课件：床边系统评估.ppt

床边系统评估,胡凤慧,2019,-,1,2019,-,2,课堂目标 正确运用系统评估的基本方法和技巧； 根据评估所见区分正常与异常体征； 系统地收集病人的主、客观资料； 根据所收集的资料制定护理计划；,2019,-,3,评估流程,1、核对病人（腕带、床头卡） 2、自我介绍 3、询问体位是否舒适，是否需要入厕,2019,-,4,面容与表情是评价个体情绪状态的重要指标；某些疾病可出现一些特征性的面容和表情。 1.急性发热面容 2.慢性面容 3.甲状腺功能亢进面容 4.粘液性水肿面容 5.二尖瓣面容 6.贫血面容 7.肝病面容 8.肾病面容 9.病危面容,甲亢面容,二尖瓣面容,慢性病容,贫血面容,2019,-,5,体位 指患者身体在卧位时所处的状态。 某些疾病可出现一些特征性体位。 1.自主体位 2.被动体位 3.强迫体位,2019,-,6,皮 肤,1、颜色 异常 1.苍白 2.发红 3.发绀 4. 黄染 5.色素沉着,2019,-,7,皮 肤,2、弹性 检查方法 异常 弹性减弱 见于长期消耗性疾病或严重脱水者。 3、水肿 异常 1. 凹陷性水肿 2. 非凹陷性水肿,2019,-,8,皮 肤,水肿程度 1.轻度：仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快。 2.中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。 3.重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸、腹腔积液，外阴部也可有明显水肿。,2019,-,9,4、询问夜间睡眠情况，顺势看十指毛细血管充盈 5、眼结膜有无充血，巩膜有无黄染（双眼往上额看） 瞳孔对光反射情况（双眼看天花板）,2019,-,10,6、触摸有无淋巴结肿大（耳前，下颌处） 顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝。,2019,-,11,浅表淋巴结,检查方法 检查部位充分放松，4指并拢紧贴检查部位，由浅入深按一定顺序滑动触诊。 1. 头面部淋巴结 2. 颈部淋巴结 3. 锁骨上淋巴结,2019,-,12,7、口腔黏膜是否完整，有无溃疡（用压舌板撑开双颊部，使用手电筒查看） 8、*如有颈部留置针，注意查看刻度，固定和穿刺处有无发红，并询问病人有否不适。,2019,-,13,9、询问有无咳嗽，咳痰，痰的性状，能否自主咳痰，有无胸闷、气急等。听诊肺部呼吸音，前胸和背部对称听诊六个象限。让患者配合深呼吸,2019,-,14,肺部听诊,听诊顺序：自肺尖部始、前胸、侧胸、背部。 前胸：锁骨中线和腋前线； 侧胸：腋中线、腋后线； 背部：肩胛线。,2019,-,15,（三）啰音 1湿啰音 特点：吸气明显、部位恒定、性质不易变。 分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音。 2干啰音 特点：呼气明显、易变。 分类：高调干啰音，多发生于较小支气管或细支气管。 低调干啰音，多发生于气管或主支气管。,2019,-,16,10、听诊心率，脉搏，时间均30秒。如有心律不齐，需听诊1分钟。 心脏听诊顺序 （1）二尖瓣区在心尖部。 （2）主动脉瓣区在胸骨右2肋间，或左3、4肋间。 （3）肺动脉瓣区在胸骨左2肋间。 （4）三尖瓣区在剑突下端稍偏右处。,2019,-,17,腹部分区四区法,左上腹,左下腹,右上腹,右下腹,2019,-,18,二、腹部评估方法,注意点,腹部检查按,顺序进行.,视,听,叩,触,2019,-,19,（一） 腹 部 视 诊,2、评 估 内 容,腹部外形 腹部呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 脐部和腹壁皮肤,2019,-,20,（二） 腹 部 听 诊,2、评 估 内 容,肠鸣音 振水音 血管杂音,2019,-,21,1. 肠鸣音,（3）正常肠鸣音：45次/分,（4）异常肠鸣音及临床意义,肠鸣音 活跃,肠鸣音 亢进,肠鸣音 减弱,肠鸣音 消失,（2）听诊部位、方法 评估内容：次数、性质,2019,-,22,振水音,（1）概念,（2）听诊方法,（3）正常现象,（4）异常现象 及临床意义,空腹或餐后6-8小时 仍闻及振水音 (幽门梗阻、胃扩张),点击后播放,2019,-,23,方法： 直接叩诊法 间接叩诊法：常用,叩 诊,2019,-,24,间接叩诊法正误图,2019,-,25,浊音区,仰卧位,侧卧位,3. 移动性浊音,2019,-,26,8.腹部触诊法 方法 （1）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分开。 （2）嘱病人张口作腹式呼吸运动，必要时可以和病人谈话以分散注意力。 顺序 从健康部位病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。,2019,-,27,1. 腹壁紧张度, 腹壁柔软,（2）异常,腹壁紧张度 增加,全腹 紧张度增加,局部腹壁 紧张度增加,腹壁紧张度 减弱,（1）正常,板状腹,揉面感,腹膜炎症刺激 引起腹肌痉挛,2019,-,28,11、腹部情况：（视诊）有无明显膨隆，*伤口敷料和伤口情况。 （听诊）四个象限肠鸣音。可以顺或逆时针，如未闻及肠鸣音，至少听诊3-5分钟。 （触诊）腹肌紧张度，有无明显压痛，反跳痛触诊时让患者曲起双腿，腹肌放松。（同时作好疼痛评分） 询问患者进食情况和两便情况。,2019,-,29,12、*如有引流管，检查各个引流管是否固定、通畅、引流物性状等。 *如有导尿管，检查导尿管是否固定，尿液情况，触摸膀胱有无明显充盈。,2019,-,30,13、背部及骶尾部皮肤情况。 14、检查双下肢有无明显水肿。 15、检查足背动脉搏动情况。,2019,-,31,16、检查四肢肌力。双上肢握力； 双下肢逐一抬起，离开床单，抵抗阻力；肌力。 17、检查完毕，整理床单位。,2019,-,32,18、总结主要存在的问题，让患者进行补充。 19、 宣教：药物，活动，饮食，*引流管相关知识。 20、在EDA记录相关内容。,2019,-,33,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can de