课件：消化性胃溃疡概述.ppt

内科学,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,2019,-,2,第四篇 循环系统疾病 第四章 消化性溃疡 （Peptic ulcer）,马菲菲 天津医学高等专科学校,2019,-,3,学习目标,掌握：消化性溃疡的定义、临床表现、诊断和鉴别诊断 熟悉：消化性溃疡的病因和发病机制、常用检查方法及治疗 了解：消化性溃疡的病理及特殊类型的消化性溃疡,2019,-,4,内容提要,概述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断与鉴别诊断 治疗,2019,-,5,概 述,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂,2019,-,6,病因和发病机理,由于胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调所致,碳酸盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,Hp感染 胃酸和胃蛋白酶 NSAID 胆汁反流 吸烟和饮酒,2019,-,7,Marshall和Warren 1982年在慢性胃炎患者的胃黏膜中首次分离出幽门螺杆菌 2005年因此获诺贝尔奖 我国Hp现症感染率为：42%64%，平均为55%,幽门螺杆菌 （Helicobacter pylori ,H.pylori）,J. Robin Warren,Barry J.Marshall,2019,-,8,溃疡病Hp感染率高 在DU检出率约为90% 在GU检出率约为70%80% 根除Hp可促进溃疡的愈合和显著降低溃疡的复发：复发率50%70%下降到5% 改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡,幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因,2019,-,9,其引起溃疡GU高于DU 病情危重程度与NSAID种类、剂量、疗程有关，还与高龄、抗凝血药及糖皮质激素应用相关 NSAID前列腺素合成对胃黏膜的保护作用,非甾体抗炎药 （non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）,2019,-,10,胃酸和胃蛋白酶,消化性溃疡的最终形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致，即“无酸无溃疡” 胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作用下，变为胃 蛋白酶能降解蛋白质分子，而它的活性取决于pH值， 当pH4时，其失去活性，所以胃酸起到决定性的作用 DU胃酸分泌增高，最大酸排量（MAO）增高 GU基础酸排量（BAO）、 MAO多正常或偏低,2019,-,11,其他因素,吸烟 遗传 应激和心理因素 胃十二指肠运动异常 饮食：酒和高盐饮食 消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用,2019,-,12,病 理,DU多在球部，前壁常见 GU多在胃角和胃窦小弯，老年患者GU部位较高 巨大溃疡：指直径2cm 活动期溃疡边缘光整、底部洁净（肉芽组织构成，上面覆盖纤维渗出物） 愈合期溃疡：周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡，下面肉芽组织纤维化，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中,2019,-,13,临床表现,慢性过程：病史可达数年至数十年 周期性发作：发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发,2019,-,14,临床表现,节律性疼痛：是消化性溃疡的特征性表现 DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛） GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作，胃排空缓解） 症状：节律性上腹痛、部分病例无典型症状 体症：剑突下局限性压痛,2019,-,15,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡：胃、十二指肠同时发生的溃疡。幽门梗阻发生率高 幽门管溃疡：位于胃远端与十二指肠交界的溃疡。特点是胃酸分泌较高，疼痛节律性不明显，药物反应差，呕吐多见，易发生幽门梗阻、出血、穿孔 球后溃疡：发生在球部远段十二指肠的溃疡。多在十二指肠乳头近端，夜间痛、背部放射痛多见，药物反应差，易出血,2019,-,16,特殊类型的消化性溃疡,巨大溃疡：直径2cm。药物反应差，愈合时间慢，易慢性穿透或穿孔。需与恶性溃疡鉴别 老年人消化性溃疡：症状多不典型，GU多位于胃体上部甚至胃底，溃疡较大 无症状溃疡：无症状，多以出血、穿孔等为首发症状，老年人多见，NSAID所致溃疡多无症状,2019,-,17,胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的检查方法 X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者 幽门螺杆菌检测 胃液分析和血清胃泌素测定,实验室及其他检查,2019,-,18,消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中,胃镜检查,胃角溃疡,胃体溃疡,十二指肠球溃疡,十二指肠球后溃疡,2019,-,19,胃溃疡X线钡餐检查,龛影,直接征象：龛影 间接征象：局部压痛、黏膜纠集、大弯侧痉挛性切迹、球部激惹和球部畸形,黏膜纠集,2019,-,20,幽门螺杆菌检测,侵入性诊断，如：快速尿素 酶试验：最常用的 非侵入性诊断，如：呼气试 验UBT（ Urea Breath Test ）（13C尿素呼气试验， 14C尿素呼气试验）,幽门螺杆菌检测,2019,-,21,无创 无痛 快速 准确 安全 简单,14C-尿素呼气试验（14C-UBT）,幽门螺杆菌检测,2019,-,22,胃液分析和血清胃泌素测定,胃液分析：目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断 血清促胃液素的测定：溃疡病人较正常人稍高，诊断意义不大。促胃液素瘤明显增高,2019,-,23,诊断和鉴别诊断,诊断：慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或抗酸药可缓解；胃镜或X线钡餐发现龛影可确诊。需注意部分患者症状不典型 鉴别诊断 功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡及其他 器质性疾病者。多见于年轻女性，主要表现为餐后上 腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲缺乏等，有时酷似 消化性溃疡，但本病X线与胃镜检查均无阳性发现,2019,-,24,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 胃癌：良性溃疡和恶性溃疡鉴别。恶性溃疡特点： 形状不规则，较大；底凹凸不平，苔污秽；边 缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬，蠕 动减弱。怀疑胃癌一次活检阴性需胃镜复查，重复活检,2019,-,25,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断 胃泌素瘤：Zollinger-Ellison综合征。胰腺非细胞 瘤分泌大量胃泌素所致。多发性溃疡（胃、十二指肠球 部及不典型部位如降段、横段、空肠近端），难治性， 高胃酸，高空腹血清胃泌素,2019,-,26,并发症,出血：最常见，PU也是上消化道出血最常见病因 穿孔：分为急性、亚急性和慢性 急性穿孔多位于十二指肠前壁或胃前壁，可引起急性腹膜炎 慢性穿孔（穿透性溃疡）多在十二指肠或胃后壁，疼痛顽固、持续，常放射至背部 亚急性穿孔为邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小，只引起局限性腹膜炎,溃疡合并出血,2019,-,27,并发症,幽门梗阻：主要由DU或幽门管溃疡引起。表现：餐后上腹饱胀，上腹痛加重，恶心，呕吐宿食，可失水，低氯低钾碱中毒。体检可见胃型、胃蠕动波，空腹检查胃内有振水声，胃镜或X线钡餐可确诊 癌变：少数GU可癌变，DU不会癌变。长期慢性GU病史、年龄45岁以上、溃疡顽固不愈应警惕；可疑者胃镜下取多点活检；治疗后复查直至完全愈合；必要时定期随访,胃角溃疡恶变,2019,-,28,治疗,一般治疗 饮食 生活习惯 药物 （1）抑酸治疗 （2）抗幽门螺杆菌治疗 （3）其他药物治疗,2019,-,29,抑酸治疗,H2受体拮抗剂（H2RA） 质子泵抑制剂（PPI）,2019,-,30,抑酸治疗,2019,-,31,抑酸治疗,2019,-,32,抗幽门螺杆菌治疗,根除幽门螺杆菌的三联疗法方案 按上述剂量，2次/天，疗程714天,首次根除：建议采用三联疗法（下表），疗程10d 二、三线方案治疗 序贯疗法,2019,-,33,PPI是防治NSAID溃疡的首选药物 胃黏膜保护剂 建议停用NSAID药物，如合并Hp感染者，应行根除治疗,NSAID溃疡的治疗和预防,2019,-,34,消化性溃疡病合并活动性出血的首选治疗方法是内镜下止血，同时使用PPI可有效预防再出血，减少外科手术率与死亡率,消化性溃疡病并发出血的治疗,2019,-,35,外科手术治疗,大量出血内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡恶变 严格内科治疗无效的顽固性溃疡,2019,-,36,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用