课件：一例结肠癌患者的护理查房.ppt

一例结肠癌患者术后 护理查房,解放军第118医院外一科,2019,-,1,目录,-,1,相关概念,-,结肠癌,结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以4050岁年龄组发病率最高，男女之比为23：1。发病率占胃肠道肿瘤的第3位。结肠癌主要为腺癌、黏液腺癌、未分化癌。,-,造瘘术,造瘘术说通俗点，就是把有肿块的那段肠子切掉（包括肿块在内），把上段的肠子从肚皮上重新开个口，拉出来，大便以后就从这里出来。,-,结肠造瘘口,“结肠造瘘口是低位直肠癌和晚期结肠癌病人行结、直肠切除术后，在左下腹壁作一永久性乙状结肠或横结肠造瘘口，也称人工肛门。,-,2,病因与诊断,-,结肠癌病因,一、环境因素 二、遗传因素 遗传因素是结肠癌的发病原因之一。家族史：一级亲属得过结直肠癌的，其下一代在一生中患此病比普通人群要多。大约1|4的新发病人有结直肠癌的家族史。 三、炎症性肠病 患溃疡性结肠炎的病人比普通人得结肠癌要高得多，多见于幼年发病病变范围广病程长的患者，癌变常发生在扁平粘膜。炎症的增生性病变的发展过程中，常可伴有息肉形成，进一步发展为肠癌;克隆氏(Crohn)病时，有结肠、直肠受累者也能引起癌变。克隆氏病或溃疡性结肠炎的发病机会是常人的30倍 四、血吸虫病、 血吸虫流行区和非流行区的结肠癌发病率与死亡率有明显区别，过去认为慢性血吸虫病患者 ，因肠壁血吸虫卵沉积与毒素刺激，导致大肠粘膜慢性溃疡，炎性息肉等，进而引起癌变。 对着个观点进行推测血吸虫卵沉积在结肠粘膜下引起慢性炎症和息肉样增生，是癌发诱因。 五、息肉 大部分结肠癌是从小的癌前病变发展而来的，发病的主要诱因是不良息肉。其中绒毛样腺瘤样息肉更容易发展成癌，癌变得发生率为25%左右;管状腺瘤样息肉恶变率为3%左右. 六、有关资料报道了胆囊切除术后结肠癌的发病率也在增高，有关学者认为与次级胆酸进入肠腔增加有关系。,-,结肠癌诊断,结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。对中年以上患者，应仔细询问病史和体格检查，出现下列症状时，应考虑结肠癌的可能： 1.近期出现排便习惯改变、持续腹部隐痛。 2.粪便隐血试验持续阳性。 3.粪便稀，或带有血液和黏液。 4.腹部可扪及包块。 5.不明原因出现乏力、贫血、体重减轻等。,-,3,常见症状,-,-,4,一例结肠癌患者术后护理查房,-,一例结肠癌患者术后护理查房,查房内容：结肠癌术后术后的观察和护理 查房形式：三级护理查房 查房地点：病房 参加人员：护士长、护理组长、责任护士、护师、护士,-,患者信息,2019,-,14,现病史,患者于15天前无明显诱因下出现下腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，可忍受，无明显放射痛,同时伴腹胀，进食或进水后腹胀明显，肛门排气排便减少，伴恶心，无呕吐，腹痛不能自行缓解，4天前开始症状逐渐加重，无法自行缓解，难以忍受，现仍感腹痛、腹胀，较前加剧，肛门排气、排便次数明显减少，为求进一步诊治，故来我院急诊就诊，急诊拟“腹痛待查：急性肠梗阻”收住入科。患者病来，神志清，精神软，食欲差，小便色深，量减少，大便干结、量少，体重无明显改变。,2019,-,15,既往史,2015-12-15于丽水市中心医院在气管插管全醉下行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon），术后给予抗炎、保护胃肠黏膜、营养、补液支持治疗，病情好转后出院。 为求进一步诊治，故来我院急诊就诊 拟“腹痛待查：急性肠梗阻”收住入科,2019,-,16,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史 否认食物药物过敏史 否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史 预防接种史不详,个人史,2019,-,17,个人史,生于原籍、长于原籍，否认日本血吸虫疫水接触史 否认放射性核废料，有害工业粉尘等物质接触史 否认烟酒等不良嗜好。已婚，配偶及子女体健,2019,-,18,家族史,否认家族性遗传病、传染病史,2019,-,19,体格检查,T36.5、P97次/分、R20次/分、BP142/97mmHg 神志清，精神可，查体合作 无特殊,2019,-,20,专科检查,全身浅表淋巴结未及明显肿大； 腹部膨隆，右侧腹直肌旁见一长约8cm竖行手术愈合疤痕 全腹未见肠型或胃型，未见腹壁静脉曲张 左右下腹部轻度压痛，反跳痛（-），伴肌紧张，余腹部无压痛及反跳痛 肝、脾肋下触诊不满意，腹部叩诊呈鼓音，肝区叩击痛（-），两肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音亢进，约7-8次/分,2019,-,21,初步诊断,急性肠梗阻 直肠癌术后,2019,-,22,1.完善相关检查（如血常规、生化、肿瘤标志物全套、心电图、胸腹联合立位平片等）； 2.一级护理，禁食、禁饮，胃肠减压； 3.抗炎（头孢米诺按1.5g静滴1次/12小时）、抑酸护胃、营养支持、补液、维持电解质稳定、对症等治疗； 4.根据病情变化调整诊疗方案。,诊疗计划,2019,-,23,1.急性肿瘤性肠梗阻2.直肠癌术后伴复发3.广泛肠粘连4.低钾血症5.低蛋白血症6.腹水7.胸水，诊断明确，现腹腔广泛粘连，肠梗阻难以解决，将病情告知患者及家属，目前肿瘤晚期，已无根治手术指征，经患方协商一致后要求行手术治疗 拟3-23上午在全麻下行拟“剖腹探查、结肠肿瘤结肠切除、结肠造瘘术，具体术式根据术中探查再决定”，予抗炎，肠道准备就绪；术中输血、备血、输注血浆；,诊疗计划,2019,-,24,手术治疗,2017-03-23 09:40-12:00在气管插管全麻行“ 剖腹探查、腹壁疤痕切除、乙状结肠造瘘术”。 术中输“悬浮红细胞”2.5U、“冰冻血浆”510ml，无输血不良反应。 患者于12点45分左右安返病房，各项生命体征（T：36.5、P：72次/分、R：18次/分、BP：159/84mmHg、SO298%）； 予联合抗炎（头孢米诺钠2g静滴1次/12小时、天册0.6g静滴1次/12小时）、果糖及耐能应用（因系高龄患者，大手术创伤应急状态，防止高血糖、胰岛素抵抗，并予以提供能量）、止血（苏灵）、保护胃肠黏膜(艾司奥美拉唑40mg静推1次/12h)、增强免疫力（参麦、参附）、营养支持、维持水电平衡、对症等治疗； 注意观察神志、瞳孔、氧饱和度、各项生命体征及各引流情况、24小时出入量及病情变化 术中带回胃肠减压管、右颈部深静脉置管、静脉镇痛泵、腹腔引流管、留置导尿管各一根 术中带回乙状结肠造瘘口,2019,-,25,术前护理,一、 心理护理,二、 饮食及肠道准备,三、 造口定位,2019,-,26,术前患者均有不同程度的紧张、恐惧、焦虑和情绪低落，对手术是否成功有一定的顾虑，护理人员要耐心反复细致地做好心理疏导及解释工作。使患者了解本病的相关知识，增强患者亲友的情感支持和经济支持。,一、心理护理,2019,-,27,二、 饮食及肠道准备,术前给予病人高蛋白、高热量、高维生素、低脂少渣或无渣饮食。 术前3天应用肠道抑菌药物 术前禁饮禁食 术晨置尿管，术前30 min抗生素静滴。,2019,-,28,三、造口定位,于术前1天，协助医师进行腹部造口定位，结肠造口位置一般位于左下腹，一般为降结肠或乙状结肠永久性造口，突出腹壁约1-1.5cm，直径约3-5cm。,2019,-,29,人工肛门术中,2019,-,30, 术后护理,一、 心理护理,二、 结肠造口护理,2019,-,31,术后第二天病人出现的护理问题,原因：与手术切口有关 护理措施： 向病人解释疼痛原因 对病人进行疼痛评分 采取合适体位,2019,-,32,术后第二天病人出现的护理问题,原因：促进切口的愈合理 护理措施： 严格执行无菌技术，避免交叉感染 保持切口敷料干净整洁，被污染及时更换 注意观察病人生命体征，特别是体温,2019,-,33,术后第二天病人出现的护理问题,原因：排便、排尿方式改变 护理措施： 向病人解释床上排便的原因 保护病人隐私 心理疏导、提供帮助,2019,-,34,术后第二天病人出现的护理问题,原因：术中放置引流管理 护理措施： 防止患者发生逆行感染。 通过日常护理保证引流的有效性。 观察引流液的量、颜色、性质。,2019,-,35,术后第二天病人出现的护理问题,原因：形象紊乱 护理措施： 与患者进行良好的沟通。 给予患者支持、关心和安慰。 鼓励患者尽早学会结肠造口的护理方法。,2019,-,36,术后第二天病人出现的护理问题,原因：术后带回乙状结肠造瘘口 护理措施： 防止患者发生逆行感染。 通过日常护理保证引流的有效性。 观察引流液的量、颜色、性质。,2019,-,37,结肠造口护理,（一）评估 1、造口的观察和评估 造口的活力： 呈牛肉红或粉红色，表面平坦且湿润。 造口的高度和直径： 造口高度可以记录为平坦、突出、回缩或脱垂。一般乙状结肠突出腹壁1-1.5cm，直径约3-5cm。 造口的形状及大小： 可记录为圆形、椭圆形、不规则性，理想的造口为圆形。,2019,-,38,结肠造口护理,2、造口周围皮肤的评估 正常周围皮肤是健康和完整的。 3、皮肤粘膜缝线的评估 检查是否有皮肤粘膜分离、感染或皮肤对缝线材质敏感。正常造口粘膜位于表皮下层，没有张力。,2019,-,39,用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口,外层敷料渗湿后应及时更换,防止感染。,（二）、造口开放前的护理,2019,-,40,指导患者用温开水清洗造口周围皮肤，用湿纱布或棉球由内向外清洁。并在造口周围涂以氧化锌油加以保护。,（三）、造口周围皮肤护理,2019,-,41,（四）、造口开放后的护理,（1）观察造口有无异常，结肠造口一般于术后23天，待肠蠕动恢复后开放。 （2）保持造口清洁，用生理盐水、碘伏溶液等清洁结肠造口黏膜及周围皮肤。 （3）造口扩张：造口开放后，即开始扩张，戴上手套，用示指涂以石蜡油，缓慢插入造口至23指的关节处，在造口内停留35分钟，开始时每日1次，710天后改为隔日1次。,2019,-,42,造口刚开放时,均有不同程度的水肿,大便常较稀且次数多,应选择一件式透明带皮肤保护剂柔软的造口袋。 待肠功能恢复,造口水肿减轻或消失后可选用两件式透明的造口袋。 在康复期或大便成形后,可以选用一件或两件式不透明带炭片的造口袋。,（4）、正确选择造口袋,2019,-,43,（5）、教会患者使用人工肛袋,两件式： 使用前清洁造瘘口及周围皮肤并用软纸擦干，除去胶片外面的黏纸贴于造瘘口位置，轻压胶片环及其周围。 将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子一端，便袋关闭完毕。 将便袋两旁的扣洞用腰袋扣上，稳固便袋。 便袋内容物超过13时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。 便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗凉干备用。,2019,-,44,2019,-,45,一件式人工肛袋的使用,与造口周围皮肤粘贴紧密。,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大1-1.5mm。,撕去粘胶保护纸。,2019,-,46,5,健康教育,2019,-,47,嘱病人衣服要柔软、舒适，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环。 加强对患者家属的造口护理教育，以协助患者提高造口护理能力。 工作方面：告知患者在身体状况完全康复后，仍然可以参加工作，但避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂。 运动方面：可适