柠檬酸形成络合离子。,（4）形成氢氧化合物胶体：镧系和锕系的一些放射性核素在血液内易发生水解，形成难溶性的氢氧化物胶体。,而与蛋白质结合的呈胶体氢氧化物的核素可形成较大分子，扩散能力差，不能透过生物膜，可在血液内长时间滞留或易局部凝集。,离子状态和可溶性复合物存在的核素，在体较易扩散和转移；,2.核素的分布类型及规律,（1）放射性核素的分布类型,1）相对均匀型分布：,2）亲肝型分布或亲单核巨噬细胞系统型分布：,大多是机体内大量存在且均匀分布的稳定元素的放射性核素，如14C、24Na等。,主要是一些稀土族和锕系核素，如 、 等。这类放射性核素极易水解成难溶性氢氧化物胶体颗粒，故多被肝或其他单核巨噬细胞系统滞留。,3）亲骨性分布,如45Ca、90Sr、226Ra、钚及某些超钚核素、重镧系核素等为亲骨性核素。,如铀中毒时，在肾近端小管中段出现大量密集的径迹。某些57价的放射性核素，也有这种亲肾性。,4）亲肾性分布,5）亲其他组织器官型分布,某些放射性核素可选择性的滞留于其他器官组织,如放射性碘选择性的集中在甲状腺；,65Zn浓集于胰腺；,90Mo(钼)集中于眼的虹膜,有些难溶性放射性核素，可在肺内形成难溶性氢氧化物胶体，并大部分滞留于肺内或肺淋巴结内。,35S主要蓄积在关节、表皮和毛囊内；,59Fe多分布于红细胞等等,（2）放射性核素分布滞留规律,放射性核素在机体内的分布和滞留的影响因素： 化合物类型、化合价态、机体状态等。,1价阳离子，如40K、137Cs等属于均匀型分布和滞留；,2价化合态的放射性核素，如45Ca、90Cr、226Ra 等属于亲骨型分布和滞留；,5、6、7价态的放射性核素，有的属于亲肾型分布（如238U和 (钌)等），有的则属于均匀型分布（如F、Cl、Po等）。,3价或4价放射性核素，在体内可形成难溶性氢氧化物胶体，如140La、 等属于亲单核巨噬细胞系统型分布和滞留,放射性核素在体内的分布滞留并不是一尘不变的，有些放射性核素初始分布之后，可出现再分布的现象。,如:210Pb被吸收后迅速分布于红细胞、肝细胞，以后就逐渐转移到骨骼；,(铈) 、 (钇)吸收后早期肝内最多，骨骼次之，但以后肝内含量逐渐减少，骨骼沉积最多；,同是稀土核素，可因离子半径不同，分布差异很大，稀土族放射性核素在肝内的滞留量随粒子半径增大而增多，而在骨内的滞留量则随离子半径的减少而增多。,（四）体内核素的排除,取决于核素的物理半衰期(Tr)和生物半排期(Tb)。常用有效半减期(Teff)来概括人体内核素物理衰变和生物排泄的规律。,进入体内的放射性核素将逐渐被排出体外，通常经由尿、粪便和呼吸道排出，也可以由汗和乳汁排出一部分。,放射性核素一旦进入人体，将会通过衰变的方式连续照射机体或组织，直到衰变全部完成或被完全排出体外。,它们的规律是：,如果某一放射性核素的物理半衰期和生物半排期相差甚为悬殊，则其有效半减期主要由短者决定，通常将短寿命放射性核素的有效半减期看成近似或等于其物理半衰期，而长寿命核素的有效半减期则近似或等于生物半排期。,二、内照射放射病的临床特点,（一）病程分期不明显、潜伏期较长、病程发展缓慢,放射性核素在体内持续的释放粒子或射线，组织器官剂量逐渐累积或叠加，电离辐射的损伤与机体的抗损伤和修复作用同时存在，互相对抗。,尽管病情逐渐加重，但没有明显的病程分期，症状发展缓慢。一般无初期反应或反应不明显，潜伏期长短不一，一般为数月到数年，症状出现较晚，持续时间较长。极期后延，度过极期的患者，多迁延成慢性损伤或诱发肿瘤。,（二）损伤部位具有选择性,大多数放射性核素在体内是不均匀分布的，选择性的沉积于某器官组织内。 滞留或沉积放射性核素多的器官称为源器官。 受照剂量较大且对机体健康影响较大的器官称为靶器官。,沉积于不同组织器官内的放射性核素对该器官就会造成损伤,（三）进入和排除途径造成局部损伤,有些内照射损伤的早期症状与核素进出途径有关。难溶性或颗粒状核素常在进入或排出途径滞留或沉积较长时间，引起明显的局部损伤称为首过效应或关卡效应。,如，放射性核素由呼吸系统进出过程中，可引起咽喉炎、鼻炎、支气管炎和肺炎； 经口摄入和肠道排出可有胃肠功能失调、粘膜出血、炎症、溃疡和坏死性病变； 核素污染伤口可延缓伤口愈合，伤口易并发感染和出血，严重时可形成长期不愈的顽固性溃疡和皮下组织肿瘤。,三、内照射放射病的诊断,（一）内照射放射病的诊断标准,内照射放射病的诊断应符合下列2个条件：,1.经物理、化学等手段证实有过量放