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第八章 老年人常见 健康问题与护理,AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段,二 噎 呛,噎 呛,是指进餐时食物噎在食管的某一狭窄处，或呛到咽喉部、气管，而引起的呛咳、呼吸困难，甚至窒息。 多见于65岁的老年人中，随增龄风险增高。,护理评估,（一）健康史 一般资料 摄食吞咽功能：口腔功能、吞咽功能功能（洼田饮水试验）、摄食过程评价 其他功能状况：体力、呼吸功能、意识状态 有无基础疾病：脑卒中、肿瘤等,洼田饮水实验,让患者喝12勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况 1级：可一口喝完，无噎呛；2级：分两次以上喝完，无噎呛；3级：能一次喝完，但有噎呛；4级：分两次以上喝完，且有噎呛；5级：常常呛住，难以全部喝完。,（二）噎呛的状况,早期表现：进食时突然不能说话，面部涨红，并有呛咳反射，手呈V字状紧贴颈前喉部，呼吸困难，表情痛苦 中期表现：胸闷、窒息感，食物吐不出，手乱抓，两眼发直 晚期表现：满头大汗、面色苍白、口唇发绀、突然猝倒、意识不清、抽搐、昏迷，甚至呼吸心跳停止,（三）辅助检查 造影、内镜检查等。 （四）心理社会状况 焦虑、恐惧心理。,护理诊断,吞咽障碍 与老化、进食过快等有关 有窒息的危险 与摄食吞咽功能减弱有关 有急性意识障碍的危险 与窒息有关 焦虑 与窒息有关 恐惧 与窒息有关,护理措施,（一）紧急处理 清醒状态的急救：Heimlich急救法、拍背 无意识状态下的急救：气管插管或切开,（二）一般护理 体位：进食取半卧位或坐位 饮食护理： 细嚼慢咽、一口进食量从少量开始，避免进食过急，饭后用温开水漱口 改变食物性状，以胶冻样或糊状食物为佳，如蛋羹、面糊，避免过冷过热、过量饮酒 进食时，注意力要集中 频繁呛咳且严重时应停止进食，必要时留置胃管,呼吸道护理 鼓励患者咳嗽、咳痰，勤翻身拍背，必要时吸痰 减少胃液、食物反流 少量多餐，进食30min后才能平卧，避免腹压增高，必要时使用吗丁啉 （三）心理调适与健康指导 现场应急指导与吞咽功能锻炼指导,三 尿失禁,尿失禁是指由于膀胱括约肌的损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控的能力，使尿液不受主观控制而自尿道口溢出或流出的状态。,尿失禁是老年人中最为常见的疾病，女性的发病率高于男性。 尿失禁对大多数老年人的生命无直接影响，但可造成身体异味，皮肤糜烂，反复尿路感染，是导致老年人孤僻、抑郁的原因之一。,类型 急迫性尿失禁 压力性尿失禁 充溢性尿失禁 反射性尿失禁,急迫性尿失禁,指患者在膀胱充盈量较少的情况下，就出现很强烈的尿意，且不能很好的控制，在到达厕所之前尿液就已经流出。 多数是由于非自主的膀胱收缩或膀胱逼尿肌不稳定引起。,压力性尿失禁,主要发生在咳嗽、大笑、提重物、打喷嚏等增加腹部压力时，有少量的尿液不自主的流出。 主要与盆底肌肉松弛和尿道括约肌力量减弱有关。 老年经产妇女由于雌激素水平下降对尿道、阴道产生的影响，以及分娩造成的骨盆底肌肉松弛等原因，易发生此种类型的尿失禁。,充溢性尿失禁,由于膀胱不能完全排空，处于充盈状态，导致尿液不自主地溢出。 见于慢性前列腺增生、粪便嵌顿、尿道狭窄引起的下尿路梗阻和脊髓损伤。,反射性尿失禁,指在完全上运动神经元性病变时出现不自觉 的自发性排尿。 常由于非泌尿生殖系统的因素，如认知功 能的障碍、排尿环境及体能等因素的限制 导致的尿失禁。,【护理评估】,（一）健康史 询问是否患有下列疾病：老年性痴呆、脑卒中、脊髓疾患、糖尿病、泌尿系统疾病。 询问诱发尿失禁的原因，如咳嗽、打喷嚏等，与尿失禁发生的时间关系，失禁时流出的尿量及失禁时有无尿意。 询问尿道手术史及外伤史，与尿失禁的关系。对女性老人还要追问既往分娩史、有无阴道手术史。 询问是否饮酒和服药情况。,（二）辅助检查,直肠指诊：了解肛门括约肌张力、球海绵体肌反射、前列腺的大小和质地、有无粪便嵌顿。 女性外生殖器检查：了解有无阴道前后壁膨出，子宫下垂、萎缩性阴道炎等。 尿道压力测试：确定压力性尿失禁的诊断方法。在老人膀胱内充满尿液时，于站立位时咳嗽或举起重物，以观察在膀胱加压时是否出现漏尿情况。 尿垫试验：会阴部放置一块已称重的卫生垫后锻炼，锻炼后再次称重卫生垫，以了解漏尿程度。,【常见护理诊断/问题】,压力性尿失禁 急迫性尿失禁 反射性尿失禁 有皮肤完整性受损的危险 社交障碍,【护理目标】,老年人治疗的信心增强，表现为主动配 合，积极治疗。 坚持行为训练及药物治疗。 正确使用外引流和护垫。 做到饮食控制、活动锻炼。 定期参与社交活动。,【护理干预】,（一）行为治疗 压力性、急迫性尿失禁的首选方法 包括： 盆底肌训练 膀胱行为治疗 排尿习惯训练,1、骨盆底肌肉运动 教育患者此项练习的重要性和长期性要求 教会患者学会正确进行肌肉收缩 教会患者在日常生活中如何运用肌肉,意识清楚，有尿意的急迫性尿失禁患者。 制定规律排尿计划，逐渐增加排尿间隔时间。 留置导尿者，逐渐延长开放导尿管间隔时间。 教会患者控制小便的技巧，鼓励患者。,2、膀胱再训练,3、排尿习惯的训练 可用于对排尿有认知障碍的患者 制定有针对性排尿计划 训练患者无论有无尿意，应遵守规定时间排空膀胱 及时调整计划 对患者行为的改善 及时给予反馈,（二）尿失禁护理用具的选择及护理,失禁护垫、纸尿裤 高级透气性接尿器 避孕套式接尿袋 保鲜膜袋接尿法 一次性导尿管和密闭引流袋,（三）药物及手术治疗 （四）心理调适及健康指导 皮肤护理：保持床单位、衣裤的清洁干燥，预防压疮 饮水：每天饮水保持20002500ml ，睡前限制饮水，避免摄入有利尿作用的饮料 记录每天的排尿情况 合理膳食、控制体重、戒烟、规律运动,【护理评价】,老年人能主动参与治疗活动。 主诉尿失禁的次数减少。 局部皮肤清洁、干燥。 愿意并参与社交活动。,四 便秘,概念,便秘是指正常的排便形态改变，大便次数减少，粪便干硬，排便困难，便后无舒畅感。 每周排便次数少于3次，提示存在便秘。,护理评估,健康史 一般情况 既往史 便秘的原因：生理因素、不良饮食习惯与生活方式 便秘的状况：时间、程度、伴随症状、并发症 辅助检查 腹部检查：视诊、听诊、叩诊、触诊 肛门直肠检查,护理诊断,便秘 焦虑 舒适度减弱 知识缺乏,护理目标 老年人能描述引起便秘的因素。 保证每日饮食中含纤维素食品的量和水分的摄入。 坚持每天活动锻炼。 定时排便。,护理措施,帮助患者重建正常的排便习惯 合理安排膳食，每天饮水20002500ml，适当吃些水果、蔬菜 提供适当的排便环境 、选取适宜的排便姿势 腹部环形按摩 、鼓励患者适当运动 其他：人工取便、针灸疗法、生物反馈训练 遵医嘱给予口服缓泻药物、使用简易通便剂 以上方法均无效时，遵医嘱给予灌肠,用药护理,蜂蜜：20 30ml，温开水溶，清晨空腹饮用 甘油、石蜡油或香油： 10 20ml，每晚睡前服。 番泻叶：3 5g，每晚沸水泡汁服，服后8 10h起效。 酚酞（果导）：0.2g，每晚睡前服。服药后4 8h排出软便。 开塞露、甘油醇 灌肠治疗：0.9%生理盐水500ml，甘油或石蜡油50ml加等量温开水，50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml，温度3841,五 疼 痛,疼痛是由感觉刺激而产生的一种生理、心理反应及情感上的不愉快经历。,慢性疼痛是常见的病症。 好发部位以背部、下肢、头面部居多。 正确感觉与主诉疼痛的能力降低，不明确的疼痛增加。,老年人疼痛特点,它是老年人中最为常见的症状之一。 老年人疼痛主要有来自骨关节系统的四肢关节、背部、颈部疼痛，头痛以及其他慢性病引起的疼痛。 老年人疼痛表现为：持续性疼痛的发生率高于普通人群，骨骼肌疼痛的发生率增高，疼痛程度加重，功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。 老年人疼痛经常伴有抑郁、焦虑、疲劳、睡眠障碍、行走困难和康复缓慢的特点。,疼痛的类型,根据发生机制和临床特点，可分为： 躯体性疼痛 内脏性疼痛 神经性疼痛 根据起病的急缓和持续的时间可分为: 急性疼痛 慢性疼痛,躯体性疼痛 冷、热、机械力以及化学物质等刺激皮肤、皮下组织、肌肉、骨骼等部位的伤害感受器，使之激活产生的疼痛称为躯体性疼痛。 骨关节退行性变、手术后疼痛或转移性骨肿瘤的疼痛，均来自皮肤或骨筋膜或深部组织。 躯体疼痛通常容易定位，表现为钝痛或剧痛。 风湿性关节炎、骨关节退行性变、骨折导致的躯体性疼痛在老年人中比较常见。,内脏性疼痛 感受器分布于脏器的被膜、腔壁组织间以及进入内脏器官组织的脉管壁上，分布比较稀疏。 对切割、烧灼等刺激不敏感，但牵拉、缺血、痉挛和炎性物质等刺激易引起较剧烈的疼痛。 内脏性疼痛多难以定位。 表现为压榨样疼痛，可牵涉到皮肤痛。 内脏性疼痛以腹腔脏器的炎症性疾病较为多见。,神经性疼痛 当周围神经或中枢神经系统的组织结构受到直接损伤，释放大量异常信息可引起。 神经性疼痛其疼痛性质为放射样烧炙痛，常伴有局部感觉异常。 疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病、椎管狭窄、三叉神经痛、脑卒中后疼痛均属此类。 糖尿病性周围神经病、肿瘤也可能损害神经而导致神经性疼痛。,急性疼痛 急性起病，持续时间多在1个月内。 有明确的原因，如骨折、手术。 急性疼痛常伴有自主神经系统症状，例如心跳加快、出汗，甚至血压轻度升高。,慢性疼痛 起病较慢，一般超过3个月。 多与慢性疾病有关，如糖尿病性周围神经病变、骨质疏松症。 一般无自主神经症状。但伴有心理障碍如抑郁的发生较多。,护理评估,（一）疼痛部位、性质 问清患者疼痛部位和范围。 问准疼痛发生所在的详细位置。 确定疼痛时,了解是深部疼痛还是表浅疼痛。 评估疼痛部位时，必须注意疼痛是局限性的、弥散性的，还是沿神经走形分布的。 确定位置时尽量避免用专业术语。 可用人体正反面轮廓图协助确定。,（二）疼痛程度 缺乏客观评价指标，多用量表 一个患者应始终使用同一量表 记录方法,平均疼痛程度（API） 当前的疼痛程度（PPI） 最重的疼痛程度（WPI） 最轻的疼痛程度（LPI）,疼痛评估方法,视觉模拟疼痛量表（VAS） 直线0端代表无痛，10端代表最严重疼痛 疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分,疼痛评估方法,口述描绘评分 该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。 0=没有疼痛。 1=轻度疼痛。 2=引起烦恼的疼痛。 3=重度的疼痛。 4=可怕的疼痛。 5=极度疼痛。,疼痛评估方法,面部表情量表 该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。 此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握。 急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。,面部表情量表,0、非常愉快，无疼痛。 1、有一点疼痛。2、轻微疼痛。3、疼痛较明显。 4、疼痛较严重。5、剧烈疼，但不一定哭泣。,疼痛日记评分法 由病人、家属或护士记录每天各时间段(每4h或2h，或1h或0.5h)与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。 在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。 疼痛强度用010的数字量级来表示，睡眠过程按无疼痛记分(0分)。,疼痛评估方法,平均疼痛程度（API）是指在过去一个阶段的大部分时间内患者的疼痛程度，了解平均疼痛程度对于止痛方案的效果都是非常重要的。 当前的疼痛程度（PPI）是指询问当时患者的疼痛情况，多个时间点当前的疼痛程度的变化情况可用于评价某一止痛措施的止痛效果。,最重的疼痛程度（WPI）指过去一段时间内最痛的程度，应注意了解引起疼痛加剧的诱发因素，如体位的改变、不适当的运动和饮食等，了解最重的疼痛程度的程度和诱因有助于决定在某些情况下是否需要“额外的”止痛措施。 掌握最轻的疼痛程度（LPI）的情况则有助于确定疼痛缓解的时间及当时的客观条件。,（三）健康史,详细询问疼痛部位、性质、开始时间、持续时间和强度，加强或缓解疼痛的因素。 询问目前正在使用哪些药物治疗，疼痛对食欲、睡眠和日常生活的影响。 明确疼痛类型-有助于指导老人采用恰当的止痛方法。 目前存疾病及与疼痛症状间的关系 影响正确评估的因素,（四）辅助检查,（五）心理-社会状况 抑郁、焦虑、社会适应能力下降的老人常伴有疼痛。 慢性疾病给老年人带来非特异性的痛苦感觉，尤其在部分老年女性。,护理诊断,1、急、慢性疼痛 与组织损伤和反射性肌 肉痉挛有关 2、抑郁和焦虑 与长期慢性疼痛而对疼 痛治疗信心降低有关 3、睡眠形态紊乱 继发于疼痛,护理目标,1、老人能说出并被证实急、慢性疼痛的存 在。 2、练习用所选择的、非介入性止痛方法处理 疼痛。 3、具体说出疼痛的改善和特定的日常活动增 加的情况。,护理措施,（一）用药护理 治疗最好使用长效缓释剂。,药物治疗的“三阶梯疗法”,1,2,3,非阿片类,弱阿片类 1阶段,强阿片类 1、2阶段,最痛,无痛,按阶梯给药 口服给药 按时给药 药物剂量个体化,1、非阿片类药物阿司匹林 解热镇痛消炎药 通过减少前列腺素合成达到止痛作用 适用于轻至中度疼痛，慢性钝痛 饭后服用、不可长期服药、观察不良反应,2、弱阿片类药物可待因 在体内转变为吗啡，作用于吗啡受体发挥作用 镇痛效能为吗啡的1/12 成瘾性、呼吸抑制、副作用比吗啡轻,3、强效阿片类药吗啡 可能通过与不同部位的阿片受体相结合，形成突触前抑制而发挥镇痛作用 直接作用中枢，效果强 一般用于缓解中度至重度疼痛 但易成瘾、耐受 最严重的副作用是呼吸抑制，可有便秘、尿潴留、直立性低血压等副作用,4、抗抑郁药物,抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。 此类药包括三环类抗抑郁药如阿米替林（amitriptyline）和单胺氧化酶制药。三环、四环类抗抑郁药不能用于严重心脏病、青光眼和前列腺肥大病人。,5、外用药,辣椒素是一种新的止痛物质，使用安全。它可以抑制传导神经纤维中疼痛物质的外溢，因而止痛。 辣椒素广泛用于关节炎、带状疱疹、糖尿病引起的周围神经病变。 辣椒素可以缓解骨骼肌疼痛和神经痛导致的炎症反应和皮肤过敏。 多瑞吉止痛贴芬太尼透皮贴剂适用于不能口服的病人和已经适应于大剂量阿片的病人。2.5mg/贴，3天更换一剂。,（二）非药物止痛护理措施 放松和意想、分散注意力和调整心境、健康教育、心理护理、运动锻炼、促进患者舒适等。,六 营养缺乏消瘦,概念,营养缺乏：是指机体从食物中获得的能量、营养素等不能满足身体需要，从而影响生长、发育或生理功能的现象。 消瘦：指人体内蛋白质与脂肪减少速度过快，体重下降超过正常标准20%的状况。,护理评估,1、健康史 进食情况 患病情况 用药情况 2、身体状况 3、辅助检查 4、心理社会状况,护理诊断,营养失调：低于机体需求 与味、嗅觉减退，服药所致的食欲减退、恶心、增加能量代谢、无能力获得食物有关（机体受限、财力问题）。 与食欲减低有关，继发于厌食、沮丧、社会隔离、酗酒等。,护理目标, 老年人能够描述诱因。 主动寻求医务人员、社区机构的援助。 控制原发病。 增进与社会的交往，增加食物的摄入量，提高机体的抵抗力。,护理措施,1、饮食治疗 补充足够的蛋白质和热量，烹调时注意食物的色、香、味。定期（隔周1次）称体重，并根据医嘱定期测定血清蛋白浓度及清、球蛋白的比值。 2、控制原发病 对因原发病严重所致的营养不良，应积极治疗原发病，以阻断恶性循环，增强病人的免疫力。对因服药引起的食欲下降要在医生的指导下调整药物的剂量与品种。,3、提供援助 对无力自行采购和烹制食物的老年人提供相应的帮助。 尽可能地让老年人与家人一起用餐或集体进餐。重视老年人的心理健康，创造和谐、交流的气氛，有针对性地作好心理疏导，鼓励老年人参加有益的社交活动。 4、健康指导 合理烹制饮食、适当活动,护理评价,老年人的食欲良好。 原发病得到积极控制。 BMI、血清蛋白浓度及清球蛋白的比值在正常范围内。,七 口腔干燥,是指老年人唾液腺的退行性变化、疾病及用药等引起唾液分泌减少而产生口干的状态。,护理评估,1、健康史 （1）口腔干燥情况： 询问老人的口腔干燥情况: 有无吞咽困难、牙过敏、龋齿、口臭。 是否患有糖尿病、神经衰弱。 日常刷牙和义齿的护理方法。 家族中有无干燥综合症病人。,护理评估,1、健康史 （2）治疗情况： 是否正在服用使唾液分泌减少的药物：如降血压药、抗胆碱能药、抗抑郁药、抗组织胺药、利尿剂及具有温补作用的中药等。 是否因头颈部肿瘤而曾接受外照射治疗。,护理评估,2、身体状况 3、辅助检查 逆行涎管造影以明确有无炎症或阻塞性病变；主要唾液腺的CT和MRI可帮助检出炎性疾病、阻塞和肿瘤。如怀疑干燥综合征，要做小唾液腺活检和泪腺功能检查。 4、心理社会状况 口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近他人，难以进行沟通，容易产生孤独感和自卑心理。,护理诊断,1、有感染的危险 与唾液分泌减少所致的口腔 自洁能力下降、口腔粘膜溃 疡有关。 2、营养失调低于机体需求 与唾液分泌减少所致 的龋齿、牙列缺失、 吞咽困难有关。,护理目标, 老年人能够通过定期的牙科检查、治疗和 自我保健，保持口腔的清洁、湿润和牙 列、黏膜的健康完整。 积极治疗原发病，食欲和正常的进食未受 到影响。,护理措施,采用有益于唾液分泌的措施 保持口腔清洁 重视对牙齿、牙龈的保健 健康指导 少用影响唾液分泌的药物 多食用滋阴清热生津的食物 以少食多餐为宜 忌食辛辣、香燥、温热食品，严禁吸烟,护理评价,通过治疗与护理后，老年人能够保持口腔清洁、湿润，牙列、黏膜健康完整，饮食正常，营养状态良好。,八 视觉障碍,是指由于先天或后天原因导致视觉器官的构造或功能发生部分或全部障碍，经治疗仍对外界事物无法做出视觉辨