课件：代谢综合症多种疾病的共同组分.ppt

代谢综合症-多种疾病的共同组分,一、定义,多种代谢异常积聚发生在某一个体的异常病理生理现象。这些异常包括: 糖尿病或糖调节异常（IFG或IGT）、高血压、血脂紊乱（高TG及/或LDL-C）、全身或腹部肥胖、高胰岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）、高尿酸血症等。这些代谢异常大多数为动脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血管病）的发病危险因素，故MS患者是心血管病的高危人群。,欧洲代谢综合征的定义,符合下列三项改变者 TG150mg/dl HDL-C110mg/dl BP130/85mmHg或进行抗高血压治疗者 BMI28.8Kg/m2,AACE胰岛素抵抗综合征（MS）临床诊断指标,代谢综合症的定义,中国诊断标准建议（2004） 一、超重或肥胖：体质指数25.0kgm2；(体重身高的平方)。 二、高血糖：空腹血糖110mgdl(6.1mmolL)及或糖负荷后血浆糖140mgdl(7.8mmolL)；及或已确诊为糖尿病并治疗者。 三、高血压：收缩压舒张压14090mmHg，及或已确诊为高血压并治疗者。 四、血脂紊乱：空腹总胆固醇TG150mgdl(1.70mmolL)；及或空腹血HDL-C：男性35mgdl(0.9mmolL)，女性39mgdl(1.0mmolL)。 具有上述4项中任意3项即可诊断,代谢综合征组成成分在陆续增加,肥胖（腹型肥胖） 胰岛素抵抗（高胰岛素血症） 高血糖（糖尿病/IGTIFG） 血脂异常：VLDL 小而密LDL-C TG HDL-C 高血压,凝血异常 血栓形成异常：血小板聚集，血栓素合成，凝血前物质增加：纤溶酶原，VIII因子 纤溶异常：PAI-1合成与活性，组织纤溶酶原 血管内皮功能异常：非对称性二甲基精氨酸 ，NO依赖性血管扩张消失 炎性细胞因子增加：HS-CRP , TNF- , IL-6 ，血管细胞粘附因子 脂肪细胞激素改变：Leptin , Resistin , Adiponectin 高尿酸血症 UAER 高同型半胱氨酸血症,二、代谢综合症内涵的演进与深化,（一）1988年Reaven首先提出胰岛素抵抗综合症-X综合症，并把胰岛素抵抗作为X-综合症的主要特点。澳大利亚糖尿病学会以首字母缩略为CHAOS：C 冠心病 H 高血压 A 成人型糖尿病 O 肥胖 S 脑卒中,（二）WHO1999年提出“MS”的定义：糖尿病或糖调节异常及/或胰岛素抵抗（背景人群主要是鉗夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下，同时尚有以下4四种情况中的2条者或更多者）,1 动脉压增高140/90mmHg 2 血脂升高：TG 1.7mmol/l HDL-C 男性0.9mmol/l 女性 1.0mmol/l 3 中心型肥胖：腰臀比（WHR）男性0.90 女性0.85及/或BMI 30Kg/m2 4 微量白蛋白尿20ug/m或尿白蛋白/肌酐 30mg/g,（三）美国“国家胆固醇教育计划成人治疗组指南（ATP-）于2001年提出MS的五项标准，诊断要求存在其中三项者最多： 1 、腹型肥胖 (腰围)男性102cm 女性88cm 2、TG 150mg/dl 3、HDL-C 男性40mg/dl 女性50mg/dl 4、血压130/85mm Hg 5、 空腹血糖110mg/dl,五、国际糖尿病联盟（IDF）于2005年4月14日颁布了新的MS工作定义，这是国际学术届第一个MS的全球统一定义：强调以中心性肥胖为基本条件（根据腰围判断），达到以下4项指标中的任意2项： 1、Tg150mg/dl(1.7mmol/l),或已接受相应治疗。,2、HDL-C水平降低：男性40mg/dl ( 0.9mmol/l)，女性 50mg/dl (1.1mmol/l)，或已接受相应的治疗。 3、血压升高：收缩压130mmHg或舒张压 85mmHg,或已诊断为高血压并接受治疗。 4、空腹血糖升高：即FPG100mg/dl (5.6mmol/l)或已诊断为糖尿病并已治疗。,中心性肥胖（以腰围为准）,欧洲人：男性94cm 女性80cm 美国人：男性102cm 女性88cm 中国人：男性90cm 女性80cm,所有这些都是动脉粥样硬化的危险因素,代谢综合征的基础或核心成分,肥胖 脂质异常,胰岛素抵抗,2型糖尿病,遗传-环境,代谢综合症的患病率,根据NHANES 调查8814名20岁以上美国成年人所得到的数据,代谢综合症在中国,城市人口中，每8个成年人中至少有1人患有代谢综合症 60岁以上人群中患病率达到1/5 发病率随人口老龄化而迅速上升,四、MS的患病率,1、美国大于20岁人群中按ATP-标准患病率为23.7%，推测有4700万人患MS。 2、欧洲11个前瞻性队列研究按WHO设定的标准 15.7%的男性14.2%的女性患MS。 3、我国MS的患病率为14%-18%：糖尿病人群中达60%-80%。其中上海社区15岁以上人群患病率为17.3%，北京2003-2004年东城区居民（25-65岁）患病率为11.6%。,代谢综合症和心血管疾病,代谢综合症的发病机制,在遗传和环境共同作用下出现胰岛素抵抗和腹型肥胖,胰岛素抵抗, 肝脏 葡萄糖输出增加 肌肉 糖原合成减少 脂肪组织 脂解作用增强,胰岛素抵抗与代谢综合症,遗传因素,胰岛素抵抗,环境因素,高胰岛素血症,糖耐量异常 或糖尿病,甘油三酯升高,HDL,小而密的LDL,高血压,PAI-1,冠心病,中国人超重/肥胖（BMI 25)患病率在增长,20-70岁成人,肥胖与糖尿病,肥胖人群(BMI 30)的比例从23%增加到31%, 超重人群(BMI 25) 的比例从56%增加到65% 极端肥胖(BMI 40)的比例从2.9%增加到4.7% 27%的人群不进行体力锻炼 另外有28%的人不进行规则的活动 体重每增加1kg = 发生糖尿病的危险增加4.5%9%,根据1999-2000 NHANES 调查数据 (JAMA, Oct 2002)，与上一次调查数据相比：,三、MS的风险增加者与相关因素,风险增加者具有的特点： 相关因素,1、心血管病（CVD）、多囊卵巢综合症（PCOS 高血压、非酒精性脂肪性肝病或黑棘皮病。 2、具有T2DM、高血压或CVD家族史。 3、具有妊娠糖尿病或糖耐量受损的病史。 4、活动少的人群。 5、BMI25Kg/m2或WHR102cm、女性88cm 6、年龄40岁以上。 7、非高加索人群。,风险增加者具有,相关因素 1、TG1.7mmo /l 2、HDL-C降低: 男性1.03mmol/ 女性1.29mmol/l 3、血糖升高：空腹血糖6.1-6.9mmol/l 餐后2小时7.8-11mmol/l,五、胰岛素抵抗及其原因,1、IR是构成MS诸多代谢异常表现的核心基础。 2、IR是胰岛素生理作用受损，细胞对葡萄糖摄取利用能力下降，因而它是2型糖尿病的主要的病理生理缺陷，也是心血管疾病的危险因子，其发生与遗传、环境密切相关。,3造成胰岛素抵抗的原因：,肥胖及缺乏运动 拮抗激素 基因异常 药物 2型糖尿病 IR 胎儿营养不良 高血压 多囊卵巢综合症 血脂紊乱 动脉粥样硬化,六中心型肥胖与胰岛素抵抗密切相关,(一)腹腔内脂肪含量越多胰岛素敏感性越差，这种相关性男女都存在。 （二）60%的高脂饮食饲养的大鼠8周后发现除脂肪组织有大量脂肪沉积外还有脂肪的异位沉积： 1、脂肪在胰岛细胞内的沉积，造成细胞凋亡及功能减退。 2、脂肪异位沉积在骨骼肌，抑制骨骼肌细胞对葡萄糖摄取利用。 3肝细胞内出现脂肪异位沉积加重IR，使肝糖异生增加。 （三）中心性肥胖引起一些脂肪因子分泌即脂毒性引起胰岛素抵抗。,中心型肥胖,IR,FFA,七、胰岛素抵抗与代谢综合征,大量基础、基因以及前瞻性流行病学研究已明确：先有IR再出现MS包括的诸多代谢紊乱，IR是因MS是果。 由Martin等人历时25年的前瞻性研究发现：80%的IR人群出现T2DM，而敏感性好的人群几乎无一例发生，就说明IR是T2DM的病因。 将人群按胰岛素的敏感性分组，体重指数、脂肪量、脂重率及皮下脂肪组织无差异，发现：IR组较非IR组内脏脂肪组织、TG明显升高，而HDL-C明显下降。,一项8年的前瞻性研究显示：IR组出现高血压、TG升高，HDL-C下降及T2DM的累积发病率明显升高，与非IR组有统计学显著性差异。 已证实IR与一些非经典的心血管疾病的危险因子之间存在相关性。如C反应蛋白（CRP）、基质金属蛋白酶9（MMP9）及纤维酶原激活抑制物1（PAI-1）等。,英国一项对过氧化物酶体增殖物激活受体r（PPARr）基因突变的研究发现：突变首先有IR，此外有高血压、低HDL-C等代谢异常。 脂肪萎缩基因突变的位点是PPARGF388L，此家族中出现脂肪皮下萎缩的个体，同时有高血压、T2DM、C肽及TG升高及HDL-C降低。说明与胰岛素的敏感性相关的分子出现基因突变，产生的代谢紊乱恰是MS的组成部分。,八、胰岛素抵抗与糖尿病,T2DM是MS的重要组成部分，也是独立的慢性代谢性疾病，其病因为IR及胰岛细胞损害： （一）糖耐量正常的IR组6年后累积IGT和T2DM发病率34.6%，而非IR组仅为13.4%;在IR组中6年中IGT发展为 T2DM的占72%。,（二）IR导致细胞损伤 1 脂毒性 ：IR使胰岛素的抗脂解能力下降，脂肪分解增加，游离脂肪酸增加，沉积在细胞使细胞凋亡； 2 糖毒性：IR使脂肪肌肉组织葡萄糖摄取利用能力下降，肝糖输出增加，血糖升高。高血糖毒性使细胞对血糖的信号感受迟钝。,九、胰岛素抵抗与心血管疾病,1、糖尿病诊断时30-40%患有高血压，50-80%有脂代谢紊乱。 2、IR时的高胰岛素血症增加交感神经兴奋性，促进肾小管对钠和水的重吸收及动脉血管内皮增生，导致高血压。 3、原发性高血压患者中50%个体存在IR。,4、IR程度与冠脉粥样硬化的严重程度存在相关性。IR愈严重其冠脉狭窄数目相应增加，即往有心梗的糖尿病患者7年后再梗的发病率增加45%，而无心梗的非糖尿病患者仅增加3.5%。 5、 2001年美国发表的“国家胆固醇教育计划成人治疗组指南”认为“糖尿病是冠心病的等危症”。（Diabetes as a CAD risk equivalent）,十、胰岛素与多囊卵巢综合症（PCOS）,多囊卵巢综合症是育龄女性不孕的主要原因之一，发生率为5-15%。其症状包括闭经、肥胖、多毛、不孕。 目前认为PCOS与IR密切相关，本病中高脂血症、高血压及T2DM发病率相当高，发生心梗的危险为正常女性的7.5倍。,诊断标准： 1、 月经异常 ； 2、LH/FSH2或游离睾丸酮或雄 烯二酮升高； 3、B超检查可见卵巢有多囊。,50%的PCOS是因为胰岛素受体磷酸化障碍引起，受体信号转导障碍产生IR及高胰岛素血症，进而促使IGF-1的结合球蛋白减少，游离IGF-1增加。二者共同刺激卵泡泡膜细胞和颗粒细胞使其增生，合成雄性激素。 因此PCOS的治疗除手术等治疗外，新的治疗目标是：“打击胰岛素抵抗”，应用胰岛素增效剂，降低高胰岛素血症，通过直接作用于卵巢或间接作用于垂体的胰岛素受体使LH降低，雄激素的合成也减少。,十一、胰岛素抵抗与白蛋白尿,微量白蛋白尿和MS常伴随存在，如高胰岛素血症和IR，高血压、高TG及HDL-C下降、PAI-1和纤维蛋白原的增加。 1、只要有IR存在尿微量白蛋白的发生率就会增加，这种相关性在男性更为明显。 2、微量白蛋白尿与胰岛素敏感性之间存在相关性，无微量白蛋白尿组胰岛素敏感性为2.2，有微量白蛋白尿组的仅为1.7。,3、MS包括高血压、脂代谢异常、高胰岛素血症及肥胖均可导致微量白蛋白尿。 4、1982年首次提出脂质的肾毒性理论，已证实LDL、V-LDL、TG均有肾毒性。 5、高胰岛素血症可引起高血压，使肾小球的滤过率增加，肾小球内压增加，导致白蛋白尿的发生。同时肥胖使肾脏负担加重，出现肾小球硬化，出现微量白蛋白尿。,十二、胰岛素抵抗与高尿酸血症,尿酸是嘌呤代谢的最终产物，高尿酸血症的发生由尿酸生成增多或（和）排泄减少引起。在我国高尿酸血症的患病率不断上升。1998年上海统计发现：高尿酸血症男性患病率14.2%，女性7.1%，群体患病率10.1%。高尿酸血症作为动脉粥样硬化及冠心病的独立危险因素与MS组成成分如肥胖、血脂异常、高血压、冠心病及IR密切相关。,1、 超重的高血压患者使用胰岛素增敏剂（罗格列酮）和低热量饮食，通过减轻IR可使高尿酸水平下降，说明IR对高尿酸血症发生有重要作用。 2、腹型肥胖者中高尿酸血症发生率明显高于以皮下脂肪增多为主的肥胖，腹型肥胖与尿酸生成增加密切正相关。 3、Modan等认为高尿酸血症是高胰岛素血症的一个表现方面，是IR的独立相关因子，它甚至可以作为评价IR的标志物。,4、随着人们对MS的深入了解，MS的组成不断拓宽。目前有人认为高尿酸血症、脂肪肝等也可包括进来。 5、有人提出尿酸是糖尿病高危人群发展为T2DM的预测因子，说明高尿酸血症是糖代谢紊乱的促发因素。,十三、代谢综合症的防治,由于代谢综合征中的每一种成分都是心血管病的危险因素，它们的联合作用更强，所以有人将代谢综合征称为“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血症和高血压），因此代谢综合征是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念，要求进行生活方式的干预（如减轻体重、增加体育锻炼和精神协调），降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要。 所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重；减轻胰岛素抵抗；良好控制血糖；改善脂代谢紊乱，控制血压等。,1. 减轻体重 任何肥胖伴糖尿病的患者均需减肥。主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物。研究表明，要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小。减肥的目标是至少使体重持久降低5%15%。 饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于25BMI30mg/m2者，给予每日1200kcal（5021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围。 运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。 减肥药物。,2. 减轻胰岛素抵抗 在减肥和运动外，二甲双胍和过氧化物酶增殖物激活受体（PPAR）激动剂即噻唑烷二酮类物（TZDS）都是临床常用的增加胰岛素敏感性的药物，但是两者治疗代谢综合征的作有机制存在很大差异：,（1）作有机制不同：TZDS对代谢综合征的作用部位是脂肪组织，它通过逆转肥胖体内游离脂肪含量下降近50%。二甲双胍主要作用于肝脏和肌肉。二甲双胍可以显减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生。,（2）对体重的影响有很大差别：荟萃分析显示，TZD使用后体重增加4%6%，而二甲双胍却使体重明显下降。而且二甲双胍引起的体重减轻更大程度上是内脏脂肪的减少。有研究显示，二甲双胍治疗后，总体脂减少约9%，皮下脂肪减少7%，而内脏脂肪减少高达15%。 对新发糖尿病和心血管事件的预防作用也不同：大型临床研究的资料证实，二甲双胍干预治疗可以预防新发糖尿病（DPP研究）和心血管事件（UKPDS研究）的发生，而TZDS目前缺乏临床研究结果以证实其具有相似的作用。,3. 改善血脂紊乱 调