医院行政管理制度.doc

医院行政管理制度一、目录：1、 医院院长职责2、 医院办公室工作制度3、 院领导和职能管理干部深入科室制度4、 医院考勤制度5、 医院院务公开制度6、 医院会议制度7、 医院请示报告制度8、 医院总值班制度9、 医院卫生工作制度10、 医院院内通报制度11、 医院文件管理制度12、 医院安全管理制度13、 医院财务档案管理制度14、 医院图书借阅制度15、 档案管理保密制度16、照片与声像档案管理制度17、投诉接待室管理制度18、休假管理制度19、门卫收发室管理制度20、文印室工作管理制度21、医院病房安全管理制度22、 医院车辆管理制度23、医院接待工作制度24、医院合同管理制度25、医院大事记制度二、医院行政管理制度内容1、医院院长职责作为医院院长应严格按照国家法律法规、方针政策负责全医院的人事、财务、药械、总务后勤、医疗、护理、院感、供应、培训等各项业务工作，并为董事会和股东大会经营决策提供建议、业务支持和发展建设规划。具体是：（1）. 主持制定医院前期筹备工作计划、相关证照的办理计划、医院的设计装修、提供医院前期、中期、远期发展建设规划，建立健全医院的各项工作制度和医疗业务管理制度。（2）. 根据相关人事制度、结合医院实际情况，制定、实施医院工作人员的考核、奖惩、聘任、和晋升等工作；督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况。（3）.定期组织职能科室检查医院的工作质量，与全院职工员工保持密切沟通；深入科室了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感、设备维护等情况，定期分析科室年度目标完成情况和医疗护理工作中出现的偏差，不断提高医疗护理质量(4) .组织医务科定期开展全院性的会诊、抢救、凝难病例讨院内技术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，（5）.督促医务科、护理部组织实施临床教学、医疗护理、病历等质控工作和职工预防保健工作。（6）.经常深入临床一线科室，面对面了解病人的就诊情况，征求病人意见和建议，掌握第一手资料，严格督促医护人员持续改进医疗护理服务质量。（7）.负责制定医院接转诊、会诊制度，定期组织检查落实情况；严格执行各类慢病、传染病登记和疫情报告规定，开展好预防保健和卫生法规宣教工作（8）.开展好医院职业道德建设工作、定期对医护技服务措施的落实情况进行检查，发现问题及时处理，确保医院各项工作正常有序开展。（9）.定期召开院管委会、院务会、职工大会，通报医院业务工作开展和业务收支情况。（10）.及时传达和落实上级主管部门、各监管部门的会议精神。（11）.关心职工利益，尽可能改善职工工作和生活条件。（12）.定期向董事会和股东大会汇报医院的医疗业务运行情况并对董事、监事、和股东提出的质询予以说明。（13）.制定并组织员工对新知识、新技术、新业务、新项目的学习计划，不断提高医疗技术水平和服务质量,完成董事会委托的工作与自行发展的工作目标。（14）.制定和落实全院专业技术人才梯队的培养计划。（15）.统一调配医院的人财物和设备设施。（16）.处理医院的医疗纠纷、公共卫生等突发事件.2、医院办公室工作制度（1）.安排医院各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的引发和监督执行。协助院长处理日常工作，经常与各科主任沟通、了解收集临床科室意见和建议并及时向院长汇报。（2）.做好投诉、来访、参观等内外接待工作，做到接待热情大方、安排妥善周密。（3）.做好医院文件的收发、登记、传阅、编号、保管，针对文件内容提出拟办意见，并做到遵守工作纪律、严格保密，（4）.负责医院文件的打印、装订工作，做到文字准确、时间及时、分类收集、定期保存。（5）.认真对待投诉和上访，及时登记、及时联系相关科室和相关人员，了解实际情况。不能处理的及时联系相关职能部门或向院长汇报。（6）.负责医院行政管理制度的意见征集、起草、增补、修改和文印工作。（7）.认真执行医院总值班制度，每天做好总值班人员的安排、值班记录的检查、临时重大问题的汇报。（8）.安排好医院每天的行政交班工作并作好详细记录，若有特殊情况，收集整理后提交院长办公会讨论解决。（9）.做好或安排好领导交办的临时性工作并及时完成、及时汇报。（10）.保管并规范使用医院的公章，建立公章使用登记本。3.院领导和职能管理干部深入科室制度（1）.医院领导和职能科室的管理干部要经常深入科室，认真听取临床一线人员的意见和建议，及时完善和修正医院的发展规划和各项规章制度。（2）. 医院领导和干部经常深入科室，重点要抓好医疗、护理和后勤保障，随时做好改进工作。（3）. 医院领导和干部查房要形成制度，即“一周查房制度”。一定要深入到每个科室，遇到问题要现场办公、现场安排解决（4）. 医院领导和职能科室的管理干部要定期参加业务实践，如：查房、会诊、抢救、业务培训等活动。4、医院考勤制度（1）.医院职工每周正常工作时间为六天，临床职工按倒班值班表安排上班。行政、职能、总务后勤每天由办公室负责早晚两次考勤，临床科室由科主任每天负责早晚两次考勤。（2）.全院职工上班时间不得迟到、早退或旷工，未经批准提前下班者按早退处理。有特殊情况应提前一天向办公室请假，未请假不上班者按旷工处理。每迟到或早退一次，罚款20元，累计3次按旷工1天处理。旷工一天，罚款200元，连续旷工3天或当月累计3天，扣除当月绩效50%并待岗学习，当年连续旷工或累计旷工15天及以上者，医院有权作辞退或开除处理。（3）.医院职工因公外出应提前向办公室说明情况。（4）.医院职工因故请假，必须向科主任出具书面请假条，不得电话请假，科主任同意请假后，应在“科室外出人员登记栏”写明姓名、事由、联系电话等。科室负责人因故请假，必须向医院办公室主任出具书面请假条不得电话请假，办公室同意请假后，应在“科室外出人员登记栏”写明姓名、事由、联系电话等。（5）.办公室负责人每天不定时到各科室抽查，了解职工在岗情况。（6）.各科室负责人应在每周星期六下午五点以前，将本科室下周排班表交给院办公室，以备查岗。（7）.医院职工每月4天假（国际法定假日除外，但假中无假），当月超假当月处理，超假一天，扣除金额按当月实际日工资计（8）.医院办公室应妥善保管好各种请假凭条，作为职工当月考勤和年终考评依据并直接与绩效考核挂钩。5、医院院务公开制度（1）.确保医院的管理活动规范透明，增强职工责任感，调动职工积极性，促进医院健康发展。（2）. 院务公开的基本内容和范围应包括医院的重大决策和发展规划。（3）.医院经营情况即：业务收入、成本变动、经济效益和资产负债情况及时向全院职工公开。（4）.医院重要人事变动、重要决策、重要项目安排和大额资金使用，必须及时向全院职工公开。（5）.医院的药品、大型设备的计划、招标采购等必须事先向全院职工公开，广泛征求职工意见，做到透明、阳光。（6）.医院的年度计划、绩效考核、职工福利、人才培养等方面，应定期向全院职工公开。（7）.医院职工要求公开的内容及时向全院职工公开。（8）、医院在各科室设立举报箱、意见箱，公开投诉电话。6、医院会议制度（1）.医院办公会：由院长主持，各职能科室负责人和相关人员参加。（2）.总结前期工作和安排近期工作。（3）.就医院的全面工作开展调研讨论。（4）.会议布置的工作由职能科室负责落实，院办负责协调督促。（5）.院周会：由院长主持，各职能科室负责人、临床医技科室主任、护士长参加，亦可根据会议内容由主持人确定其他有关人员参加会议；院办组织会议，每周一次，传达上级指示，总结布置医院工作；公布医院重大决策，交流工作经验，听取参会人员意见。7、医院请示报告制度A、报告内容：（1）急性中毒造成人员死亡或中毒人数10人以上的急性中毒事故。（2）发生重大灾情、重大交通事故、严重工伤等需要紧急救助的事件或涉及到法律纠纷的病例。（3）发现甲类传染病鼠疫病例、霍乱暴发、流行和乙类传染病肺炭疽及其它易扩散、流行的重大疫情。（4）发生医疗纠纷，参与人数在10人以上或者影响较大的聚集事件，妨碍医疗秩序。（5）病人死亡涉及法律必须要做尸体解剖时。（6）发生医疗事故或重大医疗纠纷，或麻醉、剧毒药品丢失等。（7）设备设备丢失或信息网络故障。（8）贵重器材及重点要害部门大面积失窃案。（9）大面积停电或通讯中断。（10）重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。（11）急诊手术，病人的单位领导或亲属不在时。（12）外宾、副局长以上领导住院时。（13）各科室中层干部休假连续3天以上。（14）各科室接受院外任务或拟与院外协作某项任务时。（15）职工因病新住院或院外治疗或伤亡者。（16）收治涉及法律及政治问题的病人。（17）外宾或兄弟医院来院参观、讲学及进修。（18）代表医院外出参加有关会议以及本院各党派人员参加院外社会活动。B、报告程序：（1）特大事件发生后，必须迅速报告院长，并向有关职能科室报送相关材料。（2）医疗系统有重要工作或发生重大情况，根据具体情况，及时向医务处、护理部请示报告，发生其它重大情况，及时向院办报告。（3）非工作时间发生情况，向行政总值班报告，总值班根据情况的性质分别处理，特大事件向院长报告后处理，一般情况处理后需及时告知相关部门。（4）中层干部出差或休假3天以上必须向院长报告并到院办、医务处登记。（5）外单位来院参观或有关领导住院，要及时向院办报告，并报告院长；新闻记者来访时，各科负责人或接待人员要及时向院办公室报告。（6）.对迟报、漏报、瞞报重大事项的科室和相关人员要通报批评，对造成严重后果的追究有关人员的责任。8、医院总值班制度（1）.院总值班负责处理非办公时间的医务行政和临时事宜，及时传达上级指示，处理紧急通知、签收机密文件、承接急办事务。（2）.总值班负责处理应急突发事情，科室人员应服从总值班临时调度，总值班负责人到位时间应在10分以内。（3）.负责检查夜班工作人员的工作情况。（4）.做好值班记录，认真交接班，不得擅离职守。临时去向及时报告办公室负责人或相关人员；相关工作人员必须保持通讯工具畅通。（5）.由院领导、职能科室干部参加，实行24小时负责制。（6）.值班表由院办公室负责制订。9、医院卫生工作制度（1）.拟定医院环境卫生的详尽计划，确定清洁保洁范围，安排专人每天打扫、整理、保洁以利于患者的康复并早日出院。（2）.根据卫生法规及相关标准，安排专人负责对医院的饮用水、膳食营养与卫生、空气、土壤与建筑等实行卫生监督，防止“三病”和有害物质污染环境；以保证“预防为主”方针的贯彻落实。（3）、定期对医院重点部位进行卫生学监测检查，特别要防止各种有害的超量电离辐射、电磁辐射、化学毒物对工作人员和患者身体的危害。10、医院院内通报制度 本院职工必须自觉遵守医院制订的各项规章制度和员工手册等相关章程，如有违犯者视情节予以院内通报批评，并扣除一定比例的绩效考核奖金。（1）.凡涉及劳动纪律、安全生产、文明服务、规范操作、质量控制、能源管理、卫生秩序以及佩证上岗、仪表仪容等方面不符合医院规定的，院行政查岗及各分管职能督查中发现者均可按制度通报处理。（2）.凡医院领导、院总值班、爱国卫生委员会、医务、护理、院感、质控、人事及行政等部门不定期督查，发现问题及时通报，被通报者扣除当月绩效奖金。（3）.凡在一年内有二次及以上通报的与年终奖挂钩，扣除年终全部绩效奖金医院文件管理制度。11、医院文件管理制度（1）.医院内部文件由职能科室或办公室拟稿，办公室主任核稿，院长签发，办公室行文，文件格式、文号由院办公室统一。（2）.上级部门下发的文件由院办公室收文登记，送交院长阅批，由院办公室督促有关职能科室办理；所有来文均先交院办公室统一登记；需科室传阅的文件，由办公室人员安排，承办科室或个人按照院领导批示按期落实执行。（3）.凡收文、发文、文电、公函等文件及外出开会、检查工作等带回的文件资料均需交院办公室登记保管。（4）.送交各部门的文件应定期收回，对到期未退的应进行催退，院办公室定期对所管文件清点、对帐，保证文件不遗失。（5）.医院下发的各类文件、通知，各科应及时传达，妥善保管，不得遗失，传达贯彻情况，科主任须在文件上签字并具备签到册和笔记本，以备职能科室统一检查。（6）.院办公室对需归档的文件应根据文件的作者、内容、文种、时间等特征组卷，并于次年三月底前向档案室移交。（7）.医院下发的重要文件，各病区、科室应及时传达贯彻，病区负责人或科室主任签字，并在规定时间上交院办公室归档备查。12.医院安全管理制度（1）.各科室主任为科室医疗安全的第一责任人。（2）.认真执行医院各项规章制度及操作规程，尤其是岗位责任制、查房制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、急诊首诊负责制度、手术审批制度、消毒隔离制度、疫情报告制度、放射防护制度、毒麻药品管理制度、医嘱及处方制度、机器维修保养制度、医疗保护性制度等。各科要害部门要有专门的防护及安全措施。（3）.注意防火、防盗、防爆及其他重大事件发生，对危险品、易燃品、毒品必须加强管理，严防滥用、偷盗、中毒、燃烧及污染环境的事件发生。（4）.注意用电安全，禁止任何非专业人员动用医疗器具、设备设施；尤其严禁私自乱接电线。（5）.凡发生病员人身伤害及医务人员人身伤害和公共安全缺陷，必须迅速报告有关部门，并书面报告安全委员会。（6）.安全委员会及有关部门必须对所属部门及管辖工作进行定期检查和考核，发现问题，及时纠正，避免危害安全的事件发生。（7）.如违反制度及操作规程，出现危害安全的事件按医院有关规定处理，所造成的损失由相关当事人承担。（8）.基本制度执行由医务科进行监督和考核，水、电、设备及设施安全由总务科和办公室监督考核。13、财务档案管理制度（1）.医院会计档案是指会计凭证、会计账簿和会计报表等会计核算材料。（2）.会计档案资料是记录和反映经济业务的重要资料和证据，必须专人负责保管。（3）.每年形成的会计档案由财务部门按照归档的要求，负责整理立卷装订成册，每年会计档案在会计年度终了后，可暂由财务科保管一年，期满后，由财务科编造清册移交档案部门保管，档案部门保管的会计档案，不得任意拆封，如要拆封须会同财务部门一起拆封，重新订须双方加盖印章，在不具备移交的情况下，财务科要加强管理，要有专柜存放，不得随意堆放，造成毁损散失。（4）.建立会计档案查阅登记簿，详细记录查阅会计档案的时间、内容、单位和人员姓名、通信号码、批准领导等内容，会计档案原则上不得外借，如有特殊情况，须经院领导批准并办理登记手续。（5）.保存期限按财政部，国家档案局（84）第85号关于制发会计档案管理办法的通知执行。（6）.原始凭证、记账凭证和汇总凭证、日记账总账、明细分类、分户或登记簿，会计清册保存期为十五年。(7).月报、季报保存期为五年。(8).现金出纳账、银行存款账、会计档案保管清册，会计档案销毁清册保存期为二十年。(9).涉及外事的会计凭证、预算、决算工资册保存期限为永久。(10).保存期满的档案须作挑拣和筛查，有价值的须继续保存，应销毁的档案须造清册经审核批准后，方可销毁。对于未了结的债权债务的原始凭证应拣出立卷。要销毁档案时，财务科要派员监销，销毁前应清点核对，销毁后，要在销毁清册上签名盖章。14、 医院图书借阅制度（1）.本院保管的档案原则上只供内部查阅，外单位人员借阅档案，凭本人身份证或工作证，征得管理部门、办公室负责人同意，方可查阅。（2）.一般情况下查阅档案，应在档案室或指定地点；如果外借，需经办公室负责人批准，且借阅时间不得超过一周，特殊情况需办理续借手续；对超期不还者，除及时催收外，对其进行批评教育。（3）.医院特殊案卷不得外借和随便使用，查阅需经医院领导批准。（4）.任何人不得私自涂改、翻印、拆散、转借，不得短少和丢失，违者必究。（5）.建立借阅档案登记制度，严格填写登记表，归还的档案，进行检查并保证其完整度，方可办理注销手续。15、 档案管理保密制度（1）.档案是医院的宝贵财富，档案人员必须切实保护、保管好，如果档案保管人员更换，不得私藏、带走医院的任何档案资料。严格遵守中华人民共和国保守国家秘密法及医院有关保密制度，及时向查档人中进行保密宣传。（2）.建立全宗卷，做好立卷说明、分类方案、鉴定报告、交接凭证、销毁清册、检查记录、全宗介绍等工作。严格遵守医院档案室制定的查阅制度，对有保密级的档案材料更应严格检查查阅手续，必要时使用档案保密夹。（3）.会计档案、科技档案除直接责任人外，他人不得查阅。如需查阅，须经责任人同意，并由档案人员陪同查阅。特殊情况除外！（4）.利用现有的设备，改善库房保管条件，保持库房适宜的温湿度。档案材料需要复制时，须领导批准，不得擅自转借及复制。（5）.每半年检查档案的保管状况并作记录，及时消除各种隐患，保护档案的完好性。经鉴定确认已破损、霉变和褪色，无保存价值的档案，要造册登记，按有关规定手续办理，以防失密。（6）.做好“六防”（防火、防盗、防潮、防虫咬、防光、防鼠），“三无”（无丢失、无霉变、无差错）。16、照片与声像档案管理制度（1）.医院科室、个人在工作活动中形成的照片、声像等具有保存价值的，均应及时交院档案室集中统一管理，任何部门和个人不得占为已有。（2）.科室和个人向档案室移交的照片档案应包括照片、底片和文字说明，照片与影像相符，科室和档案室各执清单一份。（3）.科室和个人向档案室移交的声像档案应是原片，并贴有文字说明。（4）.存放照片与声像档案的库房应采取防止高温、高湿和强化的措施，应定期检查，以防损坏。（5）.科室和个人向档案室移交照片与声像档案时，交接双方根据目录清点核对，并履行签字手续。17、投诉接待室管理制度（1）.根据有关政策和医疗程序，负责接待的工作人员要热情接待来信、来电、来访者，认真询问、调查、解释、处理来访者所提出的有关情况及意见、要求和建议，认真做好来访记录。（2）.咨询来访一般由接待人员当面答复，如不能随即答复，应告知来访者去相关部门咨询。（3）.对反映的问题做到事事有记录、有结果，并对处理结果实行反映者满意度的评价，对不满意的要进行原因分析，对反映人确实合情、合理、合法的要求要予以落实。（4）.对涉及医务人员责任心不强、工作态度差、医德医风不端正的投诉事件，要根据医院的有关制度进行调查核实，拟出相应的处理意见上报医务科和院办公室，并将处理结果告知来访者，不得包庇宽容，敷衍了事。（5）.对个别反映人蛮横无理的要求、不文明的举止，尽可能采取说服教育的方法，对说服解释无效的，可直接与保安、派出所民警联系并采取必要的自我防卫措施。18、休假管理制度 为落实职工的年休假制度，加强对年休假的管理，保障职工的权益和身心健康，提高工作效率且符合休假条件的工作人员在年休假期间的工资照发，福利待遇不受影响。制订本办法。（1） .享受对象为参加工作满1年以上的在岗职工。（2） 假期标准：职工累计工作满1年不满10年的，年休假5天；满10年不满20年的，年休假10天；满20年的，年休假15天。上述人员在参加工作时间满规定年限的周年后，从次年起享受相应的年休假期。国家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。（3） 有下列情况之一者，当年不享受休假待遇：上年度及当年违反医院规章制度及违法违纪受处分者；待岗、试岗者；当年事假累计超过20天者。（4） .累计工作满1年不满10年的职工，当年请病假累计15天以上的。（5）.累计工作满10年不满20年的职工，当年请病假累计30天以上的。（6）.累计工作满20年以上的职工，当年请病假累计45天以上的。（7） .超出规定产假假期者。（8） .脱产学习、培训连续时间超过3个月以上的。（9） .病、事假人员中如果当年假已期满且年出勤率未达到90%以上，则下一年度不再安排休假。当年从外单位调入未享受休假者，根据在院实际时间按比例享受。享受其它休假待遇如放射假的人员，不再享受年休假待遇，如假期短于年休假的，按年休假待遇补足。（10） .各科室根据工作性质和个人情况，合理安排休假时间，建议每半年为一个计算时段，不跨年度使用，以保证工作正常有序地运转。凡医院管理干部、各科室主任连续3天以上休假安排的必须报院办公室备案，休假期间必须保持通讯畅通。19、 门卫收发室管理制度（1） .在办公室主任领导下，坚守岗位，履行职责，态度和蔼，讲文明礼貌，热情接待，有良好的职业道德。（2） .负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函的收发工作。（3） .负责公函信件的登记收发，并严格遵守保密工作的要求。（4） .负责院内一切电报，特种邮件的及时传送，做到准确、快捷地送到当事人手中，并认真做好签字登记记录。（5） .保证报刊、杂志、信件准确无误地送到科室或个人，不得丢失、积压、转送，更不得私拆信件等。20、 文印室工作管理制度（1）.打字机、复印机系贵重易耗仪器，设专人操作使用、维护保养，任何人未经工作人员认可不得擅自操作使用。（2）.保护机器、减少损耗，合理使用机器，原则上字少份多的打印，字多份少的复印，并定时复印。（3）.各科室或个人凡工作上需打印、复印的材料，由院办公室统一掌握，所有打印、复印，文印室均需登记，并由经办人签字。（4）.本院凡参加学术会议的论文，向杂志投稿的文章，医院不负责打印复印。（5）.各科室非全院性管理方面的其它资料打、复印费，记入科室支出。（6）.打、复印一般不对外服务。复印机在保证本院工作的前提下，可为职工提供有偿服务，经院办公室负责人签字同意，按规定缴费。（7）.工作人员坚守岗位，打印的资料要求及时、正确、清晰，并做好保管、保密工作。21、 病房安全管理制度 凡住院病人、陪伴及探视人员应自觉遵守医院的规章制度，配合医务人员搞好安全保卫工作。（1）.病人及陪伴、探视人员的贵重物品，应自行妥善保管以防丢失。（2）.病人入院带有大量现金时，应交住院费暂收，出院结清账目，取回余款。（3）.用现金支付费用时，由病人或家属，陪伴亲自办理，不得随意让他人代办，以防上当受骗。（4）.陪伴及探视人员不得在病区内吸烟、大声喧哗、乱扔污物，不得发生有碍病人治疗和休息的行为。（5）.爱护病区内的消防设施和器材，禁止在病房内用明火、电炉煮食或取暖。（6）.发生纠纷或有疑问时，应找医院相关部门解决，不得在病区内吵闹、滋事、影响医院正常工作秩序。（7）.病人死亡，应按规定将尸体停放太平间或及时运往殡仪馆，不得无理取闹。轻者说服教育，违法的依法追究法律责任。（8）.病区医护人员要对病人、陪伴、探视人员进行法制宣传和安全教育，做好防范工作。22、 医院车辆管理制度（1）.医院车辆由院办公室统一管理和调度，科室使用救护车需请示当日行政总值班并同意后才能派出。救护车主要承担医疗救护任务，非救护任务一般不予派出。（2）.医院职工私人用车，原则上不予安排；特殊情况下本院职工用车，应先报告院办公室，经领导批准后派车。（3）.未经院办公室或行政总值班批准，司机不准私自出车；如果司机私自出车出现违章或交通事故由出车司机承担全部责任。（4）.司机和用车科室、个人应严格遵守用车时间，应在指定出车时间前到达出车地点。（5）.司机平时应做好车辆的维护保养，车辆维护保养和修理需要经费支出的，司机应请示医院办公室负责人；医院车辆的修理和加油应到指定的修理厂和加油站。（6）.如在行车途中车辆发生紧急情况需要修理的，司机应立即与院办公室人员联系并详细汇报当前情况，待得到明确指示后才可实施。23、医院接待工作制度（1）.凡来院检查指导工作的上级领导专家、来院技术指导和