照护需求性概念与制度意涵.doc

德國長期照護保險照護需求性概念及其制度意涵*The Concept ofpflegebeduerftigkeitof the German Long-Term Care Insurance and Its Institutional Implications 林志鴻：Chih-Hong Lin中正大學社會福利學系助理教授刊於社區發展季刊2000/12第92期。頁258-2692000/10/27中文摘要照護需性求概念為德國長期照護保險制度核心概念之一，是長期照護保險制度保障之標的，亦為建立制度化保障過程中重大突破關鍵之一。由於此概念之建立與內含之統一，特別是其與罹病風險之區別以及其具有社會風險之特性，得以明確其內涵與領域，使得制度中相關人/團體之權利義務關係得以明確，重要制度調控機制得以安置，取代了以往分別由不同體系，依據不同認定標準、提供殊異照護給付之缺點，能由一獨立自主、任務明確、畫一程序與標準之制度化保障體系加以提供。此外保障議題之釐清，也有助於長期照護保障體系在整體社會安全體系之定位與分工，從而不但使得照護需求者能夠獲得公平、合理的待遇，更因此制度之建立，使得社會安全網絡更加完密且協調。關鍵字：照護需性求；長期照護保險；罹病風險；社會風險AbstractThe concept ofPflegebeduerftigkeitis one of the core concepts in the Long-Term Care Insurance in Germany. Through the clarification of this concept during the 80s, one can specify its difference with the risk of disease and recognize it as an important component of the social risks. Three institutional implications can be inferred from the investigation of the concept. Firstly, whose essence and domain could be clearly specified from another social risks. Secondly, through the specification of this independent sphere, some institutional governance mechanism can be suitable arranged. Thirdly, its relation with another social insurance systems can be well delimited and integrated into an organized system.Key words：Pflegebeduerftigkeit；Long-Term Care Insurance；risk of disease；social risks*本研究為國科會NSC 89-2412-H-194-009研究成果，謹此致謝。大綱壹 前言貳 概念演進回顧參 照護需求性風險之性質、範圍與特性肆 作為社會性風險之照護需求性伍 制度上意涵：代結論壹 前言照護需求性(Die Pflegebeduerftigkeit)概念為德國長期照護保險制度核心概念之一，主要規定於長期照護保險法第14條，為一九九四年正式實施的德國長期照護保險制度保障之標的。所謂照護需求性是指個人因身體的、精神的或心理的疾病或障礙，對於其尋常的、規律的日常生活起居造成影響，以致對於個人身體照料、飲食起居以及家務處理等，長期的需要藉助甚至依賴他人之輔助才能遂行，此種個人維生服務需求謂之照護需求性，有此需要者，稱為照護需求者。此概念之確立，為德國長期照護保險制度化過程中重大突破關鍵之一 這一新制度的確立，尚有許多其他意涵，除了說明德國社會保險體系改善俾斯麥傳承，力求保障普及性等等之外（見Rothgang, 1994），從工業化國家最近所面臨長期照護議題，以及紛紛提出方案加以面對而言，則至少說明了另外兩個現象。一者，一九九年代以來，新右派經濟社會政策言論震天價響，私有化、市場化言論並非解決社會風險議題的良方，除了特殊事務如基金經營管理或服務、給付提供事項外，其餘大部分事項，尤其是制度性建構，還是維持強制性、公辦性質。德國、荷蘭、日本等長期照護保險制度的建立與推展，彰顯的不是社會安全制度的裁撤、緊縮，而是依實際需要而擴張。二者，明顯的確認長期照護議題於未來高齡化社會政策上的優先性與重要性，言明國家於高齡化社會中，不是一味採取刪減社會預算、廢除社會保障等逃避式方案，就可解決問題，不相反的應該思考：如何直接面對問題，如何建立更有效率、品質以及解決民眾面臨新時代社會性風險的制度式照護管理，來得實際而迫切。其因，就概念本身而言，經由澄清其概念屬性與範疇，得以去除其以往伴隨、附屬（attendant risk）之性質，獲得獨立與得為具體保障之社會風險屬性。特別是與疾病（以下健康）保險制度之關係，以往認為照護需求性類似疾病，或與疾病不可分離處理。實則照護需求性非疾病，且可與健康保險制度並行不悖。另就制度本身而言，此概念之建立與內含之統一，使得制度保障任務得以明確、相關人/團體之權利義務關係得以釐清，重要制度調控機制得以安置，合而構成一內部秩序謹然之社會保障體系。就制度外而言，取代了以往分別由不同體系，依據不同認定標準、提供殊異照護給付之缺點，能因它之確立而奠定建立一獨立自主、任務明確、畫一程序與標準之制度化保障體系，有益衡平原先社會日趨不公平給付之狀態；而保障標的與其他社會保障體系保障標的關係之釐清，也有助於長期照護保障體系在整體社會安全體系之定位與分工，使得社會安全網絡之間得以明確區別，從而建立必要之連結，使得社會安全網絡更加完密協調。本文即基於此對照護需求性之概念及其制度化保障之意涵加以說明。貳 概念演進回顧- 歧異定義與紛立制度在德國照護需求性這個詞早在一八九六年即出現在德國民法債篇 （Das Haftpflichtgesetz）第六條之相關規定，但是當時此概念並不具有德國現行長期照護保險法上之意義 即身體受有傷害者，除以財務賠償期損失外，若其身體之傷害而致長期照顧之需要，此種費用也在賠償之列。此時法律上用語則以癱瘓（Siechtum）或照護需求性稱之（Schulin, 1997: 6）。至一九七年代末葉為止，不管在歐洲或是國際社會政策學界，也還未出現如德國照護需求性這一概念 在法語，則以依賴性，或自主性之喪失稱之。在英、美世界通常則以長期照護稱之（Long-Term Care），有時也以依賴性（dependency）稱之；在荷蘭則以特別疾病費用（Die besonderen Krankheitskosten）稱之(Igl, 1998:20)。不過包括德國在內的各國相關的社會法制都已經或多或少的針對此一需求提供給付。尤其是對戰爭受害者之補償，或國家公務員、軍人等受有意外傷害而有此需求者，相關國家皆甚早即已提供類似給付。可說德國照護需求性概念固然名詞出現甚早，但是作為社會政策之概念建構，則遲至一九七年代才開始建構。首開其端建立論述者，則為一九七四年德國老年救助監督委員會（Kuratorium Deutsche Altershilfe）之專家報告中，從社會政策面，以概念建構方式，認為照護需求性為民眾普遍生活風險（Allgemeines Lebensrisiko），即社會性風險（Sozialrisiko）。並且陳述當時相關社會法制對於照護需求者之保障不足提出呼籲，籲請改善 發現越來越多有照護需求之老人不斷增加，且成為社會救助受領者，而提出諮詢的為布來梅市議員Galperin 時為1973年。許多照護需求者之照護費用超過其所得能力，以致連平均所得以上者，或特別是年金受領者，無以為繼，不得以紛紛轉而尋求社會救助體系協助，認為這是現代社會國家之恥。自此，越來越多學者支持認為照護需求性為一未獲得應有保障之社會性風險，呼籲建立另一社會保障體系以為解決。一九八三年德國各相關政府與民間團體達成協議，協調出長期照護保險法草案，但是一九八四年聯邦政府在財政困窘理由下，否絕該提案（Rothgang, 1997: 12ff）。而照護需求性概念成為社會保障制度保障標的之概念，關鍵性的突破則為一九八八年的健康改革法案，因為此時照護需求性概念不再僅存在於社會政策學術討論中，而是進入社會保障制度，成為制度化保障，提供相關給付之制度概念（Schulin, 1997: 6）。唯就獨立建立制度對照護需求性提供保障而言，仍須等待一九九四年長期照護保險法案通過實施才算完成。在此概念未被明確釐清之前，德國相關社會保障制度雖已分別的依其管轄、財力與定義提供照護給付給其認為有照護需要的人，但這些社會保障相關體系規定不同的申請資格要件，認定程序，以及給付項目與水準，呈現各自為政的狀態（Schulte, 1996: 157-160）。在十九世紀通常以無依無靠（Hilflosigkeit）或癱瘓（Siechtum）稱之。最早提供這類給付的為戰爭受難者照顧制度（Schulin, 1997:6），然後其他社會安全制度，特別是職災保險，社會救助，以及健康保險，也逐漸加入，提供類似給付。制度對於照顧費用完全承擔的是職業災害保險法（Schulin, 1993:182）。這些制度運用之概念非常紛岐，要件也不一致。即使到一九八年代，概念還是紛岐。如：職業災害保險法：援助需求性（Hilfsbeduerftigkeit）、社會救助法：無助性（Hilflosigkeit），以及健康保險：重度照護需求性（Schwerstpflegebeduerftig keit）。這些制度除職業災害保險法等少數法律外，共通點是基本上皆不認定照護給付為法定給付，僅在有限範圍內提供少量的給付，法律上仍然認定照護問題為個人與家庭的責任。不過由於照護工作之特性，不但在精神與財務負擔、照護提供者與被照護者之壓力皆相當沈重，以致最後皆轉由社會救助法予以救濟，於一九九四年法案通過前，聯邦社會救助體系成為提供照護給付最大的支持體系（陳君山，1998）。以社會救助法之定義為例，依德國聯邦社會救助法第六十八條定義可申請照護需求者為，處於所謂無助之狀態，即其缺乏看護與照護不能繼續生存之謂。在此定義下，照護需求者等於無助者、等待救援者（Hilflose），一方面近乎套套邏輯，再方面也不能見出其與許多重病患者之區別，因為許多重病患者也同時需要照護服務，如果在概念上不能予以區分，分別其具體領域，則照護需求性概念不但與一般疾病傷害狀態難以區別(Winters, 1996)，甚至淪為疾病、傷害之從屬性質，若如此，理應由健康保險體系加以給付。健康保險制度也自一九八六年起，基於實際需要踏出解決問題的第一步。但是其提供之給付則限定在重度以上之照護需求者，提供含括居家專業護理扶助的給付。一九九一年，健康保險也將在家中提供的社區護理服務的費用含括進來。換言之，一九九五前，法定疾病保險僅提供有限的給付給住在家中的重度長期照護需要者（Schulte, 1998）。制度保障標的定義的不明確，混亂，配合人口高齡化與家戶結構解組趨勢下，照護需求者數量也大幅增加，不但照護需要未能獲得妥善之照顧，甚且因制度混亂引起的社會不公與爭議日益擴大，對照護需求性概念作一澈底之釐清與規範，建構一個類似如傳統社會保險保障標的如：疾病、生育、障礙、工業意外與職業病、失業和老年等具社會性 風險概念、論述與內涵，實為迫切之需要。- 概念建構之努力照護需求性：照護事故（Der Pflegefall）最具爭議性的乃在其與疾病事故（Der Krankheitsfall）之關連是否能澈底的加以釐清？於一九八年代初期德國社會政策關於此問題之討論，則將判準置於是否需要醫療處置問題上。就疾病事故，即罹病風險而言，除了生育事故外，此為健康保險主要保障標的所在，其風險構成主要有三個判準：生理、心理與精神之違常性（Regelwidrigkeit）；個人活動與能力執行之干擾或缺損（Funktion），以及不適與痛苦壓力（Leidendruck），此三者合而構成疾病事故之認定。因此在健保法規範上，罹病風險是一種生理、心理與精神處於違常狀態，干擾或損害個體一般生理心理之功能之謂（Schulin, 1993:112）。遇有此狀態無疑即需要醫療處置。但是就照護事故而言，則在何種情形下照護需求者不需要醫療處置呢？就實際而言，不管是就照護需求者失能狀態之改善、維持或延緩惡化，甚至復原，皆可以靠現行醫學或先進醫學之療程達成，或部分的達成，這些療程與方法也常是現代醫學之構成內涵。而一般醫學對於所謂的疾病事故之改善、復原、甚至維持也非有十足把握，因此失敗之案例即可能為照護事故之結局。照護事故性質因此與疾病事故難以區別，甚至可定位為疾病事故之附屬，或特例（Zoellner, 1985：2），照護事故之給付當屬健康保險之範疇，照護給付費用之負擔當由健康保險負擔。是故從此角度論述，對兩種事故加以區別，無疑是失敗的 1984年德國青年、家庭與健康部曾對鄰近國家社會保障體系中之長期照護制度進行研究，指出長期照護風險特性為：伴隨性風險（attendant risk），即其風險之發生由其他之風險如疾病、殘障和老年所引起。因為如此，所以照護需求性並非全部明確可與具體陳述的，常常只是間接的由現行社會保障制度處理。這一制度上之含混灰色地帶告訴我們對於所謂的國民有關長期照護需求社會狀態必須加以加以釐清。而跟這個缺乏自我照護能力以及獨立處理自我事物能力之人，告訴我們他或她不再能有效處理其日常生活事務。為彌補這項缺陷，所謂的協助，包括技術的方案與家居設備，以及其他人到府之幫助是必要的（Schulte, 1996：151）。幸好德國立法與司法部門並沒有採取這一立場，而且往後剛好朝相反之方向發展。就此時期爭議之結論可以一九八六年德國聯邦政府家庭政策專家委員會第四期報告總結，認為整體而言，現行醫學對罹患慢性病之老年問題，就照護事故與非照護事故間，並不具有足夠之能力加以判別。不過該報告仍然認為，純就法律上而言，疾病基金會要負擔這些老年人合法施行之相關醫療處置費用（引自Winters, 1996: 24）。就照護需求性概念由社會政策討論進入社會保障制度，成為制度規範之概念與保障之標的，關鍵性的突破則為一九八八年的健康改革法案。該法案規定照護需求者，不考慮其肇致照護需求性之緣由為何，一旦被保險人依法被認定具有照護需求性，健康保險即提供照護給付。這是照護需求性概念有史以來首次成為德國社會保險法規範上，提供制度性給付項目的開始。不過此時照護需求性之保障被列入健康保險制度，成為健康保險制度保障之一環，而且提供之給付僅限於重度照護需求性，而項目僅限於居家護理給付（Schulin, 1997: 9）。對於照護需求性概念之建立具有突破之進展，乃是不再從上列所述的健康保險給付層面，而是從非隸屬於健康保險給付之看護需要之滿足層面入手，進行概念建構。因為照護需求者對於看護需要之滿足，得於健康保險醫療院所給付體系以外實施，如護理、養護、家庭等。而且實施之場合也不需由醫師主導。換言之，就制度特徵：給付提供者、主導之專業面項而言，滿足其需要是由具有有別健康保險體系之另一制度提供。基於此，就制度層面而言，照護事故得以從原先依附於疾病傷害事故內涵予以區別（Winters, 1996:24）。此議題下節將再詳加說明。參 照護需求性風險之性質、範圍與特性上述是就制度層面論述照護需求風險與疾病傷害風險分屬不同制度運作的說明，而照護與疾病傷害就風險概念與性質上之區別，則為概念構築之另一重點。綜合而言條述如下：- 低發生率，期間持續至生命終了個人通常一生只有面臨一次照護事故，且常常是持續到生命終結。相對而言，疾病則是人們生活中經常可能面臨的事故，且常常一再地重複發生。幾乎每一個人在任何時間都可能生病並且需要醫療治療時，相較之下，有甚高比例的人不會發生照護需求性- 高昂費用從費用總額的角度而言，照護保障體系的總支出遠比健康保障體系的總支出要少的多，如荷蘭約為六比一，德國為九比一左右。但是就個別案例的平均費用而言，則照護費用要比醫療費用高出許多（Winters, 1996: 25-26）。- 與年齡相關與罹病比較起來，照護需求性與年齡的相關較高，年齡越老，照護需求性越高 一九九二年根據調查德國六十五歲以下的人通常只有0.五%有照護需求，然而年齡在八十至八十五歲之間則有超過一十%，年齡在這之上的，則有超過25%（Infratest Sozialforschung 1992:26）。根據筆者以健康保險所有被保險人（約佔德國所有人口的八十九%左右）對照德國長期照護保險照護需求者統計計算，一九九八年五十五歲以下的人口有0.五%照護需求，五十五至七十歲之間則由一、0四4%逐漸上升為二、六五%。七十歲以上則呈倍數成長，八十至八十五歲則為一九、一八%。八十五至九十歲為三十二、八三%。九十歲以上則為四八、七一%（BMG 1999: 383; 415）。- 常不具恢復性，醫療救治僅具有限作用健康促進或預防行為對罹病風險比對照護風險有較高的影響。疾病常具暫時與可透過醫療處置作為恢復身心狀態，而照護需求性常具不可恢復性，或僅得維持或延緩惡化，也因此使得照護需求性與健康保險另一保障標的復健關連密切，而在德國長期照護保險制度設計上，復健則列為優先照護給付之重要原則之一 這些重要原則除了復健優先照護原則(SGB XI 31)外，尚包括建構以照護需求者為導向的照護需求者自決原則(SGB XI 2)，以及居家照護優先機構照護原則(SGB XI 3)。有益健康的行為有助於壽命的延長。但是人類壽命到一定年齡之後，醫療作為對人體機能老化本身之作用有限，因而提升照護需求性風險（Cambois/Robine, 1996）。- 獨立之照護體系與專業協助照護工作進行的相關給付（Hilfleistungen），雖然與疾病治療給付高度相關，但是其操作運用並不見得一定需要由醫療專業人員操作，基本上也可以由一般人操作。而這些儀器、輔助器材之操作，在照護需求者通常不能自己親身操作，需由第三者之協助，其基本需要方能滿足。然而在輕度疾病患者則可以自己之力量為之。以此出發，則自制度上就有一空間出現，即在疾病風險領域存在個人與醫療專業之間之制度性空間並不大，也不具有太大制度性意義，相反的在照護風險領域，由於此一制度性空間，私密、親人等凡有意願者，皆可以以不計酬勞、以及需要滿足方式加以吸收，因此使得大多數人缺乏投保動機 九年代初在德國進行一項關於民眾是否有意願購買市場長期照護保險的抽樣調查，僅有六%的民眾回答願意。一九八七年的美國，只有0.二五%的民眾購買商業長期照護保險（引自Winters, 1996：27）。有時基於親情呼喚，許多人還從工作職場退下，直接照顧。（Thielde, 1990）從此一角度言，照護需求性在時間面項、在照護者精神與生理面項、以及對於家庭關係所帶來之壓力與衝擊，可說具有社會性風險性質（Soziales Risiko），而一般罹病風險則純屬於醫療性事故（Winters, 1996：25）。根據世界衛生組織發展的國際損傷（Impairments）、障礙（Disabilities）以及殘障（Handicaps）分類法（International Classification of Impairments、Disabilities and Handicaps: ICIDH）將因罹病所致之可能狀態，以如下三層次加以區分：第一層次：損傷：造成生理的與心理的結構和功能之干擾或損害第二層次：障礙：造成當事者實施作為上控制能力的干擾第三層次：殘障：造成當事者不利的社會位置或角色之扮演，以及參與社會生活能力之干擾（引自Igl, 1998：24）在德國一般都接受，照護需求者是指，因為生理的、精神的、心智的疾病或障礙，以致長期的無法自行處理完成身體照護、給養進食、移動以及家務管理等日常生活必要基本活動，必須藉助第三者替補始得完成，有此需要者謂之。而此種個人日常生活的或工具性日常生活作為自己無力遂行，需賴他力替補，此種個人照護活動能力之缺乏謂之照護需求性。則此種風險可歸屬於第二與第三層次。若以給付服務輸送以及組織制度而言，第一層次問題為醫療健保擅長之領域，主導專業為醫師，而於醫療院所施行，其當事人遇有此層次問題，我們則以罹病概念界定，如果該生理、心理、精神違常狀態需要治療處置，則其醫療處置之需要由醫師進行。第二及第三層次，特別是第二層次，則由護理照顧機構，以及如果是居家照護，則由正式的或非正式的照護人員施行。相對的照護需求者則至今為止，並沒有加以專業規範，實際上每個人都可以協助功能障礙者，雖然照護專業化正逐漸的在進行中（Igl, 1998：24-25）。從而可見照護需求性非疾病、障礙，其間有明顯區別，即不是每一個罹病或障礙者都有照護需求，但常常是每一照護需求者不是疾病纏身就是障礙者（BMA, 1998：462）。也就是通常一照護需求者可能同時需要年金制度、職災保險（一般生活費用支持、與各相關保險費之繳納）、健保制度、甚至是社會救助制度相互配合。因此釐清照護需求性之特質、屬性與範疇，目的不僅是在確定其可作為建立單獨照護體制而已，而是藉此進一步瞭解其與其他體系之間的關連，從而一方面找出其定位，一方面建立其與其他制度之間的制度性必要關連，合而構成一民眾生活完密的社會保障網絡。肆 作為社會性風險之照護需求性- 社會性風險之定義與要求現代國家介入個人的、或市場的事務的方式，常常是以建立強制性保障義務的制度方式實施。在一般社會政策的著作中，普遍的認為當一項原先被認定為個人性風險，由個人及其家庭自行承擔，但在社會變遷下，透過社會政策的論辯與詮釋，會形塑改變對該問題本質之理解，從而認定該個人性風險轉而具有社會性風險之制度化意涵，提供公共決策介入干預，甚至建立制度化保障體系保障該社會性風險之合理化基礎。如果現行個人的、第三部門的、市場的、公共救助的方式並無法有效面對該已具社會性風險之保障標的，即發生各種方式之失靈狀態，則國家以公部門介入，建立以該社會性風險為保障標的之社會保障制度即為必須 但是這並不表示被詮釋為具有社會性之風險標的一定就要以社會保障之制度化型式保障，因為這仍取決於公共部門，特別是行政、國會，是否要介入，而且如果決定介入，是否就能如願的建立此種制度化保障機制，也是未定之天。同樣的一國對於此類型風險建立制度化保障機制，他國也未必採行。其間的變數所在多有。因此社會性風險論述與制度化機制建立之間不能以直線關係視之，頂多只能視為是建立制度化保障機制之合理化基礎。准此一般社會政策就會要求 Esping-Anderson則以三個較抽象的要件說明個人性風險轉成社會性風險之理由：a、 此類事故之發生看似攸關個人命運，實則有其社會集體後果。如社會的和諧、福祉將不保。b、 社會承認這些事故，成為公眾疑慮c、 日益複雜化的社會本身，是許多社會成員面臨的各項風險之起源，非以個人之力能夠加以對抗（1990: 37）。a、 該項特定社會風險每個國民（或國民中非常多數以上的人）都可能面臨b、 該項風險發生率處於一個既定的水準以上，而且有持續發展趨勢c、 當事故發生時需要一定額度以上之負擔，此負擔必須是個人自行無法承擔，或負擔過於沈重。d、 當以自願原則方式實施，而個人無法獲得保障時（如市場失靈狀況）符合上列之條件，我們即可宣稱該風險已具社會性，國家得須考量介入時機與型式。- 作為社會性風險之照護需求性一九八年代後，德國照護需求性的社會風險特性已逐漸明顯。關於負擔以及給付水準，政策上較無爭議。因為一旦面臨照護需求性，則照護需求者及其家屬，在金錢上以及非金錢上的負擔非常重，而且他們常常得不到足夠的照料，這部分至少是住院的照護需求者是如此。較大的爭議出現在照護需求性風險在個體發生機率是否那麼高，以致有足夠的保險事故發生（規模經濟），使得此風險得以冠上社會的風險？則有不同論點。有些學者認為照護需求性不具有這種性質，他認為照護需求性並非普遍性的生活風險，而是個人風險，因為社會群體中只有少部分的老年人有此需要。不過也有學者認為照護需求性風險顯然的已經具有社會性，因為隨者高度的而且趨勢上逐漸提高的發生率，每個人都可能面臨；而平常家庭提供照護的情況也持續增加 Ferber (1986)則從另一角度加以論述，認為長期照護風險之所以成為新的社會性風險，因為不管是從照護需求性的發生率，或是面對照護需求性的可能對抗基礎，都與社會的因素密切相關。因為照護需求性的發生率是與人口結構老化成正相關，且越老，障礙率越高。而人口結構老化以及障礙率高，是與現代醫學的進步，和國民生活條件的改善相關。只是，現代醫學只能做到延長生命，活命，但是無法讓生命品質，活躍餘命跟者延長至老去，所以是社會種的因，不可歸諸個體原因。而社會關係的改變，特別是家庭結構、功能與價值的變遷，使得個人面對照護需求性的可能對抗基礎弱化，如獨居老人、無子女老夫婦等，故其解決也應由社會面加以面對，而非將之推回個體家庭責任，若如此，問題仍然不得解(引自Thiede, 1990)。故Thiede認為，從德國現有的社會保障體系保障標的觀之，照護需求性風險是屬於典型的社會性風險（1990：32）。從一般經驗性資料看，年齡超過一定歲數以上者，即容易發生此事故。從此以觀，照護需求性之風險特性，於現在或可預見之未來，符合本節開始對社會性風險之定義，社會中有為數頗多的個人於生命過程中會發生照護需求性事故，此即前曾提到的符合極為眾多數量的風險事故要件之一。另外當照護需求性發生，但是家庭協助支持能力不足或缺乏時，則該照護需求者就需為數極多的資金需求。對於個體而言，若沒有一種適當的保障體系，不足以因應，基於此些論點，則建構一套強制性社會保障體系加以因應是具有意義的（Thiede, 1990:34）。伍 制度上意涵：代結論- 與健康保險、職業災害保險之關係照護需求性與健康保險體系保障之罹病風險明顯不同，即罹病者需被治療，照護需求者需被照顧。但是依德國一九八年代復健醫學之經驗，這之間之界線也非如此明確。其因照護需求性之狀態也可以加以干預影響。因此在罹病風險與照護需求風險之間仍然存在密切關連。這也是德國長期照護保險制度所謂復健給付優先照護給付原則之來由。不過不能因此即認為照護需求性可透過醫療之作為加以改善、恢復。而是本質上不能再恢復、改善，頂多只能維持不致惡化或延緩其速度。能被改善、影響甚至療癒的的是造成照護需求性之疾病，而復健給付即針對此疾病（即上所列WHO之第一層，而非第二與三）而為。復健優先原則即依此而立。也因此不但與健康保險相涉，因為罹病者需同時進行復健者所在多有；也因此與職業災害保險相涉，因為復健給付實在是職業災害意外事故之主要風險類型。社會保險法上對此加以規範，一方面是基於風險特性之認知，另方面也是基於風險原因付費原則，以明確風險事故制度之間的責任，共同加以防範。至於照護需求者常重病纏身，故於接受照護給付之際，亦需往返醫療院所治療，其關連密切，不待多言（Igl 1998:26）。從而就保障標的性質、服務提供專業與體系，可與原健康保險體系明確區別，而自立一體系。至於照護需求者通常伴隨的疾病與緊急救治之費用仍由健保支付，而可並行不悖。- 與年金、失業、職災保險、社會救助等之關係同理照護需求者除了醫療、照護服務之外，仍然需要生活費用，而此日常所需之生活費用，則或由年金給付制度（老退、遺屬、障礙者）或由個體、家人（年輕者）加以張羅因應，顯然照護需求性與年金保險體系保障標的所得中斷風險相涉，但仍可明確區別。因固然照護需求性與所得維持與老化有關，但所得維持以現金給付為主，主要目的在填補人因老退、障礙或家計維持者死亡，所得中斷生活維持所需財務之遞補，此與個人基本維生功能之填補不同。在建立長期照護保險之德國，長期照護保險費則由年金體系（年金受領人）、家庭體系（家庭未成年人）、失業保險體系（失業給付受領人），職災保險體系（未達退休時）、社會救助（低收入戶、機構式照護需求者無法支應膳宿費用）支應。准此，則照護需求性與所得維持等，可在具體保障實益上取得其獨立性，也可藉此性質之闡明，與其他年金制度、健保制度、社會救助、職業災害保險等制度取得概念上之獨立性，功能上的分工，以及協調運作的可能。- 制度上意涵照護需求性為德國長期照護保險法保障之標的。制度爭議長達二十餘年，卻在福利國家財政危機聲中、在全球化競爭壓力聲中，在德國統一不久財政日困壓力下，不但未朝社會保障縮減、緊縮之路迴轉，而是謹慎的邁向制度化保障之路。此其間有其內外在因素之影響，不過制度整合、制度保障標的之確立，以及重新釐定新制度與其他制度之關連與協調運作，則照護需求性概念之確立，為德國長期照護保險制度化過程中重大突破關鍵之一。此概念之確立，其制度上意涵可簡要以如下三個層面加以說明。就概念本身而言，經由澄清其概念屬性與範疇，得以去除其以往伴隨、附屬性風險（attendant risk）之性質，獲得獨立與得為具體保障之社會風險屬性。特別是與疾病（以下健康）保險制度之關係，以往認為照護需求性類似疾病，或與疾病不可分離處理。實則照護需求性非疾病，且可與健康保險制度並行不悖。就制度本身之結構而言，則可確立長期照護保險各種機制與給付架構之連結。就社會政策整體制度意涵而言，則可釐清其與其他社會保障制度之分際，一方面彰顯其獨立性，一方面思考其與其他社會保障制度之關連與必要之功能上、財務上、行政上、給付上之連結，與其他社會保障體系形成分工明確、協調有秩、運作有效，從而形成國民綿密的社會安全網。此一體系的形成不但較先前存在之分立解決方式有效，而且對全體國民福祉之提升有所助益，亦為國家介入，以制度化解決照護需求性之著眼點。 如表一：德國社會法典主要篇章與保障風險所示，長期照護保險所保障之風險為照護需求性風險，此照護需求性風險與其他社會保險制度所保障之風險區別明確，從而長期照護保險制度與其他社會政策相關體系整合密切，合而構成德國完密之社會安全網。表一：德國社會法典主要篇章與保障風險 現行德國社會法典之編纂與一九七年代之構想差距甚大，往後當有更張擴大之勢 。與我國內政部努力制訂社會福利基本法旨趣不同。德國社會法典除了文中所述之外尚有多篇，在此不擬細述。風 險 種 類社 會 法 典篇 名失業第三篇就業促進制度疾病、就業失能第五篇疾病保險老年、障礙與死亡第六篇年金保險工作意外傷害、職業病第七篇職業災害保險撫養兒童而致加重生活費用負擔第八、篇兒童與少年福利障礙、失能第九篇障礙福利照護需求性第十一篇長期照護保險急難、貧窮第十九篇社會救助制度因服役或戰爭受傷或死亡事故第二十三篇公共補償資料來源：整理自BMA 1998: 35Literature陳君山 1997: 德國照護保險制度之研究，社區發展月刊78期。105-122。BMA 1998: Uebersicht Ueber das Sozialrecht. Bundesministerium fuer Arbeit und Sozialordnung. Bonn.BMG 1999: Daten des Gesundheitswesens. Ausgabe 1999. Band 122. Schriftenreihe des Bundesministeiums fuer Gesundheit. Nomos Verlag. Baden-Baden.Cambois, Emmanuelle and Robine, Jean-Marie 1996: An International Comparison of Trends in Disability Free Life Expectance. From: Roland Eisen/Frank A. Sloan (Ed). Long-Term Care: Economic Issues And Policy Solutions. P. 11-24Igl, Gerhard 1998：Pflegeversicherung als neuer Gegenstand sozialrecht