课件：伤寒第一讲.ppt

熟读经典多临证，问道明师有悟性 这是中医临床家成才的基本条件。 历史上和当代的著名临床家，没有一个不精通中医经典的，在中医经典中，对临床家的成才，对提高治疗疑难重症的水平，学习、研究和应用伤寒论尤其重要。,课前提示,郝万山（北京中医药大学） 2011-09,中医临床家的成才条件和 学习伤寒论的方法,学什么 一、学习理法方药的基本知识 二、学习辨证鉴别的思维方法 三、学习灵活用方的思路 四、学习组方遣药的思路 怎么学 一、常读诵 记胸中 二、训词句 明本义 三、访明师 多思考 四、勤临床 深体会 五、读注家 增智慧,一、常读诵 记胸中,书读百遍，其义自见。 临到用时，信手拈来。 陈慎吾老师每天背伤寒论一遍。 刘渡舟教授治病，常用原文对号入座。 方药中老师读内经，倒背如流。 台湾张步桃医师过目不忘，胸中自有名著百卷。,1、训释字词，当用古代工具书 煎 熬 煎凡有汁而干谓之煎。 熬凡以火而干五谷之类，自山而东齐楚以往谓之熬，关西陇冀以往谓之焙，秦晋之间或谓之焣（炒）。 （西汉杨雄方言）,二、训词句 明本义,胃，围也。围受食物也。 肠，畅也。通畅胃气，去滓秽也。 脾，裨也。在胃下，裨助胃气主化谷也 （东汉刘熙释名） 婢女，女佣，帮助主人料理生活。 裨将，即副将，协助主将作战 蜀语“三个裨将，赛过诸葛亮”。误传为“三个臭皮匠，赛过诸葛亮”。 “舍不得鞋子套不住狼”，误传为“舍不带孩子套不住狼”。,说文解字 六书通 金文编 释名：心纤也。所识纤微，无物不贯也 孟子：心之官则思。 正心、养心、静心、洗心、明心、调心,常用工具书,西汉杨雄方言清钱绎撰集方言笺疏 东汉许慎说文解字清段玉裁说文解字注 东汉刘熙释名清王先谦撰集释名疏证补 清郝懿行尔雅义疏 魏张揖广雅清王念孙撰广雅疏证 清阮元编经籍簒诂 十三经注疏（十三部儒家经典注疏本的合刊本）,【例1】柴胡桂枝汤适应症 146条：伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 101条：伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。,2、释医理，要融会贯通，联系实际,汉郑玄注周礼：“烦，犹剧也”。 274条：太阴中风，四肢烦痛，阳微阴濇而长者，为欲愈。 275条：太阴病，欲解时，从亥至丑上。 276条：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 桂枝汤在治疗痹症上的应用 基础方：炒白芍30 赤芍15 桂枝10 炙甘草10 陈旧性疼痛，加丹参30 莪术10 生牡蛎30；腰以上疼痛，加鸡血藤30；颈部疼痛，加葛根20；下肢痛，加桑枝30 川牛膝10。凡舌质淡、暗皆可以使用，舌上有瘀斑更适合，舌红，可加胡黄连（或马尾连）10克 热痹见关节红肿热痛，配合白虎汤。,柴胡桂枝汤治疗疑难症的应用,治疗外感、太阳、少阳、太阴同病。 治疗肝病伴有关节痛。 治疗痹症伴有肝气郁结。 治疗神经症，无器质性病变的身痛症。 治疗精神抑郁症、焦虑症、惊恐发作、双向情感障碍等。 治疗脂膜炎。 治疗不安腿综合症（不宁腿综合症）,小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药 功效：和解少阳，清泻里实。 104：条伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之 136条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。,【例2】大柴胡汤适应症,103条：呕不止，心下急，郁郁微烦，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。 165条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 金匮要略 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。,204条：伤寒呕多，虽有阳明证， 不可攻之。 205条：阳明病，心下硬满者，不可攻之。攻之利遂不止死，利止者愈。 少阳病原本有喜呕和心下支结。呕多是喜呕的加重；心下急、心中痞硬、心下满痛是心下支结的发展。病位没有离开少阳，是少阳郁热伤津化燥，邪热和胆腑精汁相结的热实证。,321条：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 说文解字：厕，清也。 释名：言至秽之处，宜常修治，使洁清也。 “清”此意后作“圊” 清便欲自可排的大便持续正常。 清血便血。 清脓血便脓血。 清谷泻下不消化的食物。 清水泻下水样便。 可下病篇：少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。,大柴胡汤治疗疑难重症,胆囊炎、胆结石：加金钱草、海金砂、鸡内金、郁金、元明粉，治胆石症急性发作。 胰腺炎：天津南开医院清胰汤：柴胡黄芩 白芍 大黄 黄连 木香 元胡 芒硝 其它如加茵陈等治急性肝炎。加冬瓜子、桃仁等治急性阑尾炎：还可用于单纯性肠梗阻（绞窄性不可用）；流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病、热厥里热已经成实者，皆是本方的扩大应用。,三、访明师 多思考,在读经典的基础上，访师和思考。 1、关于辨证思维方法的学习和思考 【例1】 邪热壅肺证 63条：发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 162条：下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。,辨证鉴别,用 汗出而喘 除外了寒邪闭表，无汗而喘的麻黄汤证。 用 汗出而喘 除外了外寒内饮，不汗出而喘小青龙汤证。 用 不可更行桂枝汤 除外了中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证。 用 无大热 除外了阳明热实迫肺的汗出微喘、喘冒不得卧证。,病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。 病性：汗出为里热逼迫津液外越。属邪热壅肺。 临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。 治法用方：清热宣肺平喘，麻杏石甘汤加减,【例2】阳衰烦躁证,61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静。不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 用不呕除外少阳病胆热扰心的心烦。 用不渴除外阳明病胃热上扰心神的烦躁 用无表证除外太阳病大青龙汤证的寒邪闭表，阳郁化热，郁热扰心的烦躁 用身无大热除外了阴盛格阳证 宋孝志老师、张孝骞教授治疗高热不退案,2、关于用方思路的学习和思考,【例1】辨病辨证 根据证候选方 12条： 太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 135：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。,【例2】抓主症 针对症状用方,13条：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。 379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。 刘渡舟教授用柴陷合方治疗中毒案,【例3】抓病机 根据病机用方,100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。 102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 乌梅丸治蛔厥，又主久利，还可治厥阴提纲证。 白头翁汤的现代应用。,宋孝志老师用栀子豉汤治疗热喘。 栀子豉汤原本治疗热郁胸膈证 证见心烦不得眠，若剧者，反复颠倒，心中懊憹，或兼见胸中滞，心中结痛，但头汗出等。 为无形邪热留扰胸膈，蕰郁心胸，郁热扰心所致。 近有人用其治疗热喘和舌痛皆有效。,82条：太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。,【例4】抓主症 结合病机用方,主 证 病 机 临床应用,四肢沉重疼痛水浸四肢 治疗各类水肿 心下悸水气凌心 治疗心脏疾病 咳水邪犯肺，肺失宣降 治呼吸系统病 吐利水邪浸渍胃肠 治消化系统病 头眩水邪上冒清阳 治疗各类眩晕 动水邪浸渍经脉肌肉 治神经系统病 小便不利或利肾阳虚气化失司或阳不摄阴 治疗肾病、妇女白带清稀量多 但病机必须是阳虚水泛,【例5】抓副症 探求病本选方,156条：本已下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。 五苓散治疗脑水肿头痛；心下痞、呕吐。 猪苓汤治疗神经性呕吐。,3、关于组方思路的学习和思考,【例1】缓峻并用的临床意义 十枣汤中用大枣 干姜附子汤和四逆汤之差别 大陷胸丸之用白蜜 调胃承气汤和桃核承气汤之用甘草 金刘完素黄帝素问宣明论方：三一承气汤，大承气汤加甘草，以生姜为引，作用为泻火解毒。,【例2】药物剂量比例的临床意义,厚姜半甘参汤治腹满 66条：发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。 胡希恕老师注意经方剂量比例，体现了洞悉经方药量比例的用意。,新加汤治身疼痛,62：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。 桂枝三两(去皮) 芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚（擘） 生姜四两 刘渡舟教授强调生姜的用量要大。可以引药达表，以治身疼痛。美国医生用生姜治疗运动候肌酸积聚的肌肉疼痛。,四、多临床 深体会,【例1】 江尔逊老师治蛔厥 338条：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。,【例2】热入血室之所见,143条：妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉。胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。 145条：妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。 216条：阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 144条：妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 金匮要略妇人杂病脉证并治，记载了上述四条同样的原文。,本证成因：经期患外感；外感病 期间来月经；月经适断患外感。 临床表现和治法 1、胸胁下满如结胸状；昼日明了，暮则谵语，如见鬼状；但头汗出。 刺期门，随其实而泻之。随其实而取之。 2、寒热发作有时，如疟状。 小柴胡汤主之。,五、读注家 增智慧,金成无己注解伤寒论 明方有执伤寒论条辨 清柯韵伯伤寒来苏集 清尤在泾伤寒贯珠集 清吴谦等医宗金鉴 当代诸多伤寒论研究者的著作 如郝万山伤寒论讲稿2008.1 郝万山 李赛美主编伤寒论理论与实践（全国高等中医药院校研究生规划教材）人民卫生出版社，2009.7,关于考试,第一部分 论文（40分），学习伤寒论任何一个问题的心得体会（2000字左右），最好用A4纸小四号宋体字打印。在闭卷考试时和试卷一起交主考老师。 第二部分 闭卷试题（60分