四、护理工作核心制度.doc

四、护理工作核心制度(一)医嘱查对制度1、医嘱应做到班班查对、每日总对，单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。2、各项医嘱处理后，应核对并签名。3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行。4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名。5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。（二）发药、注射、输液查对制度1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。一注意：注意用药后的反应。2、备药时要检查药品是否在有效期内，标签是否清晰； 3、备药后必须经第二人核对，方可执行。4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。（三）输血查对制度1、抽交叉配血查对制度认真核对交叉配血单。抽血时要有2名护士核对无误后方可执行。抽血（交叉）前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区（科室）、床号、住院号、患者姓名等的条形码。条形码字迹必须清晰无误。抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行。2、取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准备无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。3、输血过程中查对制度输血前患者核对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；查实相符后进行下一步程序。输液前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，输血器及针头是否在有效期内。输血时查对：须由两名医务人员（携带病历及交叉配血单）到患者床旁核对床号，姓名，询问血型，确认受血者后方可输血。 输血后查对：再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。（四）无菌物品查对制度1、使用无菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。2、使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。4、科室指定专人负责无菌物品的领取、保管、定期清点。（五）手术安全核查制度1、患者入手术室前：手术室护士与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、过敏药物等。2、患者进入手术室后：由手术医师、麻醉医师和手术术护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。3、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应的记录，由手术室护士负责核查。4、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。5、手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。（六）值班、交接班制度1、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。2、值班人员应严格遵守各项规章制度。做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)，“十不”（不擅自离岗外出、不违反护士仪表、不带私人用物入公共场所、不再工作区吃东西、不接待私人会客和打私r人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利）。3、加强巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。4、建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。5、值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做到“十不交接”（衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡，转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接）。6、接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交，接班时发现问题由交班者负责，接班后发现问题由接班者负责。7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。（七）分级护理制度1、特级护理(1)病情根据1)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者.2)重症监护患者.3)各种复杂或大手术后患者.4)严重创伤或大面积烧伤患者.(2)护理要点1)严密观察患者病情变化监测生命体征.2)根据医嘱,正确实施治疗,给药措施.3)根据医嘱,准确测量出入量.4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理,压疮护理,呼吸道护理及管路护理等,实施安全措施,具体的基础护理服务内容见表4-1.5)保持患者舒适和功能体位.6)实施床旁交接班.表4-1特级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注晨间护理1.整理床单位一次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理晚间护理1.整理床单位一次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部护理对非禁食患者协助进食、水卧床护理1.协助患者翻身及有效咳嗽一次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日床上温水擦浴冬季1次/2-3日夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.留置尿管护理需要时患者安全管理2、一级护理(1)病情依据1)病情趋向稳定的重症患者.2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者.3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者.4)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者.(2)护理要点1)至少每1小时巡视一次患者,观察患者的病情变化.2)根据患者病情,测量生命体征.3)根据医嘱,正确实施治疗,给药措施.4)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理,压疮护理,呼吸道护理及管路护理等,实施安全措施,为患者提供适宜的照顾,促进康复.具体的基础护理服务内容见表4-2.5)提供相关健康指导.3、二级护理(1)病情依据1) 病情稳定,仍需卧床的患者.2) 生活部分自理的患者.3) 行动不便的老年患者.(2)护理要点1) 每2小时巡视患者,观察患者病情变化.2) 根据患者病情,测量生命体征.3) 根据医嘱,正确实施治疗,给药措施.4) 根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施.具体的基础护理服务内容见表4-3.5) 提供相关健康指导.表4-2一级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注患者生活完全不能自理晨间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁和梳头3.口腔护理晚间护理1.整理床单位1次/日2.面部清洁3.口腔护理4.会阴护理5.足部护理对非禁食患者协助进食水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2.床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日床上温水擦浴冬季1次/2-3日夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.床上洗头1次/周3.指趾甲护理需要时项目项目内涵备注患者生活部分自理晨间护理1.整理床单位1次/日2协助面部清洁和梳头晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3协助足部清洁对非禁食患者协助进食水卧位护理1.协助患者翻身及有效咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2.协助床上使用便器需要时3.留置尿管护理2次/日床上温水擦浴冬季1次/2-3日夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指趾甲护理患者安全管理 表4-3 二级护理患者基础护理服务内容项目项目内涵备注患者生活部分自理晨间护理1.整理床单位1次/日2.协助面部清洁和梳头晚间护理1.协助面部清洁1次/日2.协助会阴护理3.协助足部清洁对非禁食患者协助进食水卧位护理1.协助患者翻身及有效的咳嗽1次/2小时2.协助床上移动必要时3.压疮预防及护理排泄护理1.失禁护理需要时2次/日2.协助使用便器3.留置尿管护理协助沐浴或擦浴冬季1次/2-3日夏季1次/日其他护理1.协助更衣需要时2.协助洗头3.协助指趾甲护理患者安全管理患者生活自理整理床单位1次/日患者安全管理4、三级护理(1)护理依据1)生活完全自理且病情稳定的患者.2生活完全自理且处于康复期的患者.(2)护理要点1)每3小时巡视患者,观察患者病情变化.2)根据患者病情,测量生命体征.3)根据医嘱,正确实施治疗,给药措施,具体的基础护理服务内容见表4-4.4)根据相关健康指导.表4-4 三级护理患者基础护理服务内容 项目 项目内涵 备注 整理床单位1次/日 患者安全管理（八）执行医嘱制度1、医师下达医嘱，护士核对无误方可执行。2、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。3、严格执行查对制度、需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。4、长期医嘱执行时间一般安排如下：Qd 8:00Bid 8:00 16:00Tid 8:00 12:00 16:00Qid 8:00 12:00 16:00 20:00Q4h 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00Q6h 2:00 8:00 14:00 20:00Q8h 8:00 16:00 24:005、医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。6、手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。7、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时，护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。8、因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。9、无医嘱时，护士一般不得擅自用药。（九）抢救制度1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。2、抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，抢救车不上锁，但需贴封条。3、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。4、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压，建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥。6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。7、正确执行医嘱，及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，提醒医师及时补开医嘱。8、抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，并予注明。9、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品。（十）护理不良事件处理与报告制度1、护理不良事件定义：是指在护理工作时，不在计划中、未预计到通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关事件，如护理缺陷、药物不良反应、器械设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。2、处置发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低患者的损害。发生不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、调换，相关标本须保留，以备鉴定。凡实习、进修人员发生的护理缺陷均由带教者承担责任。科室设有护理不良事件登记本。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交护理不良事件报告表。3、上报程序一般不良事件：当事人及时报告护士长，护士长24小时内报告护理部。严重不良事件：当事人立即报告护士长、科主任，及时采取措施，将损害降至最低程度，同时向总值班、护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。4、结果分析不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论，制定整改措施，杜绝此类事件再次发生。5、处罚及奖励护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚。（十一）护理安全管理制度1、患者安全管理评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施。患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、剪及易破损的物品。新生儿科及无陪护病区要严格执行出入人员的核查与管理。2、环境安全管理病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面清洁干燥。使用的物品合理放置，便于患者拿取。提供足够的照明设施。洗手间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。3、防火